肝臟良性占位性病變的診治要點

肝臟良性占位性病變的診治要點

肝臟占位性病變是醫(yī)學(xué)圖像診斷的術(shù)語。它指的是超聲、ct或mri檢查中從肝臟實質(zhì)中檢測的異?；芈?、密度或信號區(qū)域。肝臟占位性病變分為良性占位性病變和惡性占位性病變,肝臟良性占位性病變進(jìn)一步分為肝瘤樣病變和肝良性腫瘤。臨床上肝臟良性占位性病變相對少見,約占肝臟占位性病變的4%~5%。近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和健康體檢的普及,其檢出率逐漸升高。一些常見的肝臟良性占位病變?nèi)绺窝芰?、肝囊腫等,均能及時得到確診與治療。然而,由于肝臟良性占位病變種類較多,術(shù)前鑒別診斷困難,特別是一些少見、罕見的病種,容易被誤診,給患者帶來沉重的精神及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如何提高肝臟良性占位性病變的鑒別診斷,選擇合適的治療方式,已成為肝膽外科醫(yī)師關(guān)注的熱點。為此本文對常見的肝臟良性占位性病變的診治要點作一闡述。一、瘤樣病變及其病理組織學(xué)檢測肝瘤樣病變?yōu)橐活愑裳装Y、感染、發(fā)育異常或其他不明原因?qū)е碌母螌嵸|(zhì)、膽管或間質(zhì)細(xì)胞的非腫瘤增生性病變。Cong等報道的31901例肝臟占位性病變患者中,肝瘤樣病變占4.3%。肝瘤樣病變包括肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(focalnodualhyperplasia,FNH)、肝孤立性壞死結(jié)節(jié)(solitarynecroticnodule,SNN)、肝炎性假瘤(inflammatorypseudotumourofliver,IPL)、肝局灶性結(jié)節(jié)狀脂肪浸潤、肝結(jié)核瘤等肝實性占位性病變和肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲病等肝囊性占位性病變。肝囊性占位性病變結(jié)合病史、體征和輔助檢查,明確診斷不難,在此不再贅述。1.fnh的影像學(xué)特征FNH在成人中的發(fā)病率僅次于肝血管瘤。國外學(xué)者報道FNH多見于生育期女性,尤其口服避孕藥者。然而,國內(nèi)大型研究報道FNH男、女發(fā)病率相似。FNH病因尚未完全清楚,目前普遍認(rèn)為其與肝組織對血管畸形或損傷的增生性反應(yīng)有關(guān),而非腫瘤增生性病變。FNH起病隱匿,多無明顯臨床癥狀,大多數(shù)為體檢時偶然發(fā)現(xiàn),患者肝功能及腫瘤標(biāo)志物多正常。FNH的診斷主要依賴影像學(xué)檢查。FNH典型的CT或MRI表現(xiàn)為病灶中心出現(xiàn)延遲強化的星芒狀瘢痕。增強MRI的靈敏度和特異度高于超聲檢查和CT。應(yīng)用99m锝硫膠體閃爍照相或具有網(wǎng)狀內(nèi)皮效應(yīng)的MRI造影劑(如超順磁性氧化鐵)可提高診斷率。病理學(xué)檢查表現(xiàn)為中央瘢痕或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu),腫塊內(nèi)見畸形血管和小膽管增生。免疫組織化學(xué)方法檢測分化群(CD)34、CD143對診斷非典型病變有一定價值。FNH無惡變傾向,明確診斷后如無癥狀可密切觀察,但應(yīng)停用避孕藥物;當(dāng)有癥狀、病灶較大、有出血傾向(如較大的被膜下病灶、外生性病灶等)、短期內(nèi)持續(xù)增大、診斷不明、不能完全排除惡性時可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式以局部切除及肝段切除為主,必要時可行半肝切除術(shù)。2.超聲造影檢查特點SNN病因目前尚不明確,推測可能與血管病變、創(chuàng)傷、感染或免疫等原因造成肝組織凝固性壞死,繼而出現(xiàn)機體防御反應(yīng),纖維包裹凝固壞死并使之局限化有關(guān);多見于50~70歲男性,一般無特異性臨床癥狀。影像學(xué)檢查中超聲造影呈3期無血流灌注區(qū),可有效地與肝內(nèi)其他實性占位性病變相鑒別。MRI最具診斷價值,其特征性表現(xiàn)為T1WI、T2WI均為等或低信號,增強后病灶無強化。病理學(xué)檢查表現(xiàn)為病灶中心為凝固性壞死結(jié)節(jié),周圍為纖維組織形成的包膜。SNN為良性病變,術(shù)前如能明確診斷則可隨訪觀察。診斷不明、不能完全排除惡性或病灶直徑大于3cm者則需手術(shù)切除。3.超聲造影檢查IPL是指各種炎癥因子引起的,以肝臟局部組織炎癥細(xì)胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的瘤樣病變。IPL確切病因尚不清楚,可能與感染、自身免疫有關(guān);可發(fā)生于任何年齡,以40~70歲多見,多為單發(fā),亦可多發(fā)。臨床癥狀輕重不一,主要表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、低熱,可伴嘔吐。超聲造影檢查中IPL有多種灌注類型,其典型表現(xiàn)為病灶各期均無增強,特異度較高。MRI在其診斷和鑒別診斷中具有重要價值,在T1WI上病灶多為略低或等信號,其內(nèi)信號不均;T2WI上病灶信號多樣,多呈略高信號,也見略低信號或等信號;動態(tài)增強掃描可見門靜脈期及平衡期病灶有輕至中度強化,此時病灶最具特征性的表現(xiàn)為周邊不規(guī)則環(huán)形強化、偏心結(jié)節(jié)狀強化或中心核心樣強化。病理學(xué)檢查表現(xiàn)為膠原纖維組織增生,淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,小血管和膽管增生。鑒別困難時可行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織檢查(活檢)。IPL極少惡變,預(yù)后良好。穿刺活檢明確診斷后可采取保守治療,無法明確診斷時可嘗試使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行診斷性治療。4.合并肝胰腺癌肝假性淋巴瘤也稱為反應(yīng)性淋巴樣組織增生,并非真正腫瘤,由多克隆來源的淋巴細(xì)胞組成。其病因尚未明確,可能與感染、自身免疫性疾病有關(guān)?？珊喜⒏窝谆蚱渌鞴賽盒阅[瘤。術(shù)前診斷比較困難,容易誤診為肝細(xì)胞癌(肝癌)或轉(zhuǎn)移性肝癌。對于伴有自身免疫性疾病、糖尿病或病毒感染的患者,特別是女性患者,肝單發(fā)小病灶,邊界清楚,進(jìn)展緩慢,腫瘤標(biāo)志物檢查陰性以及CT增強掃描僅在動脈期有輕度強化者應(yīng)高度懷疑肝假性淋巴瘤。目前其最有效的治療方法為手術(shù)切除。肝假性淋巴瘤預(yù)后良好,但需定期隨訪。5.特征性脂肪藥物肝局灶性結(jié)節(jié)狀脂肪浸潤也稱局灶性脂肪肝,是由于脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致過多的甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)聚集引起,多與肥胖、糖尿病、酗酒、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。肝局灶性結(jié)節(jié)狀脂肪浸潤可累及肝的一段、一葉或兩個以上的段或葉,也可呈單發(fā)或多發(fā)的小灶狀分布,診斷上易與其他良性病變和肝癌相混淆。典型CT表現(xiàn)為特征性脂肪樣低密度、無占位效應(yīng)及非球形病灶。CT增強掃描可見病灶內(nèi)有正常門靜脈分支,鄰近血管無受壓移位。MRI化學(xué)位移成像中的同相位T1WI和反相位T1WI對其診斷具有較大價值,脂肪浸潤灶在MRI同相位T1WI上呈等信號,在反相位T1WI上則呈低信號。診斷明確后可行病因治療,如減肥、戒酒、應(yīng)用針對代謝綜合征的藥物等。6.肝實并肝失血性肝損傷的治療肝結(jié)核瘤為繼發(fā)于肺部、腸道或其他臟器的結(jié)核播散至肝臟形成的粟粒樣結(jié)核融合而成的單個或多個結(jié)節(jié),病灶中心為干酪樣壞死,不同時期可表現(xiàn)為液化壞死(結(jié)核性肝膿腫)、纖維組織增生及鈣化等,周圍有纖維組織包裹。肝結(jié)核瘤多見于青年女性,主要表現(xiàn)肝區(qū)疼痛伴低熱、乏力、體重減輕等,一部分患者可伴肝、脾腫大。CT的特征性改變?yōu)椤胺勰睢扁}化,但出現(xiàn)的幾率較低。CT增強掃描動脈期多無強化表現(xiàn),門靜脈期和延遲期邊緣強化和(或)分隔強化。對懷疑肝結(jié)核瘤患者可行結(jié)核菌素試驗及血清抗結(jié)核抗體檢測,陽性結(jié)果有參考價值,但陰性并不能排除肝結(jié)核瘤。肝結(jié)核瘤多需手術(shù)治療,如無其他器官活動性結(jié)核者以局部切除為主,病變較大時也可行非規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)。結(jié)核性肝膿腫如難以切除可行膿腫切開引流術(shù),術(shù)后給予正規(guī)抗結(jié)核治療以防止結(jié)核播散。二、肝良性腫瘤1.超聲、ct檢查及診斷肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤,約占82.9%。肝血管瘤可發(fā)生于任何年齡,以30~50歲女性多見。目前其發(fā)生機制尚不完全清楚,一般認(rèn)為與先天性血管發(fā)育異常有關(guān)。大多數(shù)患者瘤體生長緩慢,癥狀輕微,增大后主要表現(xiàn)為肝腫大壓迫鄰近器官引起的腹部不適、腹痛等癥狀。肝血管瘤超聲檢查表現(xiàn)多為高回聲,較大的肝血管瘤切面可呈分葉狀,內(nèi)部回聲以高回聲為主,或出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條塊狀低回聲區(qū),有時還可出現(xiàn)鈣化高回聲及后方聲影。CT增強掃描典型表現(xiàn)為動脈早期病灶邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強化,隨著時間延長,強化灶相互融合,逐漸向病灶中心推進(jìn),強度逐漸降低,數(shù)分鐘后整個腫瘤均勻強化,強化密度也繼續(xù)降低,可高于或等于周圍正常肝實質(zhì)的強化密度,整個對比強化過程呈現(xiàn)“早出晚歸”的特征。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),并結(jié)合超聲或CT檢查,一般不難診斷。迄今尚無肝血管瘤惡變的報道。腫瘤直徑5cm以下、無癥狀的肝血管瘤可隨訪觀察。對于臨床癥狀明顯、生長迅速、腫瘤直徑大于5cm或不能完全排除惡性者,應(yīng)進(jìn)行治療。肝血管瘤的治療方法包括手術(shù)切除、介入、放射等治療方法,具體方法的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、部位及患者全身情況而定。2.病理組織學(xué)檢查HCA臨床少見,普通人群發(fā)病率為1/100萬。國外文獻(xiàn)報道長期服用避孕藥物的女性發(fā)病率為(3~4)/10萬。HCA的危險因素包括代謝性疾病(如糖原貯積癥、家族性糖尿病等)、使用雄激素與同化激素(如甲睪酮)。最近有文獻(xiàn)報道,HCA存在某些基因異常。大多數(shù)HCA患者無肝炎病史,無明顯臨床癥狀,腫瘤標(biāo)志物檢查陰性,診斷主要依賴影像學(xué)檢查,但CT、MRI并不具備特異性,且呈典型影像學(xué)表現(xiàn)的HCA少于50%。對于無肝炎病史患者,AFP陰性,增強CT示腫瘤界限清楚,周圍無衛(wèi)星灶,動脈期迅速均勻強化,門靜脈期及延遲期掃描呈均勻一致的低或等密度表現(xiàn),應(yīng)首先考慮HCA。新型肝臟特異性MRI對比劑,如釓貝葡胺、超順磁性氧化鐵、錳福地匹三鈉等的應(yīng)用可明顯提高HCA的診斷率。病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為排列紊亂而失去正常肝小葉結(jié)構(gòu)的肝細(xì)胞,門靜脈和膽管結(jié)構(gòu)缺如。雖然HCA為良性腫瘤,但仍有破裂出血及惡變可能,大多數(shù)學(xué)者主張盡早手術(shù)切除。手術(shù)切除方式根據(jù)腫瘤的大小、部位及患者的全身情況而定,可采用局部切除或肝段、肝葉、半肝切除術(shù)。原則上遠(yuǎn)端切緣應(yīng)距腫瘤邊緣1cm以上。無法切除的巨大腫瘤可行肝動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)。彌漫性多發(fā)或超過半肝的HCA可行肝移植術(shù)。3.胞混合組成的診斷肝血管平滑肌脂肪瘤為一種少見的良性間葉性腫瘤,由不同比例的厚壁血管、平滑肌細(xì)胞及脂肪細(xì)胞混合組成,其臨床特征及影像學(xué)診斷均缺乏特異性,術(shù)前診斷困難。對于無肝炎病史的患者,腫瘤標(biāo)志物檢查陰性、影像學(xué)檢查提示腫瘤內(nèi)存在脂肪成分和異常血管,應(yīng)首先考慮肝血管平滑肌脂肪瘤。由于肝血管平滑肌脂肪瘤有破裂出血、惡變的可能,目前大多數(shù)學(xué)者仍主張早期手術(shù)治療。4.ct掃描結(jié)果肝脂肪瘤多無臨床癥狀,腫瘤由成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成。CT檢查中,其CT值較低,為所有肝內(nèi)腫瘤中最低者,增強CT掃描無強化。MRI檢查中,其T1WI、T2WI為高信號,與腹膜后和皮下脂肪相似,脂肪抑制后成低信號,病灶邊緣清晰。肝脂肪瘤有時難與脂肪肉瘤等惡性疾病鑒別,手術(shù)切除為其最佳治療方案。5.術(shù)中統(tǒng)一診斷肝淋巴管瘤為非常罕見的肝良勝腫瘤,臨床及影像學(xué)上均無特異性改變。CT、MRI多表現(xiàn)為邊緣較清楚的囊性低密度和低信號病灶,其內(nèi)可見分隔;增強掃描僅見邊緣和病灶內(nèi)分隔輕度強化;延遲掃描后病灶主體仍缺乏強化。組織學(xué)上由增生的淋巴管構(gòu)成。鑒別困難時,尤其是不能排除肝惡性腫瘤時,應(yīng)行手術(shù)探查確診。術(shù)中可行快速冰凍病理學(xué)組織切片檢查以確定切除范圍。綜上所述,除了肝血管瘤外,其他肝良性占位性病變?nèi)狈μ禺惖呐R床表現(xiàn)及影像學(xué)特征,術(shù)前明確診斷較為困難。對于無肝