口腔頜面部脈管性疾病的診斷與治療

口腔頜面部脈管性疾病的診斷與治療

動(dòng)脈疾?。╲acure）包括血管瘤和動(dòng)脈病，它們都是血管或淋巴管腫瘤或畸形的來源。臨床上大多數(shù)患者為脈管畸形,真性血管瘤比例較小。20世紀(jì)80年代以前,國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于脈管性疾病的研究未予足夠重視,其分類和命名一直比較混亂。究其原因,有以下幾個(gè)主要方面:①本病屬于跨學(xué)科、跨專業(yè)疾病,患者往往就診于不同科室,如口腔頜面外科、皮膚科、耳鼻咽喉科、眼科、頭頸外科、整形外科、激光治療科、核醫(yī)學(xué)科等,患者相對(duì)分散,各學(xué)科之間缺乏交流、溝通與協(xié)作,學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不統(tǒng)一,未集中各學(xué)科優(yōu)勢(shì),形成專門研究力量;②對(duì)脈管性疾病的病因及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不足,腫瘤與發(fā)育畸形混淆;③醫(yī)師對(duì)脈管病變的自然病程了解不夠深入。認(rèn)識(shí)上的混亂導(dǎo)致治療方法不統(tǒng)一,各種方法的療效比較缺乏可信性,學(xué)術(shù)界難以進(jìn)行交流,基礎(chǔ)研究也停滯不前。例如對(duì)真性血管瘤采取手術(shù)、放射性核素、冷凍、激光等手段治療,應(yīng)屬“毀容性”治療,給患兒造成極大的身心創(chuàng)傷和痛苦,甚至無法挽回的嚴(yán)重后果。對(duì)動(dòng)靜脈畸形采用單純結(jié)扎頸外動(dòng)脈的方法治療,不僅達(dá)不到任何治療效果,反而因微瘺開放,使后續(xù)治療相當(dāng)困難。凡此種種,都給我們以警醒和啟示:必須與時(shí)俱進(jìn),更新觀念,用科學(xué)的理論規(guī)范醫(yī)療行為,不斷提高對(duì)口腔頜面部脈管性疾病的診斷、治療和研究水平。一、重要任務(wù)—采用科學(xué)分類的必要性隨著國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái),規(guī)范醫(yī)療操作常規(guī)成為一項(xiàng)迫在眉睫的重要任務(wù)。正確的分類和診斷是臨床上確定治療計(jì)劃、評(píng)價(jià)治療效果和推測(cè)預(yù)后的基礎(chǔ),也為科學(xué)交流提供了“共同語言”,使各國、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在評(píng)價(jià)各種治療方法、預(yù)測(cè)各種影響因素時(shí)有共同標(biāo)準(zhǔn)可以遵循。二、“草莓狀”血管瘤的生物學(xué)分類文獻(xiàn)報(bào)道脈管性疾病的分類方法有多種,1982年,Mulliken和Glowacki提出依據(jù)血管內(nèi)皮細(xì)胞特征進(jìn)行分類的觀點(diǎn),認(rèn)為血管瘤和血管畸形是兩類性質(zhì)不同的病變,臨床上應(yīng)予明確區(qū)分。在Mulliken和Glowacki分類的基礎(chǔ)上,Waner和Suen(1995)根據(jù)細(xì)胞生物學(xué)和組織病理學(xué)研究的最新成果提出脈管病變的新分類并得到國內(nèi)外同行的廣泛認(rèn)可,包括國際脈管病研究學(xué)會(huì)(InternationalSocietyfortheStudyofVascularAnomalies,ISSVA)的推崇。2002年,在中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)召開的全國口腔頜面部血管瘤治療與研究學(xué)術(shù)研討會(huì)上,與會(huì)代表一致認(rèn)為應(yīng)重新明確血管瘤及脈管畸形的概念、分類和命名,一致推薦應(yīng)用Waner和Suen的命名和分類,2004年《口腔頜面外科學(xué)》教科書也率先采用了這一新的分類。與以往分類相比,生物學(xué)分類具有以下優(yōu)點(diǎn):①科學(xué)性,有可靠的科學(xué)依據(jù),即基于內(nèi)皮細(xì)胞是否增殖這一循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ);②實(shí)用性,該分類將臨床表現(xiàn)和病變的自然病程結(jié)合起來,便于臨床應(yīng)用;③目的性,該分類對(duì)治療的指導(dǎo)性及可操作性更強(qiáng),一旦分類、診斷確立,即可采取相應(yīng)的治療措施,并可預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。從細(xì)胞生物學(xué)分類的觀點(diǎn)來看,成人的脈管病損基本上屬于脈管畸形。嬰幼兒期的動(dòng)靜脈畸形、微靜脈畸形、淋巴管畸形均屬脈管畸形。高出皮膚的所謂“草莓狀”血管瘤自發(fā)性消退的可能性較大,一般屬于血管瘤。嬰幼兒期特別是一出生即發(fā)現(xiàn)的靜脈畸形,其所屬類型如何判斷,尚需進(jìn)一步研究。為了便于理解,請(qǐng)參照脈管性疾病的新舊分類對(duì)照。必須指出,在新分類中,將過去所稱的“毛細(xì)血管畸形(葡萄酒色斑)”命名為微靜脈畸形,其組織學(xué)證據(jù)是由擴(kuò)張的毛細(xì)血管后微靜脈組成,因此稱“微靜脈畸形”更為合適。三、血管瘤的增殖期血管瘤與血管畸形的鑒別診斷見表1。迄今為止,兩者的鑒別診斷主要還是依據(jù)臨床表現(xiàn)和定期追蹤隨訪。其中血管瘤的增殖期(即快速生長)是一個(gè)非常重要的鑒別指征。研究發(fā)現(xiàn),嬰幼兒血管瘤的內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1,而血管畸形組織中則不表達(dá)該蛋白,可以此作為鑒別診斷的依據(jù)。四、激素治療是非正義治療的小兒血管瘤的主要損害不是來自病變本身,而往往來自過于積極的治療。過去采用手術(shù)、冷凍、激光、放射、硬化劑等治療的病例,經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪證實(shí),效果均不理想。積極治療的并發(fā)癥可達(dá)50%,并有30%的復(fù)發(fā)率。因此,應(yīng)該強(qiáng)調(diào),治療的目的不僅是為消除病變,還必須保持健康的正常組織和外觀。對(duì)血管瘤病例應(yīng)仔細(xì)測(cè)量腫瘤體積、拍照,詳細(xì)記錄,進(jìn)行數(shù)年的定期隨訪觀察,即使出現(xiàn)潰瘍、出血和感染等并發(fā)癥,也只需給予局部加壓、清潔和抗感染等簡單處理。最主要的是應(yīng)向家長詳細(xì)解釋,消除顧慮,經(jīng)常給予指導(dǎo),建立密切聯(lián)系,可獲得滿意的結(jié)果。惟有在以下情況時(shí)接受激素、加壓包扎、激光、手術(shù)等治療:①累及口、咽、頸、生殖器等重要器官,并有生命危險(xiǎn);②血管瘤伴血小板減少綜合征;③廣泛血管瘤病或內(nèi)臟血管瘤伴有心功能衰竭;④血管瘤活動(dòng)性出血;⑤經(jīng)5年隨訪無消退跡象。任何治療后的外觀都不能像自行消退那樣令人滿意。當(dāng)出現(xiàn)上述5種情況中的任何一種時(shí),可給予激素治療。激素治療的有效率為30%～90%。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明:按2.9mg·kg-1·d-1服藥,平均用藥1.8個(gè)月,總有效率84%～95%[可信區(qū)間(CI):78%～89%],反跳率36%(95%CI:29%～44%)。有效率與3種因素有關(guān),即治療劑量、治療周期和開始治療的年齡。激素僅對(duì)增殖期的血管瘤有效,而對(duì)停止增生的病變無作用。迅速增長的血管瘤經(jīng)過皮質(zhì)激素治療后,腫瘤組織可停止生長,體積明顯縮小,恢復(fù)原狀甚至完全消失。因此,激素治療宜在1歲內(nèi)、最好在6～8個(gè)月時(shí)進(jìn)行。如激素治療無效,可試用α-2a干擾素或平陽霉素,抑制間充質(zhì)細(xì)胞增殖。對(duì)于四肢、軀干、乳腺等部位的嬰幼兒血管瘤,也可采用壓迫療法。此期的治療目的是改善外形,治療時(shí)應(yīng)注意處理以下問題:皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張及纖維脂肪組織過度沉積。激光光凝術(shù)僅對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張有效。由于病變內(nèi)存在各種管徑的血管,因而兩種黃色激光均有價(jià)值。激光使用的順序無關(guān)緊要。過多的纖維脂肪組織可考慮手術(shù)切除,萎縮皮膚可予手術(shù)整復(fù)。手術(shù)可在入學(xué)前或更晚期進(jìn)行。2.選擇治療方法的原則過去采用多種治療,包括冷凍、人工紋身、外科切除并修復(fù)、藥物注射、硬化劑、電凝固、皮膚磨削、敷貼中藥、激光非選擇性光熱作用等,但效果均不理想。面部微靜脈畸形可試用氬離子(Ar)或氪離子(Kr)激光光動(dòng)力治療,療效較好。周國瑜和張志愿在488nm波長氬激光與混合氬激光光動(dòng)力比較研究的基礎(chǔ)上,提出“光敏劑與激勵(lì)激光匹配理論”,選擇與光敏劑PsD-007吸收峰對(duì)應(yīng)的413nm波長的氪激光,旨在提高光動(dòng)力效應(yīng),降低激光照射的功率密度,以減少由熱效應(yīng)造成的皮膚損傷。應(yīng)用氪激光開展光動(dòng)力治療微靜脈畸形70余例,均獲得顯著療效,無一例發(fā)生滲出、結(jié)痂、色素改變、瘢痕形成等并發(fā)癥,僅4例由于避光不全造成暫時(shí)性色素沉著,停藥后逐步消退。作者認(rèn)為,氪激光光動(dòng)力治療是值得推薦的治療方法之一,但氪激光治療儀設(shè)備昂貴,較嚴(yán)重的病例需要經(jīng)過多次治療,治療費(fèi)用較高,因此推廣應(yīng)用受到一定限制。靜脈畸形的治療方法多種多樣,應(yīng)根據(jù)部位、大小和回流速度選擇。口腔黏膜及淺表部位的畸形可選用Nd:YAG激光、平陽霉素病變內(nèi)注射等療法;深部、局限、低回流型畸形,硬化劑治療(平陽霉素注射)可獲得良好療效;深部、高回流型畸形,推薦選用無水乙醇及其他硬化劑治療,翻瓣激光、手術(shù)等綜合治療。對(duì)于大范圍靜脈畸形,目前尚缺乏有效治療手段,只能采用分階段治療和綜合治療,可選用的方法很多,例如手術(shù)+硬化劑注射、手術(shù)+微波熱凝、病變內(nèi)結(jié)扎+硬化劑治療、激光+手術(shù)治療等。單純手術(shù)治療,目前尚不能解決根治、復(fù)發(fā)和美觀等問題。硬化劑治療:硬化劑注射治療可作為單一的治療方法,亦可與手術(shù)、激光等聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于廣泛性病變,硬化劑注射的次數(shù)多,治療后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較大,其結(jié)果是控制病變。常用硬化劑為5%魚肝油酸鈉、平陽霉素等。為了發(fā)揮藥物的不同作用或協(xié)同作用,減輕不良反應(yīng),提高療效,臨床上常聯(lián)合或交替應(yīng)用平陽霉素與魚肝油酸鈉。趙怡芳對(duì)單一用藥與聯(lián)合用藥治療口腔頜面部靜脈畸形的療效比較證實(shí),聯(lián)合用藥的療效顯著優(yōu)于單一用藥。筆者認(rèn)為,類似文獻(xiàn)資料尚少,有必要作較大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究確證這一觀點(diǎn)。其次,硬化劑治療的效果與病變大小、血液流速、硬化劑劑量、濃度及在病變內(nèi)的滯留時(shí)間密切相關(guān)。為了增加藥物的滯留時(shí)間,可增用碘化油乳劑。激光治療及手術(shù)翻瓣結(jié)合激光治療:Nd:YAG激光治療表淺靜脈畸形的療效顯著已成共識(shí),但對(duì)于深部病變,尤其是腮腺、咬肌區(qū)的靜脈畸形如采用Nd:YAG激光直接照射,激光會(huì)被皮膚吸收而穿透力不足;如增加功率,會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷覆于病變表面的皮膚,產(chǎn)生大量瘢痕。竺涵光等1996年首先報(bào)道了手術(shù)翻瓣結(jié)合Nd:YAG激光治療靜脈畸形,獲得了良好的效果;且Nd:YAG激光治療設(shè)備價(jià)廉,臨床操作相對(duì)方便,筆者認(rèn)為值得推廣應(yīng)用。手術(shù)治療:局限型的靜脈畸形可手術(shù)切除。范圍廣泛時(shí),可在注射硬化劑后部分切除以矯正外形。術(shù)前宜作造影或MRI(MRA)檢查,以充分了解病變范圍及其側(cè)支循環(huán),供手術(shù)設(shè)計(jì)參考。要充分估計(jì)失血量并采取相應(yīng)措施,避免出現(xiàn)不可挽回的損失。多個(gè)或面積較大切除后的組織缺損,可用植皮或皮瓣修復(fù)。大面積靜脈畸形的處理:大面積靜脈畸形因其范圍廣,累及多層組織(皮膚、黏膜、肌)和重要組織結(jié)構(gòu)(大血管、神經(jīng)),是目前臨床上的治療難題。除選用多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用外,秦中平等提出根據(jù)靜脈回流速度,對(duì)高回流型靜脈畸形選擇“無水乙醇緩慢注入回流靜脈栓塞治療”,治愈率為90.9%,總有效率為100%。但需要指出的是:該方法操作風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師施行。動(dòng)靜脈畸形即過去所稱的“蔓狀血管瘤”或“動(dòng)靜脈瘺”,是一種高流速血管畸形,其形成與出生前發(fā)育、血流動(dòng)力學(xué)作用和其他刺激因素有關(guān)。動(dòng)靜脈畸形可與其他脈管畸形同時(shí)并存,治療前必須完善各種檢查,包括:超聲檢查、MRA和數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)檢查。動(dòng)靜脈畸形的根治相當(dāng)困難。結(jié)扎供養(yǎng)動(dòng)脈將會(huì)降低血管畸形區(qū)域的血流阻力,其結(jié)果是使周圍微瘺中的血液返流至大瘺中,反而增加畸形體積,加重病變。結(jié)扎同側(cè)頸外動(dòng)脈,由于結(jié)扎側(cè)動(dòng)脈壓力突然下降,血流動(dòng)力學(xué)促使其與對(duì)側(cè)頸外動(dòng)脈,甚至頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈之間吻合支擴(kuò)張開放,形成廣泛的側(cè)支循環(huán),繼而增加病變區(qū)域的血供,因而應(yīng)予以堅(jiān)決反對(duì)。近年來,選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用,使動(dòng)靜脈畸形的治療成為可能。①相對(duì)局限軟組織病灶:可采用手術(shù)切除或術(shù)前行明膠海綿輔助栓塞后手術(shù)切除。②頜骨病灶:范新東等采用雙重介入的永久性栓塞治療獲得良好療效。彌漫性軟組織病灶可采用輔助性栓塞后手術(shù)切除,對(duì)病變已涉及重要組織器官而無法手術(shù)者,可采用硅橡膠球、α-氰丙烯酸異丁酯等永久性栓塞劑栓塞治療或雙重栓塞療法行永久性栓塞。③DSA下導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatherartorialembolization,TCAE)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺超選擇栓塞治療頜骨動(dòng)靜脈畸形:頜骨動(dòng)靜脈畸形的治療關(guān)鍵是永久消滅頜骨內(nèi)的“靜脈池”,即將適當(dāng)?shù)挠谰眯运ㄈ牧铣錆M頜骨內(nèi)“靜脈池”的中央并使其骨化。對(duì)拔牙引起的急性出血病例,透視下緊急行牙槽窩穿刺螺圈栓塞止血;對(duì)非急性出血或可控急性出血的上頜骨動(dòng)靜脈畸形病例,首先采用供應(yīng)動(dòng)脈的血管內(nèi)聚乙烯醇(polyvinylaleohol,PVA)栓塞,然后行病變區(qū)牙槽骨直接穿刺,螺圈栓塞;對(duì)非急性出血或可控急性出血的下頜骨動(dòng)靜脈畸形病例,供應(yīng)動(dòng)脈的血管內(nèi)PVA栓塞后,切開局部黏膜、暴露病變區(qū)牙槽骨。淋巴管畸形即過去所稱的“淋巴管瘤”,由淋巴管擴(kuò)張形成。大多數(shù)病變?cè)诔錾?～2年被發(fā)現(xiàn),好發(fā)于頭頸部。頸部巨大的淋巴管畸形亦稱囊性水瘤(cystichydroma)。舌、耳、頰黏膜也是好發(fā)區(qū)域,可形成巨舌癥或巨耳癥。累及黏膜的病變,可發(fā)現(xiàn)許多小圓形皰狀突起。其生長速度一般較慢,感染、自發(fā)性或創(chuàng)傷性內(nèi)出血可促進(jìn)病變生長。根據(jù)其結(jié)構(gòu)分為大囊型(macrocystic)和微囊型(microcystic)兩類。治療方法:注射療法——過去認(rèn)為局部注射硬化劑治療淋巴管畸形無明顯效果,近年來此法得到認(rèn)可和提倡。應(yīng)用抗腫瘤藥物博來霉素或平陽霉素做局部注射治療淋巴管瘤取得較滿意的療效,完全消退和顯著縮小者可達(dá)70%。博來霉素有一定的不良反應(yīng),最嚴(yán)重的是肺纖維化,但在兒童少見。淋巴管畸形采用鏈球菌菌體提取物0K-432治療,也有較好效果。0K-432治療后43%～55%的病變可完全治愈。有的病變僅需1次治療,大多數(shù)需2次以上的治療。大囊型病變的療效優(yōu)于彌漫性微囊型病變。由于注射療法比較簡單方便,對(duì)組織破壞少,可使患兒免受手術(shù)痛苦,并避免手術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。故此法可作為淋巴管畸形,尤其是大囊型病變的首選療法,無效者施行手術(shù),或先經(jīng)注射療法使病變縮小,以利手術(shù)的成功。手術(shù)治療:由于淋巴管畸形并非真性腫瘤,而是先天性發(fā)育畸形,與正常組織無明確分界,故近年來主張,對(duì)各種類型的淋巴管畸形,應(yīng)在保守治療無效,或頸部、口底病變已嚴(yán)重影響呼吸、進(jìn)食時(shí),才考慮手術(shù)治療。由于大部分病變屬彌漫性,侵入范圍巨大且深在,使手術(shù)治療有一定的局限性。例如巨舌、巨唇癥等,一般只能作局部切除以改善局部外形和功能。四、增殖期血管瘤患者尿中vegf和vegfmna的表達(dá)學(xué)者們就血管瘤的分型已經(jīng)在細(xì)胞及分子水平上進(jìn)行過許多深入研究,目前研究較多的是血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor,bFGF)。VEGF又稱為血管滲透性因子,是一種相對(duì)分子質(zhì)量為(40～45)×103的分泌性糖蛋白。Chang等用免疫組化和原位雜交方法分別檢測(cè)了增生期血管瘤標(biāo)本和消退期血管瘤標(biāo)本中的VEGF及VEGFmRNA,發(fā)現(xiàn)增殖期血管瘤的VEGF及VEGFmRNA的表達(dá)均高于消退期血管瘤,VEGF及VEGFmRNA與血管瘤的血管增生有密切關(guān)系。b