腦疝的觀察與護(hù)理

腦疝的觀察與護(hù)理腦疝是顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥。顱內(nèi)壓不停增高，其自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位，通過(guò)正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管和神經(jīng)，出現(xiàn)特有的臨床體現(xiàn)并危及生命。介紹當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組腦疝--影像織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，造成腦組織、血管及神經(jīng)等重要構(gòu)造受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引發(fā)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。病因當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫、腦膿腫及腫瘤等占位性病變時(shí)，顱內(nèi)壓不停增高達(dá)成一定程度時(shí)，就會(huì)迫使一部分腦組織通過(guò)自然孔隙，向壓力較低處移位形成腦疝。顱內(nèi)任何體積較大的占位病變引發(fā)顱腔內(nèi)壓力分布不均時(shí)都可引發(fā)腦疝。病變?cè)谀簧险咭l(fā)小腦幕切跡疝，病變?cè)谀幌抡咭l(fā)枕骨大孔疝。引發(fā)腦疝的常見病變有：①損傷引發(fā)的多個(gè)顱內(nèi)血腫，如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等；②多個(gè)顱內(nèi)腫瘤特別是位于一側(cè)大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤；③顱內(nèi)膿腫；④顱內(nèi)寄生蟲病及其它多個(gè)慢性肉芽腫。在上述病變的基礎(chǔ)上如再附加某些人為的因素，例如作腰椎穿刺釋放過(guò)多的腦脊液，使顱腔與椎管之間、幕上分腔與幕下分腔之間的壓力差增大，可促使腦疝的形成。這種由于醫(yī)源性因素造成的腦疝，臨床醫(yī)師應(yīng)予避免。臨床體現(xiàn)病人當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血，出血常為斑片狀，有時(shí)出血可沿神經(jīng)纖維走行方向達(dá)內(nèi)囊水平。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏天幕裂孔疝癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情快速惡化。①天幕裂孔疝，疝出的腦組織碩士常為顳葉的海馬鉤回，常見于大腦半球一側(cè)如腦出血腦腫瘤或腦水腫，使同側(cè)的鉤回疝，于天幕裂孔壓迫腦干網(wǎng)狀構(gòu)造出現(xiàn)昏迷；壓迫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)，使同側(cè)瞳孔散大光反映消失；壓迫同側(cè)大腦腳，引發(fā)對(duì)側(cè)的中樞性偏癱，同時(shí)有生命體征的紊亂（血壓升高呼吸深大及脈搏有力等）②枕骨大孔疝常見于全腦性病變或小腦病變時(shí)，小腦扁桃體從枕骨大孔疝出壓迫延髓引發(fā)中樞性呼吸衰竭，和循環(huán)衰竭可有呼吸心跳驟停，昏迷及雙側(cè)瞳孔散大，光反映消失短時(shí)間可致死亡。腦疝是顱壓高的晚期并發(fā)癥，長(zhǎng)久因此以降顱壓治療，防止腦疝的發(fā)生最為重要，腦疝時(shí)應(yīng)主動(dòng)大力急救予以大劑量脫水，藥及急速供氧并快速去除病因，但病情兇險(xiǎn)預(yù)后不良。疾病癥狀當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引發(fā)一系列臨床綜合征，稱為腦疝。幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉溝回疝或海馬溝回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。（一）小腦幕切跡疝1．顱內(nèi)壓增高的癥狀：體現(xiàn)為激烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。2．意識(shí)變化：體現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對(duì)外界的刺激反映遲鈍或小腦幕切跡疝消失。3．瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反映稍遲鈍，后來(lái)病側(cè)瞳孔逐步散大，略不規(guī)則，直接及間接光反映消失，但對(duì)側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。另外，患側(cè)還可眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反映消失，這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功效失常所弓[起。4．運(yùn)動(dòng)障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，體現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀涉及雙側(cè)，引發(fā)四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過(guò)伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特性性體現(xiàn)。5．生命體征的紊亂：體現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時(shí)面色潮紅、大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達(dá)41℃以上，也可低至35℃下列而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。(二)枕骨大孔疝：病人常只有激烈頭痛，重復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識(shí)變化出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的變化而呼吸驟停發(fā)生較早。(三)大腦鐮下疝：引發(fā)病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。檢查常規(guī)檢查。CT檢查。治療方案解決腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診療的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的解決原則快速靜脈輸注離滲降顱內(nèi)壓藥品，以緩和病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情快速完畢開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如去除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。如難以確診或雖確診而病因無(wú)法腦疝--CT去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，以減少顱內(nèi)高壓和急救腦疝。1．側(cè)腦室體外引流術(shù)經(jīng)顫、眶、枕部快速鉆顱或錐顱，穿刺側(cè)腦室并安置硅膠引流管行腦脊液體外引流，以快速減少顱內(nèi)壓，緩和病情。特別適于嚴(yán)重腦積水患者，這是慣用的顱腦手術(shù)前的輔助性急救方法之一。2．腦脊液分流術(shù)腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。側(cè)腦室-心房分流術(shù)現(xiàn)已較少應(yīng)用。導(dǎo)水管梗阻或狹窄者池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)?？蛇x用側(cè)腦室-枕大池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)。3．減壓術(shù)小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝時(shí)可采用枕肌下減壓術(shù)。重度顱腦損傷致嚴(yán)重腦水腫而顱內(nèi)壓增高時(shí)，可采用去骨瓣減壓術(shù)，但現(xiàn)在已較少應(yīng)用。以上辦法稱為外減壓術(shù)。在開顱手術(shù)中可能會(huì)碰到腦組織腫脹膨出，此時(shí)可將部分非功效區(qū)腦葉切除，以達(dá)成減壓目的，稱為內(nèi)減壓術(shù)。疾病治療腦疝是顱內(nèi)壓增高引發(fā)的嚴(yán)重狀況，必須作緊急解決。除必要的病史詢問(wèn)與體格檢查外，應(yīng)立刻按本章第一節(jié)降顱內(nèi)壓治療由靜脈輸給高滲降顱內(nèi)壓藥品，以臨時(shí)緩和病情。然后進(jìn)行必要的診療性檢查以明確病變的性質(zhì)及部位，根據(jù)具體狀況作手術(shù)，去除病因。如病因一時(shí)不能明確或雖已查明病因但尚缺少有效療法時(shí)，則可選擇下列姑息性手術(shù)來(lái)緩和增高的顱內(nèi)壓：1．腦室外引流術(shù)：可在短期內(nèi)有效地減少顱內(nèi)壓，臨時(shí)緩和病情。對(duì)有腦積水的病例效果特別明顯。腦室外引流術(shù)2．減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時(shí)可作頸肌下減壓術(shù)，枕骨大孔疝時(shí)可作枕下減壓術(shù)。這種減壓術(shù)常造成腦組織的大量膨出，對(duì)腦的功效損害較大，故非迫不得已不適宜采用。3．腦脊液分流術(shù)：合用于有腦積水的病例，根據(jù)具體狀況及條件可選用①腦室腦池分流術(shù)；②腦室腹腔分流術(shù)；③腦室心房分流術(shù)等。甘露醇4．內(nèi)減壓術(shù)：在開顱術(shù)中碰到腦組織大量膨出，無(wú)法關(guān)閉腦腔時(shí)，不得不作部分腦葉切除以達(dá)成減壓目的。但這只能作為一種最后的辦法來(lái)考慮。首先應(yīng)用大量廣譜抗生素控制感染，可用甘露醇減少顱內(nèi)壓力，然后做耳內(nèi)或耳后切口，將鼓室乳突腔內(nèi)殘留病灶如死骨、膽脂瘤、肉芽等去除干凈，然后將疝出腦膜腦組織切除，不能還納顱內(nèi)，否則壞死變性的腦組織形成膿腫，將加深感染。隨即取闊筋膜或顳筋膜縫合修補(bǔ)腦膜缺損處。另取帶蒂顳肌瓣或胸鎖乳突肌瓣填塞術(shù)腔。如顱骨缺損較大，可采用自體肌片或肋軟骨片移植。該修補(bǔ)術(shù)必須在感染徹底控制之后才可進(jìn)行。近年來(lái)顱內(nèi)并發(fā)癥已明顯減少，此并發(fā)癥也可望于很快能夠絕跡。如為鉤回疝，應(yīng)立刻輸注甘露醇、激素；如為小腦扁桃體疝，應(yīng)立刻人工輔助呼吸，緊急作側(cè)腦室穿刺放液。并盡快查明病因，手術(shù)切除病變或行減壓術(shù)。一、腦疝的分類及臨床體現(xiàn)

1.小腦幕切疝跡(l)顱內(nèi)壓增高的癥狀，體現(xiàn)為激烈頭痛及頻繁嘔吐，伴煩躁不安。(2)意識(shí)障礙，出現(xiàn)嗜睡、昏迷，對(duì)外界刺激反映遲鈍或消失。(3)瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反映遲鈍，后來(lái)逐步散大，略不規(guī)則，直接和間接光反映消失對(duì)側(cè)瞳孔仍可正常。尚可伴恿側(cè)眼臉下垂、眼球外斜等。后期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反映消失。(4)運(yùn)動(dòng)障礙：多出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體自主活動(dòng)減少或消失，后期可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。(5)生命體征紊亂：出現(xiàn)血壓波動(dòng)、呼吸不規(guī)則；可有面色潮紅、大汗淋漓，也可面色蒼白和汗閉；高燒或體溫不升；最后呼吸停止，終致血壓下降，心臟停搏。2.枕骨大孔疝(I)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)激烈的頭痛和頻繁的嘔吐。(2)出現(xiàn)明顯的生命體征紊亂。(3)常有頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。(4)意識(shí)變化出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔變化，而呼吸驟停發(fā)生較早。3.大腦鐮下疝(l)多體現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢輕癱和排尿障礙。(2)可有顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)。二、預(yù)見性觀察2.1

及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高:腦疝是顱內(nèi)高壓后所引發(fā)的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓>700cmH2O持續(xù)1h即引發(fā)腦疝。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫為顱內(nèi)高壓的臨床體現(xiàn)。一旦患者有激烈頭痛和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前軀期。本組均在入院后或術(shù)后1h至4d出現(xiàn)激烈頭痛、躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐，巴彬斯基征陽(yáng)性，擬定為急性顱內(nèi)壓增高，腦疝前軀期，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予20％甘露醇快速滴注并做好術(shù)前準(zhǔn)備。2.2

意識(shí)觀察:意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要體現(xiàn)，30～60min觀察患者意識(shí)1次，若意識(shí)清晰者出現(xiàn)嗜睡或意識(shí)朦朧、意識(shí)障礙加深，提示有腦疝的可能。躁動(dòng)能夠是病情惡化或好轉(zhuǎn)的預(yù)兆，也可能是疼痛、尿潴留等所引發(fā)，因此，要分析躁動(dòng)不安的因素。2.3瞳孔的觀察:根據(jù)腦疝的分期臨床體現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬腦疝中晚期。溝回疝患者由于向下移位的大腦后動(dòng)脈擠壓在第三神經(jīng)之上，瞳孔擴(kuò)大的神經(jīng)纖維正好集中在該神經(jīng)的上方，當(dāng)擴(kuò)瞳的神經(jīng)纖維剛開始受刺激時(shí)部分患者有一短暫的瞳孔縮小，隨著腦疝的加重很快使動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，使瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大。顱腦損傷后或腦瘤手術(shù)后7d內(nèi)，30～60min觀察瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)光反射及敏捷性1次，如一側(cè)瞳孔開始縮小或開始擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍，及時(shí)采用有效方法往往能夠挽回患者的生命。2.4

生命體征的觀察:血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前軀期。若腦疝發(fā)展快速，呼吸可忽然停止，急性后顱凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。對(duì)傷后4d內(nèi)及腦瘤術(shù)后患者均應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。本組3例出現(xiàn)呼吸逐步減慢至6～10次/min,予以呼吸機(jī)輔助呼吸并立刻備好穿刺用物，配合醫(yī)生行床邊腦室穿刺腦脊液引流術(shù)，呼吸恢復(fù)正常。三、腦疝病人的急救3.1.對(duì)顱內(nèi)壓增高病人，要準(zhǔn)備好急救物品，隨時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝，早期治療。一旦發(fā)生腦疝，立刻告知醫(yī)生，建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇250～500ml，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。遵醫(yī)囑快速細(xì)致地解決，使腦廟癥狀能獲得緩和，如病變部位和性質(zhì)已明確，應(yīng)立刻施行手術(shù)去除病灶，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑立刻備皮、備血，做好藥品過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。尚未定位者，協(xié)助醫(yī)生立刻進(jìn)行腦血管造影、頭顱CI'、或MRI檢查，協(xié)助診療。對(duì)小腦幕切跡疝，若臨時(shí)不能明確診療或未查明因素且病變不能手術(shù)者，可行顳肌下去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)枕骨大孔疝，除靜脈快速滴注脫水藥外，還應(yīng)立刻行額部顱骨鉆孔腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，行腦室持續(xù)引流，待腦疝癥狀緩和后，可開顱切除病變。3.2.除去引發(fā)顱內(nèi)壓增高的附加因素:①快速去除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，確保氧氣供應(yīng)，避免窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。血壓過(guò)高或過(guò)低對(duì)患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而確保顱內(nèi)血液的灌注;③保持良好的急救環(huán)境，解除緊張，使之配合急救，同時(shí)采用適宜的安全方法，以確保急救方法的貫徹;④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。3.3.對(duì)呼吸驟停者，在快速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行急救:①保持呼吸道暢通，予以氣管插管，必要時(shí)行氣管切開;呼吸支持，可行口對(duì)口人工呼吸或應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧;②循環(huán)支持:如心跳停止立刻行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功效;③藥品支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥解決。3.4.昏迷病人要保持呼吸道暢通，及時(shí)吸痰。排痰困難者，可行氣管切開，避免二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。觀察電解質(zhì)平衡的狀況，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出人液量?；疾?d后不能進(jìn)食者可行鼻飼，并做好胃管的護(hù)理，留置胃管后應(yīng)每日2次口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪平整、干凈、柔軟，保持局部皮膚干燥，防止褥瘡發(fā)生。對(duì)有腦室穿刺引流的病人，嚴(yán)格按腦室引流護(hù)理。大便秘結(jié)者，可選用緩瀉劑疏通，有尿潴留者，留置導(dǎo)尿管，做好尿、便護(hù)理。四、術(shù)后護(hù)理4.1

嚴(yán)密觀察生命體征：術(shù)后患者置急救室，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化及肢體活動(dòng)狀況，注意新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并做好統(tǒng)計(jì)。精確執(zhí)行脫水治療，統(tǒng)計(jì)24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。4.2

體位：術(shù)后72h內(nèi)，均取頭高30°半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影晌腦部靜脈回流，盡量避免過(guò)分刺激和持續(xù)護(hù)理操作。4.3

呼吸道管理：①保持呼吸道暢通，及時(shí)去除口、鼻腔及氣道分泌物或血液。②術(shù)后常規(guī)持續(xù)氧氣吸入3～7d，氧流量2～4L/min。③進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，指導(dǎo)呼吸管理。④加強(qiáng)人工氣道管理，做好氣管插管、氣管切開及呼吸機(jī)的護(hù)理。對(duì)氣管切開的患者，內(nèi)套管煮沸消毒、紗布?jí)|