妊娠糖尿病臨床路徑

妊娠糖尿病臨床途徑內(nèi)分泌代謝科一、妊娠糖尿病臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為妊娠糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD編碼：024）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》，我國衛(wèi)生部頒布《妊娠期糖尿病行業(yè)診療原則》：環(huán)節(jié)：一步法或兩步法辦法：一步法：直接行75g口服葡萄糖耐量檢查，查0h，1h，2h，3h血糖兩步法：第一步：空腹行50g口服葡萄糖篩查，1h血糖≥L為陽性，需行第二步第二步：空腹行75g口服葡萄糖耐量檢查，查0h，1h，2h，3h血糖時間：高危孕婦在初次產(chǎn)檢，普通孕婦在孕24~28周OGTT血糖界值：0hL，1hL，2hL，3hL診療GDM需要達(dá)成的血糖界值個數(shù)：2高危因素涉及：

a)肥胖（特別是重度肥胖）；

b)一級親屬患2型糖尿病；

c)GDM史或不不大于胎齡兒分娩史；

d)PCOS；2.妊娠糖尿病分級1、A1級：FBG<L,經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖<L2、A2級：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥L，餐后2h血糖≥L,妊娠期需加用胰島素控制血糖（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》，我國衛(wèi)生部頒布《妊娠期糖尿病行業(yè)診療原則》：1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運動療法。4.自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評定。5.體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。6.胰島素強化治療。（四）原則住院日為12天內(nèi)。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-024妊娠糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（涉及三餐前、三餐后2小時、睡前、2AM等）；（3）肝腎功效、電解質(zhì)、血脂；（4）心電圖、腹部B超（涉及肝脾、胰腺等）；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），，C肽釋放實驗（2.根據(jù)患者病情可選的檢查項目。（1）血氣分析，胰島β細(xì)胞本身抗體（IAA、ICA、GAD等）、行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和（或）血糖波動較大者）；（2）有關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA）、本身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等）、內(nèi)分泌腺體功效評定（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；腫瘤標(biāo)志等。（3）并發(fā)癥有關(guān)檢查（新診療糖尿病和病程超出5年定時復(fù)診者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查，慢性并發(fā)癥傾向時超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等（4）產(chǎn)檢方面：1、常規(guī)項目：體重、宮高、腹圍1次/周

2、胎兒胎盤功效檢查：

<34周：B超、SP11次/2周

>=34周:B超、SP1、胎心監(jiān)護(hù)1次/周

>36周：胎心監(jiān)護(hù)2次/周或酌情隔日1次

（七）妊娠期間糖尿病的治療方案選擇（1）應(yīng)盡早對妊娠期間糖尿病進(jìn)行診療，在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。1-2周就診一次。（2）根據(jù)孕婦的文化背景進(jìn)行針對妊娠婦女的糖尿病教育。（3）妊娠期間的飲食控制原則：既能確保孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范疇，并且不發(fā)生饑餓性酮癥。盡量選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。對使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數(shù)量。應(yīng)實施少量多餐制，每日分5-6餐。（4）通過指尖血糖監(jiān)測抽查空腹、餐前血糖，餐后1-2小時血糖及尿酮體。病情需要者每日測定空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制的目的是空腹，餐前，或睡前血糖，餐后1小時≤mmol/L；或餐后2小時血糖≤L；HbA盡量控制在%下列。（5）避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動物胰島素。已有初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素和門冬胰島素在妊娠期使用是安全有效的。慣用方案：A三餐前短效或速效胰島素＋睡前中效皮下注射B預(yù)混胰島素早晚餐前皮下注射C使用胰島素泵皮下泵入（6）尿酮陽性時，應(yīng)檢查血糖（因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能精確反映孕婦血糖水平），如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時在監(jiān)測血糖的狀況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則解決。（7）血壓應(yīng)當(dāng)控制在130/80mmHg下列。（8）分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無特殊狀況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其它的高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。（9）分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制（八）出院原則。1.治療方案擬定，血糖控制趨于穩(wěn)定。2.患者或其監(jiān)護(hù)人得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會胰島素注射、自我血糖監(jiān)測。3.完畢有關(guān)并發(fā)癥的檢查。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及因素分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等），則按攝影應(yīng)途徑或指南進(jìn)行救治，退出本途徑。2.重復(fù)發(fā)生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按攝影應(yīng)途徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時使用對血糖或胰島素作用有影響的藥品，或患者對胰島素制劑有過敏狀況時，造成住院時間延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，造成住院時間延長、住院費用增加。二、妊娠糖尿病臨床途徑表單合用對象：第一診療為妊娠糖尿病（ICD-10：024）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：20天內(nèi)時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完畢病歷書寫□開化驗單、完畢實驗室初步檢查□上級醫(yī)師查房與病情評定□初步擬定治療方案□監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測□擬定胰島素注射方案，填寫胰島素治療單重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□糖尿病飲食□毛細(xì)血糖測定×4次/天或×9次/天（胰島素泵治療時）□初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體□血氣分析、肝腎功效、電解質(zhì)、血脂、蛋白電泳□糖化血紅蛋白、空腹胰島素及C肽，胰島β細(xì)胞本身抗體、甲狀腺功效及有關(guān)本身抗體、腫瘤標(biāo)志□并發(fā)癥有關(guān)檢查、產(chǎn)科有關(guān)檢查□心電圖、腹部B超□動態(tài)血糖監(jiān)測（必要時）重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評定病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2–7天住院第7–12天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完畢有關(guān)科室會診□復(fù)查有關(guān)異常檢查□注意病情變化□調(diào)節(jié)胰島素劑量□上級醫(yī)師查房，明確與否出院□完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院小結(jié)等□向患者交代出院后的注意事項，飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射指導(dǎo)，和復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程統(tǒng)計”中闡明因素和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□同前□調(diào)節(jié)胰島素劑量□降糖藥（普通不用）臨時醫(yī)囑：□C肽激發(fā)實驗□加測凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時）□發(fā)癥有關(guān)檢查□免疫指標(biāo)、其它本身