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PAGEPAGE3重慶市公共場所衛(wèi)生許可證變更申請書[適用于單位名稱、法定代表人（或負責人、業(yè)主）、路名或門牌號變更]申請單位申請日期重慶市衛(wèi)生局制申請單位名稱法定代表人負責人地址衛(wèi)生許可證編號渝衛(wèi)公證字〔〕第號許可證發(fā)證時間年月日許可證有效期限年月日至年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話申請變更內(nèi)容（請在相應的□內(nèi)打“√”）□單位名稱□法定代表人或負責人□路名或門牌號申請變更內(nèi)容變更前：申請變更內(nèi)容變更后：申請變更理由：申請人（簽章）年月日申請資料：（請在所提供資料前的□內(nèi)打√）□衛(wèi)生許可證原件；□法定代表人或負責人身份證明和資格證明，委托代理人的資格證明；□單位名稱變更需提供：有關部門核準的證明材料（如變更前后的工商營業(yè)執(zhí)照）；□法定代表人或負責人變更需提供：上級主管部門出具的任職證明或有關部門核準的證明材料（如變更前后的工商營業(yè)執(zhí)照）；□路名或門牌號變更需提供：有關部門出具的路名或門牌號變更證明。本申請單位保證：本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，所提交的文件、證件及有關證明是真實有效的，復印件與原件是一致可信的。如有不實之處，本單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請人（簽章）年月日（以下由衛(wèi)生監(jiān)管部門填寫）變更許可事項內(nèi)容單位名稱：法定代表人：負責人：業(yè)主：地名：收到變更申請書日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)意見：（公章）年月日衛(wèi)生行政部門意見：（公章）年月日換證日期：年月日許可證號：渝衛(wèi)公證字〔〕第號有效期限：年月日至年

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