加速康復(fù)外科在精準(zhǔn)肝切除的應(yīng)用

加速康復(fù)外科在精準(zhǔn)肝切除的應(yīng)用

肝臟外科是一個歷史悠久又布滿生氣的臨床學(xué)科。早在1886年Lius就實施了世界上首例肝臟切除術(shù)，但患者術(shù)后6h死于出血。1888年德國外科醫(yī)師Langenbuch勝利實施了世界上第一例肝臟切除術(shù),其后肝切除術(shù)得以逐步開展[1]。從今，肝臟外科不斷進(jìn)展，逐步完善，始終布滿活力。特殊是近20年來，新理念、新技術(shù)、新方法層出不窮，明顯推動了肝臟外科的快速進(jìn)展。其中，加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念的提出和應(yīng)用對目前的肝臟外科快速進(jìn)展也產(chǎn)生了重要影響，使現(xiàn)代肝臟外科進(jìn)入了ERAS時代。

一、ERAS概念

1997年丹麥外科醫(yī)師Kehlet教授首次提出ERAS概念，即通過優(yōu)化多模式圍手術(shù)期路徑，采納經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的措施，減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反響，以加速恢復(fù)術(shù)后機體與器官功能，到達(dá)早期康復(fù)目的。實際上，ERAS所包含的很多理念，早在20世紀(jì)60年月，我國醫(yī)師已經(jīng)在臨床上應(yīng)用，并取得了很好的效果[2]。當(dāng)時強調(diào)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能地削減患者苦痛、減輕患者和國家負(fù)擔(dān)，簡稱“二減一?！薄?023年歐洲養(yǎng)分和代謝委員會提出圍手術(shù)期整體治理方案，奠定了ERAS的根底[3]。2023～2023年ERAS協(xié)會在《世界外科雜志》和《臨床養(yǎng)分》了關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)和胃切除術(shù)的5個ERAS指南[4]?，F(xiàn)今，大量隨機臨床試驗和Meta分析均進(jìn)一步證明了ERAS的優(yōu)勢，目前ERAS已經(jīng)勝利應(yīng)用在一般外科、泌尿外科、心胸外科、骨科和婦科等多個手術(shù)領(lǐng)域[5]。

二、ERAS在肝臟外科中的應(yīng)用

國際上ERAS在肝臟外科中的應(yīng)用討論起步較晚，2023年vanDam等[6]開展了開腹肝切除術(shù)ERAS的臨床討論。2023年Stoot等[7]首次將ERAS理念應(yīng)用在腹腔鏡肝切除圍手術(shù)期中。目前，肝臟外科逐步走向精準(zhǔn)，而精準(zhǔn)肝切除追求是以最小創(chuàng)傷和最大肝臟功能愛護(hù)獵取最正確康復(fù)效果，這與ERAS所提倡的理念不謀而合，精準(zhǔn)外科在肝臟外科ERAS系統(tǒng)框架中具有極為重要的地位。肝臟外科ERAS是一系列圍手術(shù)期措施的優(yōu)化整合與綜合應(yīng)用[8-10]。主要措施包括術(shù)前宣教，手術(shù)風(fēng)險評估／優(yōu)化，禁食及養(yǎng)分支持，預(yù)防性抗生素使用，預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)中麻醉，精準(zhǔn)肝切除手術(shù)操作，液體治理，體溫調(diào)控；術(shù)后鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)飲食，早期去除引流，早期活動，預(yù)防血栓發(fā)生，防治惡心嘔吐等。整個過程涉及多個醫(yī)療環(huán)節(jié)，需要包括肝臟外科在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、康復(fù)治療師、患者及家屬的共同參加。

三、肝臟外科ERAS詳細(xì)內(nèi)容

在整個肝臟外科ERAS實施過程中，精準(zhǔn)肝切除可謂重中之重。精準(zhǔn)肝切除術(shù)遵循微創(chuàng)及整體治療原則，盡量削減創(chuàng)傷，爭取讓患者到達(dá)生理、心理全面快速康復(fù)的最終目標(biāo)[11-13]。其詳細(xì)內(nèi)容包括以下幾個方面。

1.術(shù)前準(zhǔn)確評估與手術(shù)規(guī)劃：肝儲藏功能的準(zhǔn)確評估、病灶解剖影像學(xué)評估以及肝臟手術(shù)路徑規(guī)劃與虛擬肝切除等。肝切除術(shù)后肝衰竭依舊是圍手術(shù)期患者特殊是合并肝硬化患者死亡的重要緣由，術(shù)前聯(lián)合多種方法準(zhǔn)確及定量化評估肝臟儲藏功能，對選擇合理的治療方法，確定合理的肝切除范圍，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率具有重要意義。術(shù)前超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于確定病灶及其周邊脈管的毗鄰關(guān)系，以便術(shù)中避開重要構(gòu)造損傷。另外，在計算機幫助下可以將三維肝臟的測量細(xì)化到每個肝段，通過數(shù)字化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，可在3D全肝模型上準(zhǔn)確評估虛擬肝切除術(shù)后保存肝臟的功能體積[14-15]。

2.術(shù)中精準(zhǔn)肝臟手術(shù)：首先是對肝門的精細(xì)解剖及處理，從而到達(dá)以下目的：（1）個體化、選擇性肝血流的阻斷。（2）有效愛護(hù)剩余肝臟功能，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率。（3）避開腫瘤醫(yī)源性播散，提高肝切除治療肝腫瘤的療效。第一肝門解剖需留意脈管變異，肝膽管在肝門處的解剖變異較多，且術(shù)前較難發(fā)覺，如發(fā)覺解剖不清，則術(shù)中不要急于在肝外離斷膽管，必需在精細(xì)解剖辨清走向后進(jìn)展切斷，以免造成膽管損傷。其次肝門的解剖包括：肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈。術(shù)中切斷肝靜脈韌帶后，即可在肝外較為安全地分別解剖肝左靜脈。肝中靜脈肝外分別困難，且簡單損傷血管導(dǎo)致大出血和氣體栓塞，可在斷肝過程中逐步顯露處理。肝右靜脈可采納肝外阻斷、肝內(nèi)處理的方法，必要時也可以在肝外預(yù)先離斷。第三肝門的解剖包括肝短靜脈解剖和肝臟懸吊技術(shù)。我們中心的閱歷說明陳孝平教授首創(chuàng)的陳氏懸吊法在降低損傷肝后下腔及肝短靜脈引起大出血的風(fēng)險方面優(yōu)于Belghiti懸吊法[16-17]。在詳細(xì)操作技術(shù)方面?zhèn)鹘y(tǒng)肝臟離斷方法的缺點是肝斷面的脈管構(gòu)造難以精細(xì)解剖，不能準(zhǔn)確愛護(hù)脈管，易消失術(shù)后肝斷面出血和膽漏。為削減并發(fā)癥常需要進(jìn)展肝斷面對攏縫合，簡單導(dǎo)致術(shù)后肝斷面較多肝組織缺血壞死，引發(fā)患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱及肝功能不良。近年來，新的肝臟離斷技術(shù)和器械不斷消失，在快速離斷肝臟的同時，可以精細(xì)解剖顯露肝斷面的脈管構(gòu)造，削減肝斷面出血和膽漏的發(fā)生。離斷肝臟技術(shù)的詳細(xì)使用取決于病肝狀態(tài)、肝硬化的程度、病灶與肝內(nèi)脈管的毗鄰關(guān)系等。合理把握和使用這些技術(shù)和器械可以有效愛護(hù)剩余肝臟組織脈管構(gòu)造的完整性，削減術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。另外，精準(zhǔn)腹腔鏡及機器人肝臟外科手術(shù)在逐步開展之中，在把握好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，這些微創(chuàng)手術(shù)方式能夠最大限度地愛護(hù)完整的腹壁構(gòu)造及門腔靜脈系統(tǒng)交通支，從而有助于避開手術(shù)所致的靜脈系統(tǒng)壓力上升，同時手術(shù)對機體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后恢復(fù)快。有臨床討論說明這類手術(shù)在術(shù)中出血量、患者住院時間及術(shù)后恢復(fù)時間等方面優(yōu)于開腹手術(shù)[18-21]。采納腹腔鏡超聲刀等現(xiàn)代化切肝器械術(shù)中可以實現(xiàn)解剖性肝段切除，符合現(xiàn)代肝臟外科精準(zhǔn)肝切除的手術(shù)理念，是真正意義上的微創(chuàng)治療。

3.術(shù)后治理：ERAS在精準(zhǔn)肝切除理念領(lǐng)域中的詳細(xì)表現(xiàn)，其核心是預(yù)防肝衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。由于影響肝臟功能的因素簡單，術(shù)后肝衰竭的發(fā)生除了與肝臟本身的儲藏功能相關(guān)，也與手術(shù)技術(shù)、術(shù)中出血量、肝臟血流阻斷時間與方法、肝斷面處理技術(shù)以及圍手術(shù)期治理水公平親密相關(guān)。另外在術(shù)后處理方面更強調(diào)“早”，即早期發(fā)覺并發(fā)癥并盡早干預(yù)；狀況允許時盡早拔除引流管及導(dǎo)尿管；早期進(jìn)展功能恢復(fù)熬煉；盡早下床活動；盡早進(jìn)食。這些有選擇和針對性的措施有利于到達(dá)快速康復(fù)目的?？傊?，精準(zhǔn)肝切除就是要做到嚴(yán)、精、勤，即嚴(yán)于術(shù)前，嚴(yán)格把握手術(shù)指征和手術(shù)時機；精于術(shù)中，具備精湛的手術(shù)技能；勤于術(shù)后，勤觀看、勤處理（包括鎮(zhèn)痛），勤與患者或患者家屬溝通和說明病情。只有這樣，才可能最大限度地保證每例手術(shù)勝利。ERAS理念自提出到現(xiàn)在僅有20年的歷史