消化道重建手術(shù)技術(shù)專家共識

消化道重建手術(shù)技術(shù)專家共識

胃腸道重建是胃腸道手術(shù)的重要步驟。許多外科醫(yī)生說，“重建后容易發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量?！?。為了更好地規(guī)范消化道重建技術(shù),2008年由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組組織撰寫并在《中國實用外科雜志》發(fā)表了一系列相關(guān)共識,對消化道重建手術(shù)技術(shù)及縫合材料的選擇進行總結(jié)和規(guī)范。此次我們在上述共識基礎(chǔ)上結(jié)合近年重建技術(shù)的進步和手術(shù)器械的發(fā)展,重新撰寫消化道重建技術(shù)專家共識,以期為臨床醫(yī)生開展消化道重建手術(shù)提供規(guī)范化的指導(dǎo)依據(jù)。消化道重建有很多不同術(shù)式,其中一些還存在爭議。我們選取了相對成熟并具有代表性的術(shù)式進行了總結(jié)和規(guī)范,主要涉及5大類18種重點吻合術(shù)式,包括:5種胃吻合方式(近端胃切除后的食管胃吻合,遠(yuǎn)端胃切除后的BillrothⅠ或BillrothⅡ式吻合,Roux-en-Y吻合,全胃切除后Roux-en-Y吻合),2種小腸吻合方式(小腸小腸端端吻合、小腸小腸端側(cè)吻合),4種結(jié)直腸吻合方式(結(jié)腸直腸吻合、結(jié)腸結(jié)腸吻合、回腸結(jié)腸吻合、造口),2種膽道吻合方式(膽管端端吻合、膽腸吻合)以及5種胰腺吻合方式(胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合、胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜端側(cè)吻合、捆綁式胰腺空腸吻合、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合)。1重建技術(shù)的發(fā)展歷史1.1單層縫合技術(shù)1887年,Halsted發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜下層中存在大量致密膠原,是吻合口縫線拉攏打結(jié)時的主要著力部位,并據(jù)此提出消化道單層縫合技術(shù)是安全的。但限于當(dāng)時的技術(shù)水平和缺乏抗感染手段,醫(yī)生仍沿用經(jīng)典的雙層縫合技術(shù)。直到20世紀(jì)50年代,Gambee等［3］設(shè)計了一種單層縫合技術(shù),成功應(yīng)用于臨床,并在法國作為標(biāo)準(zhǔn)的消化道重建吻合技術(shù)。自1965年,慕尼黑大學(xué)Zenker小組開始把單層縫合技術(shù)應(yīng)用于各種胃腸道吻合后,單層縫合技術(shù)逐漸開展起來。1966年,我國上海瑞金醫(yī)院將這項技術(shù)用于臨床,國內(nèi)也開始對單層縫合技術(shù)進行動物實驗和臨床研究［2，4］。單層縫合技術(shù)中最具代表性的有Gambee縫合法、Wolfler縫合法和近年來提出的Albert縫合法。其中前兩者操作較為繁瑣、費時,未能普及;而Albert縫合法操作簡便、省時,但因?qū)ζ鋺?yīng)用的安全性缺乏認(rèn)識,擔(dān)心發(fā)生吻合口漏(瘺),多數(shù)醫(yī)師不敢貿(mào)然應(yīng)用。盡管國內(nèi)外已經(jīng)開展了單層縫合,但多數(shù)醫(yī)院仍以雙層縫合為主［2］。1.2通道重建機械協(xié)議技術(shù)的發(fā)展1.2.1worm系統(tǒng)2重建胃腸道的組織結(jié)合機制2.1每個受影響部位的組織特征2.1.1食入流量的組織結(jié)構(gòu)特征2.1.3下肢的組織結(jié)構(gòu)特征2.1.4直組織的結(jié)構(gòu)特征2.1.5胰腺的組織結(jié)構(gòu)特征2.1.6纖維組織層、彈性纖維層膽管系統(tǒng)黏膜由單層柱狀上皮構(gòu)成。肝外膽管為纖維彈性管道,黏膜下為較堅實的纖維組織層,彈力纖維層靠近黏膜下,較薄;膠原纖維層在外方,較厚,呈環(huán)狀平行排列。從人體的膽管系統(tǒng)觀察,肝內(nèi)膽管無平滑肌組織,自肝總管以下,平滑肌細(xì)胞逐步增多,至膽總管下端,形成膽總管下端括約肌(圖6)。2.2組織愈合期2.3園林植物質(zhì)的發(fā)育吻合部位的腺體再生過程:來自周圍腺體的扁平上皮覆蓋黏膜缺損后,逐漸變成立方和柱狀,新生的柱狀上皮逐漸向腔面突起排列,形成不同長度和形態(tài)的腺體,以后腺體形態(tài)和大小逐漸恢復(fù)正常［11］。2.3.1機械吻合的愈合手工吻合的組織愈合:胃腸道吻合后的初期,吻合部位的結(jié)合力依賴于縫合線的張力,此期組織學(xué)上呈現(xiàn)縫合線的炎性反應(yīng),中性細(xì)胞的炎性浸潤明顯;縫合線的材質(zhì)對其具有不同影響。在縫合線力學(xué)結(jié)合的基礎(chǔ)上,3~5d后吻合部位的成纖維細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管新生,膠原蛋白的產(chǎn)生增加,炎性細(xì)胞、水腫減退,黏膜上皮新生,術(shù)后7d胃腸道吻合部位的初期愈合基本完成。改建、重塑時期,保持著良好的組織間結(jié)合力進行組織的、生理性的、具有收縮功能的修復(fù)愈合,從愈合方式分析層層對合的Gambee吻合比Albert-Lembert吻合方法更為理想。機械吻合的組織愈合:機械吻合后胃腸道吻合部位的愈合與手工縫合吻合愈合相似,吻合器械會造成組織壓榨,血管網(wǎng)絡(luò)破壞、微小循環(huán)障礙。但隨著夾置的漿膜退縮,釘孔破損漿膜部位的血管再生,跨越吻合口的血運再建(5~7d),而由炎癥期過渡到纖維化期、成熟期,21d完成血管網(wǎng)絡(luò)的重建和胃腸壁各層的連續(xù)性。圓形吻合器吻合是內(nèi)翻吻合,其愈合過程中漿膜成為血液循環(huán)溝通的屏障,通過吻合部位組織壓榨,漿膜退縮及血運再生重建后開始愈合過程。而線形吻合器吻合是外翻吻合,吻合部位的黏膜脫落后進入愈合過程,外翻吻合的漿膜層縫合有助于自然生理的愈合過程。2.3.2組織溝通與組溝通2.3.3膽道匹配組織的結(jié)合2.3.4胰腺結(jié)合組織2.4吻合部位愈合在消化道重建吻合口的愈合過程中,按層對合是組織愈合的基礎(chǔ),有利于愈合及生理功能的恢復(fù);良好血液循環(huán)是吻合口組織愈合的關(guān)鍵因素;而縫合材料的刺激是愈合的不利因素。在吻合口愈合的過程中,保證吻合口組織對合良好且無張力是愈合的前提,而縫合層數(shù)并不直接影響吻合口愈合。良好的血液循環(huán)可提供吻合口愈合過程中組織再生的營養(yǎng)供應(yīng),從而保證組織快速再生、重建和吻合口愈合。相反,局部血循環(huán)不佳,缺氧狀態(tài)嚴(yán)重,將導(dǎo)致肉芽組織過度形成,或吻合口不易愈合,愈合后形成瘢痕狹窄。消化道重建中吻合部位愈合的影響因素包括局部因素和全身因素。局部因素有:(1)手術(shù)技巧問題?？p合間距過大、各層間對合不良、器械操作違規(guī)損傷、異物間置。(2)吻合部位局部因素。血供不良、低氧狀態(tài)、腸腔內(nèi)高壓、腸腔外高張力、吻合部位異物存留。(3)腸腔內(nèi)、外感染因素。(4)放射性治療后等。全身因素有:(1)合并糖尿病、肝腎功能異常等基礎(chǔ)疾病。(2)免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗腫瘤藥物及激素類藥物、腎透析。(3)高齡、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血。(4)循環(huán)障礙、低氧血癥等。所以,最大限度地減少影響吻合部位愈合的因素,嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理非常重要［18］。3恢復(fù)運河的基本原則3.1重建通道的共同原則3.2機械吻合的應(yīng)用消化道吻合方法類型通常有以吻合消化道部位分類的端端吻合、側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合,以消化道愈合方式分類的內(nèi)翻、外翻吻合,按吻合縫合方法分類的單層或雙層縫合,間斷或連續(xù)縫合。間斷縫合局部血流影響小,斷端組織對合良好,縫合間距易于調(diào)整,較少造成吻合口狹窄,但止血效果差。連續(xù)縫合對局部血流影響大,斷面對合差,吻合口狹窄相對多見,但止血效果確切。手工吻合法按管壁的對合方式分類有內(nèi)翻縫合法(如Albert-Lembert法)和重視黏膜下層愈合的對端縫合法(如Gambee法)等(圖8)。漿膜對合、全層縫合具有止血佳、抗張力強的特性,此法簡便、安全,但是,內(nèi)翻過多易致術(shù)后狹窄。對端對合吻合法是消化道切緣斷面的各層對合縫合法。由于層層對合,黏膜下層對接,富含血管網(wǎng)絡(luò)的黏膜下層內(nèi)能夠早期建立血液循環(huán),易于血管愈合及組織修復(fù)愈合。層層對接吻合法,各層能良好對接愈合,故不易產(chǎn)生不良肉芽和黏膜面潰瘍。因此,狹窄及漏(瘺)的發(fā)生率較低。機械吻合主要有環(huán)形吻合法和線形吻合法。機械吻合簡便、安全,對手工操作縫合困難的部位有價值。圓形吻合器吻合是內(nèi)翻吻合,腸管壁各層的排列與手工縫合吻合的Albert-Lembert法類似,但其愈合過程并不雷同,內(nèi)翻吻合時漿膜可成為血液循環(huán)通過的屏障,須通過壓榨組織中的血運,至漿膜退縮以及金屬釘孔破損漿膜部位的血運再生重建后,方開始愈合過程。環(huán)形吻合時應(yīng)避開異常狀態(tài)下的腸道部位實施,如水腫、炎癥部位。在自然狀態(tài)的口徑上進行吻合,以免腸管裂傷出血、菲薄化。非自然狀態(tài)、扭曲吻合后的愈合會對腸道的功能、可動性產(chǎn)生負(fù)面影響。線形吻合器吻合的修復(fù)愈合是呈外翻縫合愈合的過程。外翻吻合部位的黏膜脫落以后進入愈合過程,外翻縫合中的漿膜層縫合有助于自然生理的愈合過程。吻合口漏(瘺)的主要原因是吻合口部位的血流障礙和吻合釘成形不良。易導(dǎo)致血流障礙的因素主要是吻合口部位系膜處理不當(dāng)、剝離不合適致腸管被過度壓迫、漿肌層縫合過密和強行包埋等,吻合釘成形不良多由硬的構(gòu)造物(金屬釘、神經(jīng))等阻隔、閉合釘高度不佳所致。3.3吻合部位的選擇目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為機械吻合的吻合口漏(瘺)發(fā)生率低于傳統(tǒng)的手工雙層縫合。機械吻合后吻合口狹窄的發(fā)生率與雙層縫合相當(dāng),高于單層縫合。其狹窄早期主要與術(shù)中所選吻合器型號和吻合器設(shè)計有關(guān),后期還與吻合口的瘢痕形成有關(guān)。雖然機械吻合有上述優(yōu)點,但不可能完全替代手工吻合,有其特定的適應(yīng)證與禁忌證。手工縫合是外科醫(yī)師必須掌握的、最基本的操作技能,應(yīng)用吻合器械必須以良好的手工縫合經(jīng)驗和扎實的外科基礎(chǔ)理論為前提,才能取得最佳療效。此外,機械吻合也不是絕對安全的,仍可發(fā)生吻合口漏(瘺)、出血、狹窄等并發(fā)癥。同時,為了更好地保證吻合質(zhì)量,很多外科醫(yī)生在機械吻合之后會再進行手工縫合,以達(dá)到降低吻合口張力和吻合口縫合止血的目的。4道修復(fù)中的縫和設(shè)備選擇4.1影像學(xué)檢查的一般規(guī)格與我國習(xí)慣不一各種材料的縫線均有多種型號,型號越小,表示縫線直徑越小,其所具有的抗張強度就越小。美制和歐制縫線型號規(guī)格與我國習(xí)慣不一,對照情況見表1。最常用的是美制5-0~1號縫線,縫合組織越厚實或膠原含量越豐富,應(yīng)用的縫線越粗。6-0以下的縫線通常用于顯微外科的微小血管縫合或整形外科,需要在手術(shù)放大鏡或顯微鏡下操作。外科公認(rèn)的原則是適應(yīng)組織縫合需要選擇最小型號的縫線,以使縫合操作和縫線本身對組織的損傷降低至最小程度。4.1.1人工不可吸收線可吸收縫線能暫時維系傷口張力,直到傷口愈合到足以承受正常張力后縫線材料完全吸收。根據(jù)材料可分為天然可吸收縫線(如羊腸線、鉻腸線等)和人工合成可吸收縫線,如聚糖醇酸(PGA),聚糖乳酸(PGLA,如Vicryl薇喬、VicrylPlus),聚二氧六環(huán)酮(Polydioxanone,如PDSII普迪思),聚糖己內(nèi)酰胺(Poliglecaprone,如Monocryl單喬)等。部分學(xué)者認(rèn)為人工合成可吸收縫線容易被消化液中的酶降解吸收;實際上,人工合成可吸收縫線是通過吸收組織中的水分水解吸收,最終產(chǎn)生水和二氧化碳,不會被酶所降解。當(dāng)然,組織液的pH值對可吸收縫線的材質(zhì)吸收降解有一定影響。因為人工合成可吸收縫線具有組織反應(yīng)小、張力支撐時間和材質(zhì)吸收時間穩(wěn)定而可預(yù)知等特征,被廣泛用于外科手術(shù)中。不可吸收縫線不能被機體酶類消化或水解吸收,臨床常用不可吸收線按材料可分為天然不可吸收縫線(如醫(yī)用絲線)和人工合成不可吸收縫線,如尼龍線(nylon,如ethilon愛惜良),聚酯線(polyester,如ethibond愛惜邦),聚丙烯線(polypropylene,如Prolene普理靈)等。根據(jù)縫線的編織方法可分為單股纖維縫線和多股纖維縫線。單股纖維縫線穿過組織阻力小,并可減少可能引起傷口感染的細(xì)菌在縫線上附著,但易于折疊或卷曲而斷裂;多股縫線是由數(shù)條或數(shù)股纖維編織而成,具有更好的抗張強度、柔韌性和彈性。4.1.2生產(chǎn)線注意事項在消化道重建方面,由于絲線吻合的異物肉芽腫發(fā)生率、線結(jié)殘留率及吻合口水腫、潰瘍、出血發(fā)生率等均顯著高于可吸收線,推薦使用可吸收縫線。對于食管、胃腸道等愈合較快的吻合手術(shù),為了降低吻合部位異物的長期存留,應(yīng)選用可吸收縫線(如vicrylplus);對于膽道吻合手術(shù),為了盡量避免異物誘發(fā)膽道結(jié)石的產(chǎn)生,應(yīng)盡量采用可吸收縫線(如vicrylplus或PDSII);胰腸吻合也應(yīng)采用可吸收縫線進行吻合以預(yù)防胰瘺發(fā)生(如vicrylplus或PDSII);由于消化道吻合手術(shù)具有潛在污染,為了減少外科手術(shù)部位感染的發(fā)生,在保證抵抗局部張力的情況下,應(yīng)避免使用細(xì)菌容易附著的多股纖維縫線,盡量選用較細(xì)的人工合成單股縫線或具有抗菌涂層的縫線。絲線穿針針眼對胃腸道軟組織損傷較大,局部容易出現(xiàn)缺血壞死而形成吻合口潰瘍或漏(瘺);由于胃腸道手術(shù)為潛在感染手術(shù),絲線吻合時易于將細(xì)菌帶出胃腸道而引起局部感染,形成竇道或局部膿腫;絲線不可吸收,故形成吻合口漏(瘺)后不易愈合,除非發(fā)生絲線脫落。另外,絲線在局部并不能長期保持一定的張力。因此,絲線不宜作為常規(guī)胃腸吻合材料。在膽道吻合手術(shù)中采用絲線吻合易引起異物反應(yīng)造成瘢痕攣縮引起膽管狹窄;絲線縫合對膽管吻合口的切割作用較大,吻合口不易愈合而易引起局部出血和膽漏(瘺);如果將絲線線結(jié)打于管腔內(nèi),則由于線結(jié)周圍高濃度晶體溶液沉淀而容易產(chǎn)生膽管結(jié)石,造成膽道梗阻并進一步加重局部的炎性反應(yīng)。鉻腸線等天然可吸收縫線在膽汁存在的情況下吸收較快,無法在吻合口愈合前維持足夠的張力,也應(yīng)避免使用。由于胰腸吻合時胰腺組織質(zhì)地較軟而脆,絲線吻合局部切割力較大,可能引起局部缺血導(dǎo)致胰瘺;同時絲線易于附著細(xì)菌,在胰腺空腸吻合時容易造成局部膿腫,故胰腸吻合中不適用絲線［21］。此外,由于膽汁、胰液、腸液為堿性液體,對普迪思(PDSII)縫線的張力降解幾乎沒有影響,因此,PDSⅡ縫線尤其適用于堿性消化液存留的管腔,如膽腸吻合、胰腸吻合等。在處理胰腺斷端、縫合胰腺被膜時,有作者推薦使用不可吸收縫線普理靈(Prolene),因為Prolene縫線光滑無損傷,更方便于連續(xù)縫合。天然可吸收縫線如腸線和膠原線通過機體細(xì)胞酶的作用而降解,因此,會引起縫線周圍的炎性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。而人工合成可吸收縫線是通過自身水解過程而降解,不需要縫線周圍的細(xì)胞活性,其降解產(chǎn)物都是乳酸、羥基乙酸或兩者的共聚體,最后在體內(nèi)生成水和二氧化碳。4.2縫針的粗糙度、粒度設(shè)計縫針按針尖形狀可分為圓針、角針和鏟針,應(yīng)根據(jù)縫針?biāo)┻^的組織特性來選擇,圓針常用于縫合容易穿過的組織,而角針或其他特殊縫針較多用于縫合堅韌的、難以穿過的組織?？p針按針體形狀分為直、彎兩種類型,由于彎針更適合在較小的空間內(nèi)操作,故在手術(shù)中最為常用［22］。彎針按其對應(yīng)的角度分為不同弧度,角度的定義和對應(yīng)縫針弧度(圖10及表2)?？p針的弧度決定了其穿透組織的深度,根據(jù)縫合所需穿透組織的不同深度,在外科手術(shù)中選擇不同弧度的縫針?；《容^小的縫針,通常只適用于易于接近的凸起表面,如1/4弧度彎針。3/8弧度彎針是最常用的縫針,適用于縫合皮膚和淺表傷口;1/2弧度彎針適用于上皮組織的縫合;而5/8弧度彎針通常用于操作困難的受限空間,如盆腔等深部體腔手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中?？p針的尺寸以直徑×弦長的形式表示。弦長為縫針的針尖到其針孔或融合縫線的直線距離,決定了縫針穿透組織的寬度。綜合縫針的弦長和弧度,決定了其縫合組織的廣度和深度。相同弦長,弧度越大的縫針穿過的組織深度越深;反之,相同弧度,弦長越長的縫針穿過的組織寬度越寬。胃腸道、膽管和胰腺組織吻合多采用3/8弧度或1/2弧度的縫針,針尖應(yīng)選用圓針,以減少針道對軟組織的損傷［23］。此外,縫針的尺寸及物理特性必須與縫線的粗細(xì)相匹配以便協(xié)調(diào)工作。4.3組合設(shè)備的選擇5腸道重建吻合消化道重建手術(shù)經(jīng)歷了100多年的發(fā)展,不斷趨于成熟,縫合材料、吻合器械的發(fā)展和合理選擇,既縮短了手術(shù)時間、簡化了手術(shù)過程,又提高了手術(shù)安全性、降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對消化道吻合組織愈合機制的深入理解更有助于手術(shù)技術(shù)的進一步發(fā)展和各種并發(fā)癥的防治。消化道重建技術(shù)專家共識的編寫旨在為規(guī)范消化道重建技術(shù)提供參照和依據(jù),以下各論章節(jié)將按各吻合術(shù)式展開詳述。消化道重建手術(shù)始于1881年,TheodorBillroth在維也納成功開展第1例胃切除BillrothⅠ式吻合。1883年,Courvoisier首次施行胃部分切除術(shù)結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)。1884年,Rydygier為十二指腸球部潰瘍病人施行了胃大部切除術(shù)及胃空腸吻合術(shù),并對吻合技術(shù)作了較大改進。至1885年,Billroth和VonHacker成功施行了胃大部切除術(shù),關(guān)閉胃和十二指腸殘端,并在結(jié)腸前行胃空腸吻合術(shù),即BillrothⅡ式,以后該術(shù)式發(fā)展成為治療十二指腸潰瘍的經(jīng)典術(shù)式。消化道重建吻合從最初的三層吻合技術(shù)逐步發(fā)展到雙層縫合技術(shù)。雙層縫合包括全層加漿肌層吻合術(shù)(Albert-Lembert法)和分層吻合術(shù)(Parker-Kerr-Halsted法)等術(shù)式。消化道機械吻合是在腸腔內(nèi)支架吻合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。近年來各種各樣的吻合器、閉合器、縫合器等廣泛用于臨床,不僅縮短了手術(shù)時間,也使一些暴露困難、操作空間小的手術(shù)變得較為簡便,同時減少空腔臟器的污染和組織的損傷,提高了手術(shù)治療效果。此外,機械吻合技術(shù)還具有以下優(yōu)勢:(1)小血管可從吻合器縫釘空隙中通過而不影響縫合部位及其遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)。(2)縫釘材質(zhì)為金屬鈦或鉭,與手工縫線相比,組織反應(yīng)小。(3)縫釘排列整齊,間距相等,保證了組織的良好愈合。(4)機械吻合將開放式縫合變?yōu)槊荛]式縫合,減少消化道重建過程中造成的污染。1908年,匈牙利的Hultl及Fisher首先在胃切除術(shù)后應(yīng)用了胃縫合器。1950年,日本的Nakayama進一步改進了該型縫合器。1950—1960年,前蘇聯(lián)Androsov等對消化道機械吻合技術(shù)作了更深一步的研究。1966年,Ravitch首先介紹用圓形吻合器替代手工縫合行胃腸吻合術(shù)。1967年,美國首先推出了具有雙排縫釘?shù)木€性縫合器(即殘端吻合器),1968年又推出了帶雙側(cè)雙排縫釘及切割刀的線性切割吻合器(即側(cè)側(cè)吻合器)。20世紀(jì)80年代初,美國愛惜康公司對吻合器的應(yīng)用方法進行了改進,首次推出了一次性使用吻合器普路善美(PROXIMATE),在設(shè)計和功能上都較前有所改進,提高了使用便利性并得到廣泛應(yīng)用。我國于80年代研制出不銹鋼可重復(fù)使用的吻合器。近年來,我國也自行生產(chǎn)出一次性吻合器,并投入臨床應(yīng)用。吻合器的種類有圓形吻合器(端端吻合器)、直線形切割吻合器(側(cè)側(cè)吻合器)、殘端縫合器與荷包縫合器等4種。圓形吻合器主要用于腸道的端端吻合,側(cè)側(cè)吻合器主要用于胃腸道的側(cè)側(cè)吻合,殘端縫合器主要用于胃腸道的殘端閉合,荷包縫合器主要用于吻合前吻合口的荷包縫合。吻合器的工作原理與訂書機釘壓紙張相似,如圓形吻合器即靠兩排金屬縫釘釘合腸壁,并于縫釘內(nèi)緣環(huán)形切開,形成吻合口。主要用于消化道手術(shù)的吻合口重建,特別適用于部位較深、顯露困難的食管及中低位直腸的吻合。1.2.2腸道吻合技術(shù)20世紀(jì)初,外科醫(yī)生提議在腸道吻合過程中使用吻合環(huán)。Murphy等于1980年發(fā)明了一種吻合紐扣進行腸管吻合,因被壓挫部位的腸管血運較差未能得到推廣。Hardy等于1985年根據(jù)現(xiàn)代胃腸道創(chuàng)傷理論,采用相對無反應(yīng)的合成物質(zhì),研制成一種無縫合線、無組織損傷的吻合環(huán)用于消化管的吻合。近年來多項研究表明,生物降解吻合環(huán)可用于腸道吻合,甚至在高風(fēng)險的急診手術(shù)中都是可以采用的吻合技術(shù)。而且,在腹腔鏡下亦可應(yīng)用吻合環(huán)順利完成腸管吻合術(shù)。黏膜層為未角化的復(fù)層扁平上皮,下端與胃賁門部單層柱狀上皮相接。黏膜下層為疏松結(jié)締組織,含黏液性食管腺。肌層分內(nèi)環(huán)外縱2層,上1/3段為骨骼肌,下1/3段為平滑肌,中1/3段為骨骼肌和平滑肌的混合。外膜為疏松結(jié)締組織構(gòu)成的纖維膜(圖1)。2.1.2腸道吻合的力學(xué)愈合及其重要性小腸分為十二指腸、空腸和回腸。小腸黏膜腔面有環(huán)形皺襞,表面有細(xì)小絨毛覆蓋,小腸上皮為單層柱狀上皮,由吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞組成。十二指腸黏膜下層結(jié)構(gòu)較為特殊,內(nèi)含十二指腸腺,為副管泡狀黏液腺,分泌堿性黏液和碳酸氫鹽。小腸黏膜下層含豐富淋巴組織,肌層由內(nèi)環(huán)外縱兩層組成。外膜除十二指腸中段一部分為纖維膜外,其余均為漿膜(圖3)。結(jié)直腸黏膜與黏膜下層形成半月形皺襞,無絨毛,黏膜上皮由單層柱狀細(xì)胞夾有杯狀細(xì)胞組成,柱狀細(xì)胞表面有紋狀緣。肌層包括內(nèi)環(huán)、外縱兩層,結(jié)腸不同于小腸的是外縱肌集合成3條粗的結(jié)腸帶(圖4)。與消化道不同,作為三大消化腺之一的胰腺為實質(zhì)性臟器,表面覆有薄層結(jié)締組織被膜,腺實質(zhì)可分為有導(dǎo)管連接的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之間呈小島狀的內(nèi)分泌細(xì)胞團,稱為胰島(圖5)。膽囊由黏膜、肌層和外膜3層構(gòu)成。黏膜形成許多高而分支的皺襞,上皮為單層柱狀,游離面有大量短的微絨毛;肌層為內(nèi)環(huán)、中斜、外縱3層;外膜為疏松結(jié)締組織,部分有漿膜覆蓋。消化道吻合術(shù)后,吻合口愈合良好是手術(shù)成功的標(biāo)志,而組織愈合才是真正的愈合。組織愈合的實質(zhì)是一個創(chuàng)傷愈合過程,但又有其特殊性,要在酸性或堿性消化液存在的條件下經(jīng)過力學(xué)愈合期、病理學(xué)炎癥期、組織學(xué)愈合期、組織學(xué)纖維化期和成熟期的一系列過程。力學(xué)愈合期是兩斷端在縫合材料的純機械作用下結(jié)合的時期;病理學(xué)炎癥期(吻合后3~5d)時結(jié)合力由縫合材料張力和組織的支持力決定;組織學(xué)愈合期是在縫合材料張力的基礎(chǔ)上斷端間肉芽組織增殖的組織學(xué)愈合過程;到組織學(xué)纖維化期(術(shù)后4~5d),炎癥細(xì)胞水腫、出血、壞死等開始衰退,黏膜上皮新生、覆蓋,保護吻合口,到術(shù)后7d消化道吻合部位初期的愈合基本完成;成熟期時結(jié)合力沒有變化,是生理修復(fù)、整合期(圖7)。組織愈合是一個由細(xì)胞、細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)共同參與的復(fù)雜生物學(xué)過程,包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖、創(chuàng)面收縮、膠原代謝等基本過程。愈合過程中,血小板和炎性細(xì)胞首先進入創(chuàng)口,分泌細(xì)胞因子等,趨化成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,促進新血管生成和合成膠原纖維。膠原纖維主要位于黏膜下層,是維持消化道強度的主要成分,合成于成纖維細(xì)胞內(nèi),結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,不被一般蛋白酶水解,只能被膠原酶水解,其合成和降解平衡決定了消化道吻合愈合的強度。胃腸道吻合部位的組織愈合、修復(fù)與經(jīng)典的皮膚等組織創(chuàng)傷愈合過程具有共同特征。在力學(xué)愈合期也即炎癥期,凝血、止血、炎性滲出、中性粒細(xì)胞浸潤、炎性細(xì)胞釋放多種炎性因子及組織生長因子。其后進入組織愈合期(創(chuàng)傷后3~5d)成纖維細(xì)胞增殖、膠原蛋白分泌、Ⅱ型膠原蛋白增加明顯、毛細(xì)血管再生、微循環(huán)建立。成熟期(重塑)是肉芽組織的重塑階段。胃腸道吻合也經(jīng)歷由力學(xué)的愈合期,組織學(xué)的愈合期和成熟期在各種細(xì)胞因子、增殖因子的調(diào)控下完成其組織愈合過程。然而胃腸道獨特的解剖學(xué)構(gòu)造和胃腸道內(nèi)消化液的存在,使其以自身獨有的規(guī)律及特征進行吻合部位的修復(fù)與愈合。胃腸道吻合部位主要在富含血管淋巴管網(wǎng)、血流量豐富及大量膠原蛋白(Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%)的黏膜下層進行愈合。黏膜的修復(fù)是由上皮細(xì)胞增殖覆蓋完成,胃腸道的固有肌層、漿膜層均以纖維化方式修復(fù)愈合,胃腸道吻合時的層層對合有益于修復(fù)愈合的過程。其實在胃腸吻合法建立之初,人們就已經(jīng)認(rèn)識到這一點。1827年Lembert曾提出吻合三原則:(1)黏膜與黏膜縫合不愈合。(2)黏膜與漿膜縫合愈合不充分。(3)漿膜與漿膜縫合愈合佳。胃腸道吻合中層層對合吻合至關(guān)重要,其中黏膜下層愈合最為關(guān)鍵。結(jié)腸和小腸的結(jié)構(gòu)和生理功能存在差異,且在吻合手術(shù)中小腸很少發(fā)生吻合口漏(瘺)。因此,一些學(xué)者對比研究了結(jié)腸和小腸兩者愈合過程中的差異,發(fā)現(xiàn):(1)生物學(xué)過程存在差異,與結(jié)腸相比,小腸吻合口在術(shù)后早期迅即出現(xiàn)膠原量下降,但其下降幅度小且僅限于吻合口附近,而膠原量的恢復(fù)也較迅速。Hawley發(fā)現(xiàn)小腸的膠原酶較結(jié)腸少。(2)結(jié)腸吻合口黏膜愈合的速度較小腸慢。(3)結(jié)腸吻合口局部的血液循環(huán)較小腸差。動物實驗證明結(jié)腸吻合口的基礎(chǔ)血流量和氧分壓明顯低于小腸;且結(jié)腸對缺血較敏感,術(shù)中急性失血達(dá)10%時,動物結(jié)腸的氧分壓即顯著下降,而小腸則無明顯改變;使結(jié)腸和小腸壁承受同樣張力的負(fù)荷,導(dǎo)致結(jié)腸局部血流量下降程度較小腸顯著。膽道手術(shù)中,膽汁有阻礙損傷組織愈合及致纖維化的作用。因此,膽道愈合時炎癥期及增生期相對較長,進入塑形晚期,愈合后黏膜下形成的瘢痕組織多且雜亂。而且吻合口內(nèi)的異物殘留導(dǎo)致膽汁及其殘渣的聚積,從而加重炎性反應(yīng)及形成結(jié)石。膽腸吻合的病人,術(shù)后由于腸液反流及細(xì)菌易位,會加重吻合口的炎性反應(yīng)。胰腸吻合是兩種不同臟器組織之間的愈合過程,與同類組織間愈合不同,可出現(xiàn)非感染性炎性反應(yīng)。當(dāng)胰腺質(zhì)地較柔軟時,胰腺纖維化較輕,胰腺的外分泌功能相對較強,分泌胰液較多,造成自身的消化及外滲,易導(dǎo)致胰瘺。各消化道雖然形態(tài)各異,但其管壁的基本結(jié)構(gòu)極為相似,均由黏膜、黏膜下層、肌層和漿膜構(gòu)成。在消化道重建中,吻合部位的愈合,黏膜下層起著主導(dǎo)性作用,對該層的嚴(yán)密對合、縫合至關(guān)重要。目前尚無一種對所有病人完全滿意的消化道重建方法,外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個人經(jīng)驗、病人情況和各術(shù)式的特點選擇重建方法。國際公認(rèn)的消化道重建基本原則為:重建后具備正常消化道生理功能,維持病人營養(yǎng)狀態(tài)和保證病人的生活質(zhì)量。在重建手術(shù)過程中注意吻合口無張力、血供良好、吻合口徑適中、操作簡便?？p合時注意針距不能過密,打結(jié)不能過緊,以免造成組織缺血和組織切割,影響愈合,導(dǎo)致吻合口漏(瘺)。消化道重建、吻合技術(shù)對于手術(shù)安全與質(zhì)量具有極為重要的影響。為此,掌握消化道吻合部位的修復(fù)愈合機制及特征,防止吻合所致的各種并發(fā)癥,以優(yōu)良的吻合技術(shù),完成理想的吻合操作至關(guān)重要。與傳統(tǒng)的手工吻合方式比,機械吻合優(yōu)點如下:(1)可完成一些手工吻合困難的吻合,如位置較深的弓上、膈下或盆腔的吻合。(2)減少因手術(shù)及麻醉時間延長帶來的創(chuàng)傷,減輕對肺、心、肝、腎等臟器的影響,增加手術(shù)安全性。(3)吻合質(zhì)量高,吻合口內(nèi)壁光滑、整齊,吻合后兩排釘緊密可靠,吻合口血供較好,吻合口并發(fā)癥低于傳統(tǒng)的雙層縫合法。(4)不僅適用于開腹手術(shù),也可應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)。吻合器的吻合材料是金屬釘,組織相容性好,異物刺激引起的炎性反應(yīng)輕,有利于吻合口愈合。3.4縫針選擇的原則雙層縫合具有閉合腸壁完全和增加吻合口拉力強度的優(yōu)點,尚有以下缺點:(1)組織反應(yīng)大,有明顯水腫。(2)縫合的內(nèi)層血液循環(huán)不良,容易壞死。(3)縫合處突向腸腔,或術(shù)后形成較大的瘢痕,容易引起腸管狹窄。(4)操作時間長。與雙層縫合相比,單層縫合所用