首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項目申請書

PAGEPAGE2項目類別編號首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金

項目申請書項目名稱：申報類型：申報范圍：申請者：申請單位：單位代碼：單位歸屬：通訊地址：郵政編碼：單位電話：單位傳真：電子郵箱：首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金管理委員會2007年編制

一、基本信息：項目信息中文題目英文題目學(xué)科1

學(xué)科2

申請經(jīng)費（萬元）起止年月—申請者信息姓名性別出生年月民族學(xué)位職稱職務(wù)身份證號主要研究領(lǐng)域電話手機號碼電子郵箱合作單位信息單位名稱代碼項目摘要（限400字）：關(guān)鍵詞（用分號分開，不超過5個）二、項目組成員編號姓

名出生年月性別職稱學(xué)位身份證號單位名稱電話項目分工年研究時間（月）注：項目組成員不包括項目申請者三、立題依據(jù)（包括國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、研究意義、擬解決的關(guān)鍵問題，限1000-2000字，附主要參考文獻目錄）

四、研究目標與研究內(nèi)容

五、研究方案（包括研究對象、研究方法、技術(shù)路線、統(tǒng)計方法等）

六、可行性分析（包括對研究基礎(chǔ)、工作條件、政策法律法規(guī)等方面進行分析）七、特色與創(chuàng)新性

八、研究進度與考核指標時間（年、月）研究內(nèi)容考核指標

九、研究預(yù)期產(chǎn)出（包括人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、論文、專著、技術(shù)規(guī)范、專利、成果、新項目、社會效益和經(jīng)濟效益等）

十、研究中的倫理問題及對策十一、申請者及研究組主要成員研究經(jīng)歷（包括與本項目有關(guān)的科研項目承擔(dān)情況、論文發(fā)表情況等）

十二、經(jīng)費預(yù)算（金額單位：萬元）科

目申請經(jīng)費備注（計算依據(jù)和說明）1.科研業(yè)務(wù)費(1)臨床觀察/測試/分析費(2)會議/差旅費(3)出版/文獻/信息傳播費(4)資料印刷費(5)其它2.實驗材料費(1)材料/試劑/藥品購置費(2)其它3.儀器設(shè)備費(1)購置（5萬元以下設(shè)備）(2)租賃4.合作、外協(xié)費5.培訓(xùn)費（進修、學(xué)習(xí)）6.人員費(1)項目組成員工資性費用（低于總經(jīng)費的10%）(2)專家咨詢、論證費7.管理費合計

十三、學(xué)術(shù)委員會意見學(xué)術(shù)委員會主任：年月日十四、倫理委員會意見（涉及倫理問題須單位倫理委員會討論并出據(jù)意見）倫理委員會主任：年月日十五、單位意見院領(lǐng)導(dǎo)簽字：單位公章：年月日

十六、申報方承諾：申請者承諾：我保證申請書內(nèi)容的真實性。如果獲得基金資助，我將履行項目負責(zé)人職責(zé)，嚴格遵守首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金委員會的有關(guān)規(guī)定，切實保證研究工作時間，認真開展工作，按時報送有關(guān)材料。若填報失實和違反規(guī)定，本人將承擔(dān)外全部責(zé)任。簽字：項目組主要成員承諾：我保證申請書內(nèi)容的真實性。如果獲得基金資助，我將履行項目負責(zé)人職責(zé)，嚴格遵守首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金委員會的有關(guān)規(guī)定，切實保證研究工作時間，加強合作、信息資源共享，認真開展工作，及時向項目負責(zé)人報送有關(guān)材料。若個人信息失實、執(zhí)行項目中違反規(guī)定，本人將承擔(dān)外全部責(zé)任。編號姓

名工作單位名稱項目分工年研究時間（月）簽字12345678910

申報單位及合作單位承諾：已按填報說明對申請人的資格和申請書內(nèi)容進行了審核。申請項目如獲資助，我單位保證對研究計劃實施所需要的人力、物力和工作時間等條件給予保障，嚴格首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金委員會有關(guān)規(guī)定，督促項目負責(zé)人和項目組成員以及本單位項目管理部門按照首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金委員會的規(guī)定及時報送有關(guān)材料。申報單位公章合作單位公章1合作單位公章2日期：日期：日期：

附1、專家1推薦信專家單位：專家職稱：專家簽字：年月日

附2、專家2推薦信專家單