第十二章 器質(zhì)性精

第十二章器質(zhì)性精神障礙概觀：器質(zhì)性精神障礙在臨床精神科又稱(chēng)“器質(zhì)性精神病”，它是由各種腦部疾病、軀體疾病和中毒直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)所引起的精神障礙的總稱(chēng)。包括腦部的原發(fā)性疾病如腦瘤、腦外傷、腦退行性病變引起的精神障礙；非腦部疾病引起的腦功能障礙而出現(xiàn)的精神障礙；癲癇等均歸為器質(zhì)性精神病之列。本章將重點(diǎn)討論常見(jiàn)的腦器質(zhì)性精神障礙，雖然所致原因不同，但大多數(shù)病人具有共同的臨床特征，如急慢性腦綜合征、局灶性腦損害癥狀、幻覺(jué)妄想綜合征、情感障礙、神經(jīng)癥樣的表現(xiàn)、行為障礙、睡眠障礙等。這些癥狀或綜合征可在同一疾病的不同病程中出現(xiàn)，也可在疾病的某一病程同時(shí)出現(xiàn)。由于在治療和處理原則上有所不同，所以了解和掌握其病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療十分必要?；咎卣鞣謨深?lèi)：其一是這類(lèi)障礙固有的和最主要的特征，包括認(rèn)知功能障礙，如記憶、智能障礙；或感覺(jué)中樞障礙，如意識(shí)障礙、注意障礙等。其二是這類(lèi)障礙中最突出的表現(xiàn)，包括知覺(jué)障礙、思維障礙、心境或情緒方面的障礙以及人格和行為的總體形式方面的改變，這類(lèi)障礙與功能性精神障礙相似，如精神癥狀群、抑郁癥狀群等。第一節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制

器質(zhì)性精神障礙發(fā)生的直接原因主要是變性疾病、血管疾病、腦外傷和占位性病變?nèi)绨柌赡┦喜?、多發(fā)性硬化、多發(fā)性梗塞性癡呆、腦出血、硬膜下血腫等；以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的的感染如病毒性腦炎、腦膿腫、HIV感染、腦囊蟲(chóng)病等。精神癥狀的臨床類(lèi)型主要由以下因素決定：(1)病變進(jìn)展速度：腦部病變進(jìn)展速度越快，越易導(dǎo)致意識(shí)障礙；而病變進(jìn)展緩慢的腫瘤、萎縮、代謝障礙及慢性中毒則常常導(dǎo)致癡呆。(2)損害范圍和嚴(yán)重程度：若兩側(cè)半球均有損害時(shí)，即使程度較輕，也會(huì)有精神癥狀出現(xiàn)。而多數(shù)腦器質(zhì)性精神障礙是呈彌漫性和萎縮性病變，臨床上表現(xiàn)為漸進(jìn)性癡呆。在彌漫性基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部加重會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性意識(shí)障礙的發(fā)生。(3)損害的部位：局限性的腦病變?nèi)舫霈F(xiàn)在間腦一皮質(zhì)聯(lián)合機(jī)制、邊緣系統(tǒng)及顳葉等部位，最易引起精神障礙，表現(xiàn)為情緒與智能高級(jí)整合功能的紊亂。(4)年齡因素：兒童、青少年、老年患者易出現(xiàn)精神癥狀。如兒童易發(fā)生譫妄、而中老年患者韻人格改變、遺忘、癡呆的發(fā)生率較高。同時(shí)，由于感染、脫水、麻醉藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物等的影響，老年患者也易出現(xiàn)譫妄。(5)心理社會(huì)因素：是否存在心理社會(huì)因素對(duì)腦器質(zhì)性精神障礙的發(fā)生類(lèi)型和嚴(yán)重程度也有一定影響。第二節(jié)常見(jiàn)癥狀及綜合征

一、記憶障礙記憶障礙可表現(xiàn)在識(shí)記、保存、回憶、再認(rèn)這四個(gè)基本過(guò)程的不同階段，識(shí)記受到損害主要發(fā)生在意識(shí)障礙的情況下，而意識(shí)清醒情況下出現(xiàn)的記憶障礙主要表現(xiàn)在記憶的保存和回憶方面。(1)記憶減退，表現(xiàn)為記憶的四個(gè)過(guò)程普遍受損，尤以近記憶減退多見(jiàn)。記憶減退往往是一個(gè)過(guò)渡癥狀，如腦變性疾病、腦血管疾病早期均可出現(xiàn)記憶減退，隨病程發(fā)展，逐步出現(xiàn)遺忘癥狀。(2)遺忘，遺忘是指對(duì)識(shí)記過(guò)的事物或場(chǎng)景不能回憶，如果既不能回憶也不能再認(rèn)就稱(chēng)為完全遺忘。遺忘是記憶功能?chē)?yán)重受損的體現(xiàn)，遺忘的核心癥狀是情景記憶的嚴(yán)重?fù)p害。遺忘歸為：①順行性遺忘，指疾病發(fā)生后一段時(shí)間，特別是出現(xiàn)意識(shí)障礙后的一段時(shí)間經(jīng)歷的遺忘。②逆行性遺忘，指疾病發(fā)生前一段時(shí)間經(jīng)歷的遺忘。這兩種遺忘多見(jiàn)于腦外傷對(duì)近記憶的嚴(yán)重障礙。③進(jìn)行性遺忘，指遺忘的發(fā)展呈進(jìn)行性趨勢(shì)，由輕到重構(gòu)成一個(gè)連續(xù)性過(guò)程。多見(jiàn)于腦變性疾病。④階段性遺忘，又稱(chēng)心因性遺忘，遺忘的內(nèi)容往往是患者痛苦或恐懼的某些生活階段。多見(jiàn)于癔癥或與心理因素密切相關(guān)的精神障礙。⑤錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)，指歪曲或虛幻的記憶，從病理心理學(xué)看，是患者填補(bǔ)記憶空白的方式。多見(jiàn)于腦外傷、中毒、物質(zhì)濫用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、腦血管疾病及麻痹性癡呆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。⑥遺忘綜合征，又稱(chēng)柯薩可夫綜合征，是以近記憶障礙和時(shí)問(wèn)記憶障礙損害為主，在記憶障礙的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)，同時(shí)伴有人格改變、情感和行為方面的異常。二、智能障礙智能是一個(gè)復(fù)雜的綜合精神活動(dòng)的功能，與感知、記憶、注意、思維等密切相關(guān)。智能可表現(xiàn)為計(jì)算力、記憶力、理解力、判斷力、綜合分析能力，對(duì)常識(shí)的了解以及學(xué)習(xí)、工作能力和對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力等。表現(xiàn)在常識(shí)、判斷推理和理解能力、計(jì)算能力、記憶能力的全面減退“智能障礙”是許多疾病的共同結(jié)果，個(gè)體在發(fā)育發(fā)展成熟以后，由于疾病所造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能?chē)?yán)重受損，進(jìn)而產(chǎn)生全面的智能損害，稱(chēng)為癡呆。

三、意識(shí)障礙：意識(shí)的概念在不同領(lǐng)域有不同的含義，最廣義的定義是哲學(xué)上指的人的主觀世界，一切精神活動(dòng)或全部心理活動(dòng)；心理學(xué)上把意識(shí)看作是人的經(jīng)驗(yàn)過(guò)程或內(nèi)心體驗(yàn)，F(xiàn)reund則認(rèn)為意識(shí)是當(dāng)前正在進(jìn)行的能自覺(jué)到的心理活動(dòng)，而把當(dāng)前未能覺(jué)察、未加注意和遺忘了的心理活動(dòng)稱(chēng)為潛意識(shí)和無(wú)意識(shí)；醫(yī)學(xué)上的意識(shí)主要是指大腦的覺(jué)醒程度，即意識(shí)的清晰度。在臨床精神病學(xué)中，把意識(shí)理解為人對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)(周?chē)h(huán)境意識(shí))和對(duì)自身的認(rèn)識(shí)(自我意識(shí))。臨床上主張把意識(shí)障礙分為兩類(lèi)：其一是根據(jù)意識(shí)障礙發(fā)生的形式和持續(xù)時(shí)間；其二是根據(jù)意識(shí)障礙的具體表現(xiàn)。①急性意識(shí)障礙，指發(fā)生較急而持續(xù)時(shí)間較短，包括意識(shí)清晰度下降、意識(shí)范圍障礙和意識(shí)內(nèi)容障礙。譫妄就是一組以意識(shí)障礙為顯著特征的急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙。譫妄的基本特征是在意識(shí)清晰度下降的基礎(chǔ)上出現(xiàn)幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)，且?guī)в锌植纼?nèi)容，伴有不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮。有晝輕夜重的節(jié)律變化和白天嗜睡晚上活躍的特點(diǎn)。譫妄狀態(tài)一般在感染、中毒、代謝障礙等情況導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)整體功能失調(diào)的情況下出現(xiàn)，因此，譫妄更多見(jiàn)于軀體疾病。②慢性意識(shí)障礙，指發(fā)生較為緩慢或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的意識(shí)障礙。如去皮質(zhì)綜合征、閉鎖綜合征等。四、灶性腦綜合征．一些局灶性的腦病變，可出現(xiàn)特征性的精神癥狀，對(duì)于定位診斷有一定的參考價(jià)值。①額葉綜合征，以性格和行為改變?yōu)橹鳎话憬y(tǒng)稱(chēng)為人格改變。表現(xiàn)為行為放縱、隨便、多言及愛(ài)開(kāi)過(guò)分的玩笑和惡作劇。情緒多表現(xiàn)欣快，無(wú)自知力，對(duì)自己行為的判斷力受損，不考慮后果，如露陰行為，在臨床上需和精神分裂癥的露陰癥狀和性變態(tài)的露陰癖相鑒別。②頂葉綜合征，單純的頂葉損害較少引起精神癥狀，而表現(xiàn)為復(fù)雜的感知障礙，這很易誤診為神經(jīng)癥。皮層感覺(jué)缺失或減弱以及書(shū)寫(xiě)不能是主要的臨床癥狀，詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以避免誤診的發(fā)生。③顳葉綜合征，尤其是優(yōu)勢(shì)半球的顳葉損傷常出現(xiàn)智能損害與人格改變，可有情緒不穩(wěn)或攻擊行為，并可引發(fā)顳葉癲癇及分裂樣精神病的危險(xiǎn)。④枕葉綜合征，枕葉是視覺(jué)的最高級(jí)中樞，其損害可引起復(fù)雜的視覺(jué)認(rèn)知功能障礙，易誤診為癔癥；出現(xiàn)視幻覺(jué)，易誤診為非器質(zhì)性精神病，需做視野檢查和視覺(jué)失認(rèn)的測(cè)驗(yàn)以鑒別。⑤胼胝體綜合征，胼胝體是大腦兩半球的最大通路，其損害將影響兩側(cè)半球的功能，導(dǎo)致割裂腦癥狀和嚴(yán)重快速發(fā)展的智能障礙，前部損害以情感障礙為主，后部則以智能損害更為突出。⑥間腦和腦干綜合征，最常見(jiàn)的就是柯薩可夫遺忘綜合征，睡眠過(guò)多，運(yùn)動(dòng)不能和緘默綜合征，同時(shí)伴有進(jìn)行性的智能損害、情緒不穩(wěn)、欣快、暴怒、貪食等。第三節(jié)器質(zhì)性精神障礙的診斷1．診斷原則精神病學(xué)涉及最高級(jí)、最復(fù)雜的心理功能，目前客觀的現(xiàn)代檢查方法還不能滿足和適應(yīng)精神疾病診斷的要求，主要依靠觀察、交談、精神癥狀、病史、病程和實(shí)驗(yàn)室檢查等特征作出臨床診斷。正確診斷的關(guān)鍵是把好病史采集和精神檢查這兩關(guān)。診斷的第一步是作出癥狀學(xué)判斷，明確精神癥狀或綜合征；第二步是從縱向發(fā)展人手，結(jié)合既往人格、家族史、病因、病情進(jìn)展、病程特點(diǎn)等進(jìn)行綜合分析，作出病因診斷。2．腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照CCMD一3的原則，腦器質(zhì)性精神障礙總的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①有腦病、腦損傷等腦器質(zhì)性疾病的病史，神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有腦器質(zhì)性疾病的證據(jù)。精神障礙表現(xiàn)為下列綜合征之一，并至少有下列1項(xiàng)：智能損害；遺忘綜合征；人格改變；意識(shí)障礙(譫妄)；精神病性癥狀(幻覺(jué)妄想、緊張綜合征)；情感障礙綜合征(躁狂或抑郁)；解離(轉(zhuǎn)換)綜合征；神經(jīng)癥樣綜合征(焦慮、情感脆弱綜合征)等。②日常生活或社會(huì)功能受損。③精神障礙的發(fā)生、發(fā)展以及病程與原發(fā)腦器質(zhì)性疾病相關(guān)。④缺乏精神障礙由其他原因(如軀體疾病或精神活性物質(zhì))引起的足夠證據(jù)。3．軀體疾病所致精神障礙的診斷(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)；②精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)，并至少有下列一項(xiàng)：智能損害；遺忘。綜合征；人格改變；意識(shí)障礙(如譫妄)；精神病性癥狀；焦慮及相關(guān)障礙的癥狀；以上癥狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)。③無(wú)精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)(如物質(zhì)濫用或應(yīng)激因素)。(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神分裂癥、情感性精神障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。第四節(jié)器質(zhì)性精神障礙的治療原則

(1)對(duì)原發(fā)疾病的治療。(2)精神癥狀的治療，注意精神藥物的使用選用安全有效、副作用小的藥物，小劑量短期使用，避免多藥合用，不需維持治療。(3)支持治療。(4)加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理。(一)病因和發(fā)病機(jī)制AD的發(fā)病率與年齡正相關(guān)，女性多于男性，65歲以上達(dá)4％—6％，80歲以上達(dá)20％，而90歲以后的患病率不再增高或反而下降。AD的病因未完全闡明，比較公認(rèn)的有關(guān)因素是年齡、家族遺傳史、腦外傷史和DS(Down氏綜合征，先天愚型)，此外，還提出了許多假設(shè)如：鋁中毒假說(shuō)、感染假說(shuō)、免疫假說(shuō)、膽堿能低下假說(shuō)等，新近喪偶、單身獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、生活顛沛者，發(fā)病機(jī)會(huì)較多，說(shuō)明社會(huì)心理因素可能是本病的誘因(二)臨床表現(xiàn)AD起病隱匿，呈慢性進(jìn)行性病程，40歲前少見(jiàn)，60歲后有逐漸升高趨勢(shì)。AD的臨床癥狀分為兩個(gè)方面，即認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性的精神癥狀。根據(jù)疾病的發(fā)展和認(rèn)知功能的損害程度分為輕、中、重度。1．早期或輕度AD以近記憶障礙為首發(fā)癥狀，對(duì)新近發(fā)生的事容易遺忘，學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，記不住內(nèi)容；常有時(shí)間定向障礙，記不得具體的年月日；計(jì)算能力減退，很難完成簡(jiǎn)單的計(jì)算如l00減7再減7的計(jì)算；思維遲緩對(duì)新事物茫然難解。患者對(duì)自己的認(rèn)知功能減退有一定的自知力，并通過(guò)記錄來(lái)彌補(bǔ)記憶缺陷對(duì)工作生活帶來(lái)的影響，常伴有輕度的焦慮和抑郁?；灸芡瓿扇粘Ｊ挛锖妥岳韨€(gè)人生活。此時(shí)出現(xiàn)的人格改變表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)性，活動(dòng)減少，孤獨(dú)，自私，對(duì)周?chē)h(huán)境興趣減少，冷淡，情緒不穩(wěn)易激惹。2．中期或中度AD癡呆癥狀加重，明顯遺忘，用過(guò)的東西隨時(shí)可忘，丟三落四，甚至忘記貴重物品，忘記家庭地址，忘記親人名字，但還能記住自己的名字，有時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)。遠(yuǎn)記憶受損，不能回憶自己的工作經(jīng)歷，忘記自己的出生日期。時(shí)間定向和地點(diǎn)定向均出現(xiàn)障礙，找不到自己的家，甚至在家中也找不到自己的房間。語(yǔ)言功能障礙明顯，說(shuō)話無(wú)序或贅述，不能說(shuō)出同類(lèi)物品的名稱(chēng)，繼續(xù)則出現(xiàn)命名不能。失認(rèn)表現(xiàn)在不能認(rèn)識(shí)熟悉的人，甚至不能認(rèn)識(shí)鏡子中的自己，失用表現(xiàn)為不能正確地用手勢(shì)表達(dá)，無(wú)法做連續(xù)的動(dòng)作如刷牙，日常生活料理困難。精神和行為障礙也較突出，情緒波動(dòng)不穩(wěn)，多疑，有時(shí)有片段幻覺(jué)，白天思睡，夜間不寧。行為紊亂，亂拿東西，也可表現(xiàn)本能活動(dòng)亢進(jìn)如當(dāng)眾裸露，有時(shí)會(huì)有攻擊行為。3．晚期或重度AD隨著記憶、語(yǔ)言障礙的加重，患者出現(xiàn)用詞和理解困難，變得不可理喻，最終喪失語(yǔ)言功能言活動(dòng)減少并喪失行走功能，甚至不能站立，最終臥床不起，大小便失禁。晚期患者出現(xiàn)原始性反射加強(qiáng)，最明顯的是肌張力增高，肢體屈曲。病程呈進(jìn)行性，最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡(三)診斷和鑒別診斷AD病因未明，目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)作出癡呆的診斷，然后對(duì)病史、病程特點(diǎn)、檢查等進(jìn)行綜合分析，排除其他原因引起的癡呆才能診斷為AD。在鑒別診斷方面，主要與血管性、維生素B1缺乏癥、惡性貧血、神經(jīng)梅毒、腦站位性疾病、抑郁障礙等引起的癡呆相鑒別。CCMD一3對(duì)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有全面性智能損害；無(wú)突然的卒中樣發(fā)作；疾病早期無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；無(wú)臨床或特殊檢查提示智能損害由其他軀體疾病或腦疾病所致；神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。下列特征可支持診斷但不是必備條件：①失語(yǔ)、失認(rèn)、失用；②淡漠、缺乏主動(dòng)性活動(dòng)或易激惹和社會(huì)行為失控；③晚期重癥可出現(xiàn)帕金森癥狀或癲癇發(fā)作；④實(shí)驗(yàn)室檢查證明有腦萎縮。(2)日常生活和社會(huì)功能明顯受損。(3)起病緩慢，病情發(fā)展雖可暫停，但難以逆轉(zhuǎn)。