醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)結(jié)算的心得

醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)結(jié)算的心得

存在問題

1醫(yī)保中心信息設(shè)備投入缺乏近些年，雖然在地方政府部門的大力支持和幫忙下，醫(yī)保治理工作逐步走向標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化軌道。但是，由于醫(yī)保信息系統(tǒng)涉及醫(yī)保治理部門、醫(yī)院、異地醫(yī)療等機(jī)構(gòu)，不同的開發(fā)商參加建立，不同的軟硬件平臺(tái)，不同的標(biāo)準(zhǔn)和構(gòu)架，造成醫(yī)保中心與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)共享及標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)等未能實(shí)現(xiàn)共享;隨著醫(yī)保掩蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保參保人數(shù)逐年增加，造成醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的超負(fù)荷工作。網(wǎng)絡(luò)建立滯后，網(wǎng)絡(luò)傳輸(尤其是異地網(wǎng)絡(luò))速度較慢甚至中斷，加之后臺(tái)設(shè)備老化，大大降低了跨年度結(jié)算的效率，導(dǎo)致醫(yī)保患者結(jié)算排隊(duì)等候時(shí)間較長的現(xiàn)象發(fā)生，極易激化醫(yī)患沖突。

2入院信息不夠精確完整門、急診辦理入院處，由于局部醫(yī)?；颊呶垂?yīng)完整有效的個(gè)人根本信息，造成醫(yī)?；颊?省市醫(yī)保、居民醫(yī)保、異地醫(yī)保、工傷醫(yī)保、生育醫(yī)保、離休干部等)的住院信息消失漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)等狀況。由于不同類別的醫(yī)?；颊咚硎艿尼t(yī)療保險(xiǎn)支付不同，上述問題直接影響到醫(yī)?；颊呖缒甓冉Y(jié)算工作的開展，影響到各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的精確性、病歷的完整性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院2023年因住院信息消失漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)等問題而被醫(yī)保中心罰款的有13人次，占跨年度結(jié)算人數(shù)的0．5%。

3住院費(fèi)用與醫(yī)保傳輸費(fèi)用不相符局部臨床科室對(duì)病歷復(fù)審把關(guān)不嚴(yán)，造成跨年度結(jié)算的醫(yī)?；颊?，軍衛(wèi)系統(tǒng)住院費(fèi)用與醫(yī)保傳輸費(fèi)用不相符，審核結(jié)算員需重新核對(duì)數(shù)據(jù)，確保精確無誤后再次傳輸醫(yī)保費(fèi)用的狀況。無形中既增加了審核結(jié)算人員的工作量，又增加了治理本錢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院2023年因科室把關(guān)不嚴(yán)，造成住院費(fèi)用與醫(yī)保傳輸費(fèi)用不相符的問題而被醫(yī)保中心罰款的有21人，占跨年度結(jié)算人數(shù)的0．8%。

4對(duì)醫(yī)保政策解讀不透醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策性強(qiáng)，涉及面廣，配套文件多。科室治理人員對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)解讀不夠，例如醫(yī)保中心規(guī)定:已辦理年終跨年度結(jié)算的醫(yī)保患者，如特別狀況需再次住院的，只能以自費(fèi)身份先辦理住院，待次年1月1日以后再帶醫(yī)?？ǖ介T診入院處改為醫(yī)保身份。但有些科室醫(yī)?；颊咭颜＾k理年終跨年度結(jié)算，但是由于病情突發(fā)加重，需連續(xù)承受治療，再次辦理入院時(shí)，門診辦理入院處又將患者按醫(yī)保身份再次辦理入院，科室未能準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺訂正，此類問題發(fā)生率為0．2%。

5醫(yī)保系統(tǒng)未能準(zhǔn)時(shí)維護(hù)《云南省城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》規(guī)定，住院患者使用乙類藥品的，個(gè)人先自付10%。由于系統(tǒng)治理及維護(hù)人員(特殊是大批藥品名目進(jìn)展調(diào)整時(shí))未準(zhǔn)時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中下載、更新藥品信息，造成自費(fèi)與甲、乙類藥品混淆，患者的自付比率判別錯(cuò)誤的狀況發(fā)生，此類問題發(fā)生率為0．1%。

對(duì)策及建議

1加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，加大信息設(shè)備投入硬件設(shè)施的改善將有利于與患者溝通溝通，削減過失，確保患者信息的精確性。信息科通過定期對(duì)計(jì)算機(jī)辦公軟件進(jìn)展維護(hù)、升級(jí)，準(zhǔn)時(shí)查殺病毒、清理垃圾文件，提升網(wǎng)絡(luò)傳輸速度。醫(yī)?？茰?zhǔn)時(shí)與醫(yī)保中心溝通，并由省醫(yī)保中心與地州醫(yī)保相關(guān)部門聯(lián)系，實(shí)時(shí)開通當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)效勞器，確保網(wǎng)絡(luò)通暢。在醫(yī)保結(jié)算窗口設(shè)置安裝語音對(duì)講系統(tǒng)，便利審核人員與患者間的溝通溝通，消退隔膜。

2加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增加責(zé)任意識(shí)便利患者，提高效率，針對(duì)醫(yī)保患者的住院信息消失漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)等狀況，應(yīng)加強(qiáng)臨床科室辦公護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，仔細(xì)填寫患者根本信息，統(tǒng)一住院、刷卡日期。增加醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心與使命感，醫(yī)保部門要認(rèn)真查驗(yàn)證件，核實(shí)參保人的身份、地區(qū)與類型。對(duì)于按自費(fèi)結(jié)算的異地醫(yī)?；颊?，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中給患者做零費(fèi)用結(jié)算，避開因患者住院信息還在醫(yī)保程序中，造成無法到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的狀況產(chǎn)生。審核結(jié)算人員發(fā)覺問題準(zhǔn)時(shí)與科室溝通，準(zhǔn)時(shí)訂正。

3加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，提高全員素養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員作為整個(gè)醫(yī)保政策的核心操，素養(yǎng)的凹凸和對(duì)政策把握的嫻熟程度，必將影響醫(yī)院的利益，甚至打算醫(yī)保的成敗。由于醫(yī)保政策不斷更新完善，科室工作人員要實(shí)時(shí)把握政策變化，把握政策要點(diǎn)，準(zhǔn)時(shí)通報(bào)醫(yī)保相關(guān)政策和新變化。因特別狀況臨時(shí)出院的，科室應(yīng)盡快通知相關(guān)部門做好患者信息錄入，做好患者出院前的各項(xiàng)預(yù)備工作，使各個(gè)環(huán)節(jié)工作有序，有效杜絕科室多收、漏收現(xiàn)象的發(fā)生。

4加強(qiáng)人員培訓(xùn)，建立獎(jiǎng)罰制度由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流淌性較大，主要是實(shí)習(xí)、進(jìn)修、教學(xué)等方面緣由，造成臨床經(jīng)管醫(yī)師不穩(wěn)定因素。分管部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度，深入臨床科室，指導(dǎo)臨床醫(yī)師把握新政策，標(biāo)準(zhǔn)臨床合理用藥、檢查及治療，削減拒付時(shí)機(jī)。另外，不定期組織醫(yī)保學(xué)問講座，做到在人員變動(dòng)的狀況下，確保人人了解醫(yī)保政策。對(duì)于工作仔細(xì)負(fù)責(zé)、敢于治理的人員，賜予必要的嘉獎(jiǎng);對(duì)于把關(guān)不嚴(yán)，違規(guī)操作造成醫(yī)保資金流失的，除教育外，在經(jīng)濟(jì)上賜予懲罰，形成人人都自覺執(zhí)行醫(yī)保政策的好風(fēng)氣。

5加強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù)，確保數(shù)據(jù)精確設(shè)立特地的物價(jià)員負(fù)責(zé)醫(yī)保字典庫的維護(hù)和更新，對(duì)于常用的甲、乙類藥品與檢查、檢驗(yàn)及高值耗材的自付比例，要有較細(xì)致的了解，熟識(shí)把握每一個(gè)參保入院人員的狀況，保證參保者的合法權(quán)益，使其可以真正體會(huì)到醫(yī)療保險(xiǎn)政策給其帶來的保障。通過不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)更新醫(yī)保系統(tǒng)中醫(yī)療工程、藥品及耗材名目信息，切實(shí)消退醫(yī)保審核結(jié)算中的瓶頸問題。實(shí)踐證明，隨著參保人員不斷遞增，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)