新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構校驗申請書(安徽省)

封面（首頁）定點批準文號:（）第號新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構校驗申請書申請單位（章）法定代表人（主要負責人）（章）登記號（醫(yī)療機構代碼）申請日期年月日安徽省衛(wèi)生廳制表一：定點醫(yī)療機構基本情況定點醫(yī)療機構名稱定點日期年月醫(yī)療機構代碼所有制性質⑴全民⑵集體⑶私人⑷股份⑸其它（）隸屬關系:⑴省屬⑵省轄市屬⑶縣市區(qū)屬⑷街道或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑸村屬（6）其它（）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)地址：執(zhí)業(yè)審批單位定點審批單位電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積m2建筑面積m2業(yè)務用房面積m2核定床位數(shù)：設置科室數(shù)：診療科目數(shù)：房屋產權證（出示原件）開戶行土地使用證（出示原件）賬號定點醫(yī)療機構公開網(wǎng)站的網(wǎng)址：備注：(醫(yī)療機構章)表二：定點醫(yī)療機構開設的診療科目請在□上劃“√”代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□01.預防保健科□05.06其他□02.全科醫(yī)療科□06.婦女保健科□03.內科□06.01青春期保健專業(yè)□03.01呼吸內科專業(yè)□06.02圍產期保健專業(yè)□03.02消化內科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.03神經內科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.04心血管內科專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□03.05血液內科專業(yè)□06.06其他□03.06腎病學專業(yè)□03.07內分泌專業(yè)□07.兒科□03.08免疫學專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.09變態(tài)反應專業(yè)□07.02小兒傳染病專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□03.11其他□07.04小兒呼吸專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.外科□07.06小兒腎病專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.02神經外科專業(yè)□07.08小兒神經病學專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.09小兒內分泌專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.12其他□04.07燒傷科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□08.小兒外科□04.09其他□08.01小兒普通外科專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.婦產科□08.04小兒胸心外科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.05小兒神經外科專業(yè)□05.02產科專業(yè)□08.99其他□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學專業(yè)□09.兒童保健□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□09.05兒童康復專業(yè)□15.08其他□09.06其他□16.傳染科□10.眼科□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.結核病科□12.01口腔內科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□18.地方病科□12.03正畸專業(yè)□12.04口腔修復專業(yè)□19.腫瘤科□12.05口腔預防保健專業(yè)□12.06其他□20.急診醫(yī)學科□13.皮膚科□21.康復醫(yī)學科□13.01皮膚病專業(yè)□22.運動醫(yī)學科□13.02性傳播疾病專業(yè)□13.03其他□23.職業(yè)病科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□23.02塵肺專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□15.精神科□23.04物理因素損傷專業(yè)□15.01精神病專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□23.06其他□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□24.臨終關懷科□50.01內科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□50.03婦產科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□26.麻醉科□50.05皮膚科專業(yè)□50.06眼科專業(yè)□30.醫(yī)學檢驗科□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□30.01臨床體液，血液專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□30.02臨床微生物學專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.05其他□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□31.病理科□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□32.醫(yī)學影像科□50.16急診科專業(yè)□32.01X線診斷科專業(yè)□50.17預防保健科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□50.18其他□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學專業(yè)□51.民族醫(yī)學科□32.05超聲診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學□32.06心電診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學□32.08神經肌肉電圖專業(yè)□51.04彝醫(yī)學□32.09介入放射學專業(yè)□51.05傣醫(yī)學□32.10放射治療專業(yè)□51.06其他□32.11其他□52.中西醫(yī)結合科□50.中醫(yī)科(醫(yī)療機構章)表三：從業(yè)衛(wèi)生技術人員基本情況姓名性別所在科室執(zhí)業(yè)資格注冊（變更注冊）執(zhí)業(yè)證書專業(yè)實際執(zhí)業(yè)科目人事屬性社保（五險一金）聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理在編聘用(醫(yī)療機構章)表四：儀器設備情況名稱有無數(shù)量名稱有無數(shù)量大型儀器設備⑴伽瑪?shù)盯桅谩障鄼C⑵⑾體外循環(huán)機⑶全身CT⑿腹腔鏡（手術用）⑷頭部CT⒀碎石機⑸鈷—60治療機⒁彩色多普勒成像儀⑹加速器⒂⑺500mAX光機⒃血液透析機⑻800mAX光機⒄環(huán)氧乙烷消毒設備⑼100mA以上X光機專科設備根據(jù)本醫(yī)療機構批準執(zhí)業(yè)的?？品秶图墑e，對照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構基本標準》中對應的專科及其級別，按照《醫(yī)療機構基本標準》要求必備的大型設備名單，如實填寫“有”或“無”，如有，注明數(shù)量。普通設備注：1、大型儀器設備和?？圃O備需出具購置發(fā)票原件。2、普通設備欄如不夠，請自行另附頁。(醫(yī)療機構章)表五定點醫(yī)療機構遞交的申請報告、證件(原始憑據(jù))、材料清單1、定點校驗申請報告（）2、《定點醫(yī)療機構校驗申請書》（附表一至五）一式二份；()

3、《新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格證書》復印件；()4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)用房《房屋產權證》和《土地使用證》原件及復印件；()5、購置與執(zhí)業(yè)規(guī)模和執(zhí)業(yè)范圍相符的、必備的大型醫(yī)療設