醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（一）各科室醫(yī)師根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷醫(yī)院感染病例并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控辦。（二）感控辦開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。（三）感控辦每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度在《院感通訊》中將所有數(shù)據(jù)匯總，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。（四）感控辦開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，每年調(diào)查樣本量不少于年監(jiān)測(cè)病人的10%,漏報(bào)率應(yīng)低于10%,醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于10%,一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%o二、滅菌效果監(jiān)測(cè)（一）壓力蒸汽滅菌：使用壓力蒸汽滅菌器的科室必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。通用要求：滅菌器新安裝、移位和大修后應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后滅菌器方可使用。（二）物理監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌物品和種類(lèi)、數(shù)量、滅菌溫度、維持時(shí)間和滅菌日期及操作者。（三）化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行B-D試驗(yàn)。（四）生物監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)一次，緊急情況滅菌植入性器械時(shí)，可在生物PCD中加入5類(lèi)化學(xué)指示物。5類(lèi)化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。（五）干熱滅菌：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。（六）低溫滅菌監(jiān)測(cè)：低溫滅菌方法包括環(huán)氧乙烷滅菌法、過(guò)氧化氫等離子滅菌法和低溫甲醛蒸汽滅菌法。通用要求：新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應(yīng)對(duì)滅菌效果進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，包括采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行監(jiān)測(cè)（重復(fù)三次），檢測(cè)合格后，滅菌器方可使用。1、環(huán)氧乙烷滅菌：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。2、過(guò)氧化氫等離子滅菌：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。3、低溫甲醛蒸汽滅菌：每滅菌批次進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每個(gè)滅菌物品進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。三、使用中的消毒劑、滅菌劑：進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。（一）生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次。（二）化學(xué)監(jiān)測(cè)（濃度監(jiān)測(cè)）：根據(jù)消毒、滅菌劑的類(lèi)別、性能定期監(jiān)測(cè)含氯消毒機(jī)、過(guò)氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，2%戊二醛每周不少于一次。四、紫外線(xiàn)消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)（一）日常監(jiān)測(cè)：使用科室應(yīng)記錄燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用者簽名。（二）強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)對(duì)使用中的紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。（三）生物監(jiān)測(cè)：必要時(shí)進(jìn)行。五、醫(yī)療器械滅菌效果監(jiān)測(cè)（一）滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次。（二）各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)。六、醫(yī)療器械消毒效果監(jiān)測(cè)（一）消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次。（二）各種消毒后的內(nèi)窺鏡如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等每季度監(jiān)測(cè)一次。七、透析液檢測(cè)（一）血透室每月對(duì)進(jìn)水口、出水口透析器的透析液進(jìn)行一次細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測(cè)。（二）當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè):包括對(duì)空氣物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。（一）院感管理的重點(diǎn)科室每月對(duì)科內(nèi)重點(diǎn)物品和環(huán)境進(jìn)行一次采樣檢測(cè)。（二）感控辦每月對(duì)手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、血液病房、血透室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。九、各種監(jiān)測(cè)由各