呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置大全

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置大全發(fā)布時(shí)間:2011-09-1515:52:25

一、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。二、禁忌癥：沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。三、呼吸機(jī)的基本類型及性能：1.定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。

2.定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）

3.定時(shí)型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時(shí)間參數(shù)（吸氣時(shí)間）來(lái)確定。八十年代以來(lái)，出現(xiàn)了定時(shí)、限壓、恒流式呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)保留了定時(shí)型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比、吸氣平臺(tái)的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時(shí)還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。

四、常用的機(jī)械通氣方式1.間歇正壓呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2.呼氣平臺(tái)(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開放呼氣，這段時(shí)間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）3.呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。4.間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/105.呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratoryretard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。6.深呼吸或嘆息（sigh）7.壓力支持(pressuresupport)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。8.氣道持續(xù)正壓通氣(continuepositiveairwaypressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。五、呼吸機(jī)與人體的連接：情況緊急或者估計(jì)插管保留時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：

四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）。1.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。2.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長(zhǎng)兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量3.吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。4.壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。5.PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影六、呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。七、呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置目前，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適。八、呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。對(duì)于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時(shí)間、動(dòng)脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(cè)（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。九、呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)和報(bào)警設(shè)置呼吸機(jī)通過不同部位監(jiān)測(cè)氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測(cè)肺泡內(nèi)壓力。常見的測(cè)壓部位有呼吸機(jī)內(nèi)、Y管處和隆突。測(cè)壓部位離肺泡越遠(yuǎn)，測(cè)定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當(dāng)氣流流率為零時(shí)，各個(gè)部位的壓力才相同。900C呼吸機(jī)的測(cè)壓部位在呼吸機(jī)內(nèi)，而Newport和Drag呼吸機(jī)的測(cè)壓部位在Y管。呼吸機(jī)對(duì)氣道壓力的監(jiān)測(cè)包括：1．峰值壓力峰值壓力是呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來(lái)說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。2．平臺(tái)壓力平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力。3．平均壓力平均壓力為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。4．呼氣末壓力呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時(shí)，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對(duì)氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。值得臨床醫(yī)師注意?！咀髡?琴冰冰】呼吸機(jī)的管理

（一）、呼吸機(jī)的自檢

為了保證每臺(tái)呼吸機(jī)的正常工作，在使用之前必須進(jìn)行自檢，呼吸機(jī)自檢一般要對(duì)下列構(gòu)件進(jìn)行自檢，壓力傳感器、流量傳感器、空氧混合器、呼氣閥、安全閥、管路的密閉性、報(bào)警等一一進(jìn)行檢查。其中，管路漏氣的檢查即漏氣的檢查是最容易通不過的步驟，這時(shí)應(yīng)徹底檢查整個(gè)環(huán)路系統(tǒng)以及濕化器的密封性。值得注意的是，有些呼吸機(jī)如PB－840,如果自檢不通過，呼吸機(jī)將處于鎖定狀態(tài)而不能使用。所以自檢應(yīng)在呼吸機(jī)不使用時(shí)早進(jìn)行以盡早發(fā)現(xiàn)問題。并且，最好同時(shí)多備幾臺(tái)呼吸機(jī)。

（二）、呼吸機(jī)環(huán)路、細(xì)菌過濾器的更換、消毒，對(duì)其管路和細(xì)菌過濾器應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。如有條件的，應(yīng)使用一次性呼吸環(huán)路和細(xì)菌過濾器。如使用硅膠管，可予以高壓蒸汽徹底消毒呼吸機(jī)環(huán)路更換的時(shí)間不宜過短。

（三）、呼吸機(jī)的維護(hù)

良好的呼吸機(jī)維護(hù)有利于呼吸機(jī)的正常運(yùn)行，呼吸機(jī)的維護(hù)包括壓縮泵和主機(jī)防塵網(wǎng)的清洗，防塵網(wǎng)被灰塵的堵塞可以引起壓縮泵的工作負(fù)荷增加，從而縮短壓縮泵的壽命。另外，應(yīng)及時(shí)倒空高壓空