妊娠期高血壓疾病的研究進(jìn)展

妊娠期高血壓疾病的研究進(jìn)展

高血壓綜合征是妊娠的一種獨(dú)特并發(fā)癥，是妊娠疾病的第二個(gè)原因。導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因?yàn)楫a(chǎn)后出血,妊娠期高血壓疾病患者可伴發(fā)多臟器受累,具備產(chǎn)后出血的高危因素。妊娠期高血壓患者并發(fā)產(chǎn)后出血既具備產(chǎn)后出血的一般性,在病因及處理上也有一定的特殊性及針對(duì)性。1高血壓病易并發(fā)癥和產(chǎn)后出血的原因1.1微血管病的臨床應(yīng)用在導(dǎo)致產(chǎn)科凝血功能障礙的病因中,胎盤(pán)早剝和子癇前期是最常見(jiàn)的兩種。妊娠期高血壓疾病患者體內(nèi)常有血管內(nèi)皮受損、凝血-纖溶系統(tǒng)的激活,甚或處于病理性高凝狀態(tài)或微血栓形成,使機(jī)體處于慢性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)狀態(tài)。如果病情以微血管病為主,還可發(fā)生溶血、肝酶升高、血小板減少(HELLP綜合征);如果并發(fā)重度胎盤(pán)早剝,大量促凝血物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)更易誘發(fā)DIC。1.2俄乳狀液對(duì)藥物釋放的影響妊娠期高血壓疾病的發(fā)生可能與鈣缺乏有關(guān),而維持子宮平滑肌興奮-收縮耦聯(lián)需依賴(lài)Ca2+;同時(shí),硫酸鎂(MgSO4)是目前臨床上用于預(yù)防重度子癇前期發(fā)生子癇的首選藥,但Mg2+能夠抑制Ca2+釋放,競(jìng)爭(zhēng)性阻止Ca2+通過(guò)鈣離子通道進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi),阻止Ca2+從肌漿網(wǎng)的鈣庫(kù)里釋放,一定程度上會(huì)加重對(duì)子宮收縮的抑制作用,早期即有學(xué)者提出硫酸鎂可導(dǎo)致子宮收縮乏力。此外,鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用也一定程度上影響子宮收縮。妊娠期高血壓疾病伴發(fā)DIC時(shí),體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活,血漿D二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物增多,兩者也會(huì)影響子宮收縮。1.3低蛋白血癥和缺血妊娠期高血壓疾病常合并低蛋白血癥、貧血等。在近年的研究中,產(chǎn)前血紅蛋白降低被認(rèn)為是產(chǎn)后出血的高危因素。1.4體重指數(shù)bmi妊娠期高血壓患者多伴有代謝綜合征,BMI高。而高BMI已經(jīng)被證實(shí)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的獨(dú)立高危因素。1.5生產(chǎn)方法由于病情和治療的需要,妊娠期高血壓疾病患者的剖宮產(chǎn)率較高,而剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于陰道分娩。2妊娠高血壓并發(fā)癥后出血的臨床癥狀2.1凝血功能異常合并胎盤(pán)早剝者常有血壓突然升高,伴有持續(xù)性腹痛及陰道流血,并出現(xiàn)胎動(dòng)減少甚至胎心異常;合并凝血功能異常的患者可能出現(xiàn)牙齦出血、紫癜等周身出血傾向;合并血管內(nèi)溶血時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)血紅蛋白尿或血尿;部分患者在產(chǎn)前應(yīng)用了大量硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑。2.2護(hù)膚出血部位以凝血功能障礙為主的產(chǎn)后出血特點(diǎn)為:持續(xù)性陰道流血,血液不凝,止血困難,同時(shí)可出現(xiàn)全身部位出血灶。若子宮收縮乏力可表現(xiàn)為宮底升高,子宮質(zhì)軟,輪廓不清,按摩子宮后出血量雖然可能有所減少,但之后又再次持續(xù)出血。此時(shí),應(yīng)高度懷疑凝血功能障礙。3疾病患者并發(fā)癥對(duì)有上述病史或臨床表現(xiàn)的妊娠期高血壓疾病患者,產(chǎn)前或術(shù)前充分評(píng)估病情,與孕婦及其家屬充分溝通取得其配合,盡早識(shí)別、及時(shí)處理,以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。3.1血小板及凝血酶原及其制備血小板和凝血酶原混合物輸注對(duì)于妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征或胎盤(pán)早剝的患者應(yīng)密切注意其凝血功能變化和周身出血傾向,在產(chǎn)前或術(shù)前有針對(duì)性地備好血小板、凝血酶原復(fù)合物(PPC)、纖維蛋白原及新鮮冰凍血漿等,必要時(shí),在產(chǎn)前或術(shù)前即給予一定量的輸注,有助于減少產(chǎn)后出血。曾應(yīng)用大量硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑的患者也應(yīng)做好應(yīng)對(duì)措施,包括產(chǎn)前或術(shù)前備好縮宮素、卡前列甲酯栓和卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等。3.2注意事項(xiàng)及檢測(cè)指標(biāo)由妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的產(chǎn)后出血多伴有凝血功能障礙,甚至發(fā)生DIC,實(shí)驗(yàn)室檢查常會(huì)出現(xiàn)以下改變:(1)血小板計(jì)數(shù)減少或呈進(jìn)行性下降。(2)纖維蛋白原降低,通常低于2g/L。值得注意的是,正常孕婦在妊娠晚期由于凝血因子增加而纖維蛋白原常常在4~6g/L,甚至>6g/L。因此,當(dāng)妊娠期高血壓疾病孕婦纖維蛋白原低于2~4g/L時(shí)即應(yīng)加以分析,當(dāng)纖維蛋白原<2g/L時(shí)應(yīng)高度注意產(chǎn)后出血發(fā)生的可能;需要注意的是,在DIC早期,凝血因子尚未大量消耗、纖溶活性尚未明顯亢進(jìn),此時(shí),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能沒(méi)有明顯異?；蜉p微異常,但如果未加以重視或未能及時(shí)處理,可能帶來(lái)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的后果。臨床上可通過(guò)連續(xù)檢測(cè)各項(xiàng)凝血指標(biāo)來(lái)提高檢測(cè)的意義,近來(lái)有學(xué)者提出連續(xù)檢測(cè)纖維蛋白原對(duì)預(yù)測(cè)嚴(yán)重產(chǎn)后出血有重要價(jià)值,當(dāng)結(jié)果<2g/L時(shí),陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為100%。(3)纖維蛋白降解產(chǎn)物升高。(4)凝血酶原時(shí)間(PT)或部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)。(5)D二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后,再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物,主要反映纖維蛋白溶解功能。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維蛋白溶解活動(dòng),D二聚體就會(huì)升高,如DIC、感染、手術(shù)、血栓形成甚至腫瘤等均可導(dǎo)致D二聚體升高,是一個(gè)敏感性高而特異性不強(qiáng)的指標(biāo),單次的高值臨床價(jià)值較小。當(dāng)妊娠期高血壓疾病孕婦D二聚體持續(xù)明顯升高或同時(shí)伴有其他臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)注意患者是否存在凝血功能障礙甚至發(fā)生產(chǎn)后出血可能。此外,還有一些反映凝血功能的檢測(cè)項(xiàng)目,如血漿抗凝血酶、蛋白C、凝血酶原片段(F1+2)、凝血酶-抗凝血酶(TAT)及纖維蛋白肽A等,因技術(shù)較復(fù)雜、費(fèi)用高,臨床應(yīng)用較少。4根據(jù)評(píng)估妊娠和手術(shù)前干預(yù)在充分評(píng)估患者病情后,結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),可以在分娩或術(shù)前盡早干預(yù),做好應(yīng)對(duì)措施。以下方案針對(duì)妊娠期高血壓疾病合并凝血機(jī)制障礙及宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。4.1藥物治療4.1.1收縮子宮有垂體后葉素效應(yīng),大劑量應(yīng)用注意水中毒,尤其妊娠期高血壓疾病患者。4.1.2第一學(xué)期的激素4.1.2.術(shù)后出血療效(1)卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)是促進(jìn)子宮收縮最有效的藥物。國(guó)外一些學(xué)者對(duì)欣母沛的作用效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),其控制產(chǎn)后出血的有效率約為84.0%~96.0%,起始劑量為250μg,深部肌肉注射或?qū)m體注射,可間隔15~90min重復(fù)使用,總劑量不得超過(guò)2mg(8次劑量)。(2)卡前列甲酯栓:胎兒娩出后,立即用1枚(1mg)置于陰道前壁下1/3處貼附陰道壁,約2min起效,對(duì)子宮平滑肌具有較強(qiáng)的收縮作用。4.1.2.預(yù)防患者出血米索前列醇可使子宮頸纖維組織軟化,也可引起子宮平滑肌收縮,起到預(yù)防產(chǎn)后出血的作用。胎兒娩出后,200μg舌下含服,150s起效,作為產(chǎn)后出血治療的第三線藥物使用。4.1.3抗mg2+作用Ca2+有助于維持子宮平滑肌神經(jīng)興奮性,還具有拮抗Mg2+的作用;對(duì)產(chǎn)前應(yīng)用了較多量硫酸鎂或發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)后出血的妊娠期高血壓疾病患者,及時(shí)給予葡萄糖酸鈣靜脈注射,可加強(qiáng)宮縮并減少縮宮素用量。4.2血液系統(tǒng)的應(yīng)用4.2.1術(shù)中補(bǔ)充的原則當(dāng)產(chǎn)前已經(jīng)存在重度貧血時(shí),可在術(shù)前或術(shù)中補(bǔ)充,如果孕婦存在自身免疫性溶血性貧血,建議最好術(shù)中給予紅細(xì)胞,以免術(shù)前輸注造成紅細(xì)胞破壞增加,加重貧血。4.2.2血小板聚集當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L,并伴有活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)用;血小板計(jì)數(shù)<30×109/L,伴或不伴有活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)用。4.2.3輸注新鮮抗凝當(dāng)患者有DIC活動(dòng)性出血,且PT和APTT延長(zhǎng)時(shí),可考慮給予新鮮冰凍血漿,劑量為10~20mL/kg,根據(jù)臨床表現(xiàn)及復(fù)查的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)再次輸注,將PT和APTT調(diào)整至正常值的1.5倍為宜。如果液體量已經(jīng)超過(guò)負(fù)荷,不宜輸注新鮮冰凍血漿,可給予PPC,用法為25~30U/kg,需要注意的是,因?yàn)橹缓芯S生素K依賴(lài)的凝血因子,所以PPC改善DIC的效果有限。另外,臨床上使用的是非活化PPC,而活化PPC反而能激活DIC,對(duì)病情無(wú)益。新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞的輸注比例在1∶1.3至1∶1.2為宜。4.2.4輸注纖維素原盡管纖維蛋白原在1g/L水平就足以起到止血作用,但DIC時(shí)纖維蛋白原消耗極快,所以纖維蛋白原<2g/L即應(yīng)考慮輸注。纖維蛋白原通常以冷沉淀物的形式補(bǔ)充,但因其可能存在病毒污染,經(jīng)過(guò)滅菌處理的纖維蛋白原提取物應(yīng)用逐漸廣泛。有研究證實(shí),當(dāng)纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)給予,46%的患者出血明顯減少,避免了手術(shù)和栓塞治療。4g的纖維蛋白原提取物可以改善血漿中纖維蛋白原水平約1g/L。4.2.5化凝血因子利因子近年來(lái)有研究提出:在補(bǔ)充血液制品后,產(chǎn)后出血仍較多時(shí),給予重組活化凝血因子Ⅶa(rFⅦa)可以減少子宮切除的發(fā)生,其推薦劑量為92μg/kg。目前在國(guó)外,rFⅦa被較多地應(yīng)用在外科手術(shù)中,并且有較好的止血效果,但其費(fèi)用較高,尚不能作為產(chǎn)后出血的常規(guī)用藥。4.3產(chǎn)出血防治方法子宮按摩、宮腔填塞紗條和子宮腔球囊壓迫均可應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血者,特別是合并胎盤(pán)早剝產(chǎn)后出血者,可在術(shù)中及時(shí)行宮腔填塞紗條以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生,術(shù)后24h及時(shí)取出;也可予子宮腔球囊壓迫止血,因?qū)Ч芮岸擞虚_(kāi)口還可以同時(shí)監(jiān)測(cè)出血量,有報(bào)道子宮腔球囊壓迫聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)子宮下段出血能起到更好的止血作用。4.4手術(shù)治療4.4.1骨盆血管連接包括子宮動(dòng)脈上、下行支結(jié)扎及子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),在妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血早期應(yīng)用常能收到較好效果。4.4.2段平行垂直壓迫、項(xiàng)目迫切需要新方法包括B-Lynch子宮縫線術(shù)和改良B-Lynch子宮縫線術(shù)、Hayman縫線術(shù)、Cho縫線術(shù)和子宮下段平行垂直壓迫(Hwu)、環(huán)狀壓迫(Hayman)縫扎術(shù)。其中B-Lynch子宮縫線術(shù)和改良B-Lynch子宮縫線術(shù)手術(shù)方法簡(jiǎn)便易行,術(shù)后并發(fā)癥少(個(gè)別子宮壞死),是控制產(chǎn)后出血的有效方法;Cho縫線術(shù)和子宮下段壓迫縫扎術(shù)有術(shù)后子宮內(nèi)膜粘連的風(fēng)險(xiǎn),故不作為首選方法,通常會(huì)將其聯(lián)合盆腔血管結(jié)扎用于產(chǎn)后止血。4.4.3子宮動(dòng)脈血栓形成除在剖宮產(chǎn)術(shù)中運(yùn)用較為不便外,是治療子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的一線方法。如果手術(shù)或栓塞后再次發(fā)生