重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)臟器功能損害的治療

重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)臟器功能損害的治療

在重癥監(jiān)護(hù)病房，除了對(duì)重要患者器官進(jìn)行機(jī)械通氣和腎環(huán)功能的支持外，還應(yīng)采取其他措施保護(hù)器官功能，防止進(jìn)一步損傷。這些技術(shù)包括:營(yíng)養(yǎng)支持、保持皮膚完整性、心理護(hù)理和肢體康復(fù)運(yùn)動(dòng)。這些措施能使病人恢復(fù)到發(fā)病前的健康水平,同時(shí)避免發(fā)生院內(nèi)感染、肺不張,并有利于心理和身體的康復(fù)。呼吸排痰治療對(duì)氣管插管或機(jī)械通氣的患者,需給予胸部理療,以清除氣道內(nèi)過(guò)多的分泌物,使不張肺復(fù)張,改善通氣,減少通氣血流比例失調(diào)的發(fā)生及促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)。當(dāng)氣管插管患者氣管粘膜受刺激后,支氣管內(nèi)分泌物增加。患者因插管而失去了上呼吸道的正常濕化作用,分泌物變得粘稠;此外,無(wú)效的咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱和嘆氣式呼吸喪失可導(dǎo)致排痰能力降低。充分濕化氣道和全身補(bǔ)液可使粘稠痰變稀。胸部理療、吸痰和間斷的支氣管灌洗可有效地清除氣道內(nèi)分泌物。胸部理療的主要目的是增加氣體交換,預(yù)防肺不張以及避免因痰痂堵塞或感染而造成的肺實(shí)變。每天對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并采取以下適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。體位——以利體位引流或改善通氣-灌注比例。人工過(guò)度通氣——應(yīng)用2升的人工氣囊給予病人自身1.5倍潮氣量的氣體。慢慢的送氣并在快速放氣前讓氣體在肺內(nèi)保留短暫的時(shí)間。呼吸前可滴入些生理鹽水。這種技術(shù)可改善通氣,從而使不張肺復(fù)張,松解痰液;這樣也可使動(dòng)脈血氧和肺順應(yīng)性得到改善。人工操作技術(shù)——通過(guò)振動(dòng)和振顫胸壁的方法可使氣道內(nèi)分泌物松脫下來(lái)。吸痰——將吸痰管經(jīng)氣管插管送至隆突部位水平,采用25～30千帕的負(fù)壓將痰吸出。這些技術(shù)中的一部分可由護(hù)士完成,以維持病人胸部的正常狀態(tài)。功能不全患者的護(hù)理需有意識(shí)地保持骨骼肌系統(tǒng)的活動(dòng);僅7天的臥床休息可使肌肉萎縮30%。重癥監(jiān)護(hù)病房患者的制動(dòng)和肌肉廢用性萎縮問(wèn)題,必須自一開(kāi)始就引起重視。使用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑、神經(jīng)原性缺損、全身衰竭和無(wú)力均可使患者喪失活動(dòng)能力。有心肺功能不全的患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床。有些技術(shù)如血液濾過(guò)術(shù)或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)也限制患者活動(dòng)。有些患者在多臟器功能不全急性期后,發(fā)展成嚴(yán)重的多神經(jīng)病或肌病,從而導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮或極度衰弱。這類(lèi)患者表現(xiàn)出肌肉松弛,深部腱反射減弱或消失。經(jīng)過(guò)數(shù)月的康復(fù),功能?？苫謴?fù)正常。一些患者會(huì)主動(dòng)進(jìn)行部分項(xiàng)目的訓(xùn)練,但是大多數(shù)患者只能被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和需要給予積極的輔助。這些運(yùn)動(dòng)有利于維持全身關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、肌肉的彈性和張力,從而有助于靜脈回流及正常的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。肩關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)極易發(fā)生攣縮。手和足的支托夾板固定可保護(hù)和保持這些關(guān)節(jié)處于中心位置。盡管患者在氣管插管下行機(jī)械通氣治療,但早期的下床活動(dòng)是至關(guān)重要的?？梢允褂玫跫?、傾斜的桌子和步行輔助器,以促進(jìn)身體的早期康復(fù)。樹(shù)髓炎的預(yù)防方法當(dāng)患者不經(jīng)?；顒?dòng)時(shí),受壓部位將發(fā)生褥瘡。骨突起處是最易發(fā)生的部位。有許多因素可促使危重患者發(fā)生褥瘡。創(chuàng)傷、燒傷、心功能不全、糖尿病患者極易發(fā)生褥瘡。預(yù)防的方法包括經(jīng)常翻身(每2～4小時(shí)1次)。對(duì)易發(fā)生褥瘡的患者,使用特殊的床或墊子以減輕受壓部位的壓力,并分散壓力負(fù)荷。經(jīng)常查看皮膚的完整性(尤其是好發(fā)部位)。盡早開(kāi)始進(jìn)食,預(yù)防感染,均可減少褥瘡的發(fā)生。眼底水腫的治療危重癥患者自我保護(hù)粘膜和結(jié)膜表面避免受外界刺激的功能會(huì)或多或少地遭到損傷。機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜劑患者經(jīng)常不能眨眼或完全閉上眼瞼。這樣可導(dǎo)致淚液分泌減少,抵抗感染能力下降,以及由于正壓機(jī)械通氣使胸內(nèi)壓升高,引起靜脈回流減少和眼眶周?chē)[。兩種常見(jiàn)的眼部疾患是干眼病和暴露性角膜病變。最有效的治療方法是預(yù)防。要保持角膜表面濕潤(rùn)就需經(jīng)常滴眼藥水和使用水凝膠墊或用膠帶封閉眼瞼。避免結(jié)膜水腫的方法包括設(shè)置最佳通氣方式、抬高病人床頭以及避免氣管插管的固定帶過(guò)緊。由于缺少經(jīng)口攝入液體、口腔粘膜脫水、唾液生成減少、藥物的作用如抗生素和經(jīng)口插管增加了口腔護(hù)理的難度,這些原因均可增加頰粘膜潰瘍和感染的發(fā)生?？谇徽衬ぷo(hù)理也是主要的預(yù)防措施,包括保持口腔的濕化、刷牙和清除口腔內(nèi)碎屑、唾液和痰液。口腔念珠菌病很常見(jiàn),需早期發(fā)現(xiàn),并使用制霉菌素漱口液治療。對(duì)齒齦炎應(yīng)使用洗必太漱口。胃動(dòng)力藥的使用大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)患者因病情危重而不能維持適當(dāng)?shù)娘嬍硵z入,因而他們需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng),或二者結(jié)合。因腸外營(yíng)養(yǎng)可能產(chǎn)生并發(fā)癥,所以對(duì)多數(shù)患者應(yīng)試用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。除有禁忌證者外,所有可能在重癥監(jiān)護(hù)病房住院48小時(shí)以上的患者,均需進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。多數(shù)患者適用胃腸內(nèi)進(jìn)食,有時(shí)配合試用一些胃動(dòng)力藥。記錄攝入量是保證需要入量與實(shí)際入量一致的重要手段。如患者不能忍受胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可采用小量胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸外營(yíng)養(yǎng)的混合營(yíng)養(yǎng),或單純胃腸外營(yíng)養(yǎng)。危重癥患者每日需要蛋白約0.7～1.0g/kg,每周最少需10%脂肪乳1000ml,每天每公斤體重需83～146大卡的非蛋白質(zhì)能量。非蛋白質(zhì)能量通常的比例是脂肪∶碳水化合物為1∶2。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的絕對(duì)禁忌證有:胃腸道梗阻、持續(xù)的麻痹性腸梗阻、腸瘺。相對(duì)禁忌證有:吸收障礙、短腸綜合征、腸道感染性疾病、胰腺炎和膽囊炎。并發(fā)癥的預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房患者比普通病房患者的院內(nèi)感染發(fā)生率要高5倍。發(fā)生院內(nèi)感染的常見(jiàn)部位為肺部、導(dǎo)管穿刺處、泌尿道和傷口。有3種感染的類(lèi)型:原發(fā)內(nèi)源性感染:患者自身菌群是感染源(如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希桿菌)。繼發(fā)(遠(yuǎn)距離的)內(nèi)源性感染:來(lái)自喉部和胃腸道的菌群感染(如SPP不動(dòng)桿菌、SPP沙雷菌屬、克雷伯桿菌屬)。外源性感染:病原菌直接來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)治療的環(huán)境,而不是來(lái)自患者喉部和消化道(如SPP葡萄球菌)。感染的機(jī)制包括:吸入氣體的污染(通過(guò)呼吸系統(tǒng)的儀器),來(lái)自鄰近組織的擴(kuò)散,遠(yuǎn)處的病灶經(jīng)血行轉(zhuǎn)移,口咽-胃腸道菌群移位到氣管。最重要的預(yù)防感染播散的措施就是洗手。有40%的感染傳播來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的手。通過(guò)有力的控制感染的措施可降低交叉感染的發(fā)生率,包括使用抗生素、規(guī)定更換深靜脈導(dǎo)管的時(shí)間和原因、隔離技術(shù)和應(yīng)用一次性物品(如呼吸機(jī)管路和濾器)。經(jīng)常對(duì)工作人員進(jìn)行教育和檢查,以幫助他們強(qiáng)化規(guī)范操作。對(duì)患者進(jìn)行綜合性治療在過(guò)去20年里,危重癥患者因應(yīng)激性潰瘍引起嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性已大為降低。這是由于對(duì)患者進(jìn)行綜合性治療,尤其更加關(guān)注保持良好的器官灌注及營(yíng)養(yǎng)的支持,而不是任何特殊治療的結(jié)果。近來(lái)的多中心研究表明,雷尼替丁優(yōu)于硫糖鋁,并不增加醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率。腸內(nèi)喂養(yǎng)也起到相當(dāng)于保護(hù)胃腸粘膜的作用。重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理心理失調(diào)與重癥監(jiān)護(hù)治療密切相關(guān),包括感覺(jué)失調(diào)和定向力障礙?；颊呖捎幸庾R(shí)模糊、注意力分散、煩躁不安、語(yǔ)無(wú)倫次、焦慮不安或產(chǎn)生幻覺(jué)?？沙霈F(xiàn)癥狀明顯的譫妄、“重癥監(jiān)護(hù)病房精神病”或急性焦慮癥?；颊吒械皆S多恐懼和不愉快的刺激,如疼痛、氣管插管的存在、呼吸機(jī)脫開(kāi)、呼吸機(jī)的聲音、輸液泵和監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警。患者會(huì)感到環(huán)境嘈雜、被儀器包圍、缺乏隱私、受限制和被隔離。患者還會(huì)發(fā)現(xiàn)缺乏時(shí)間概念、做夢(mèng),經(jīng)常產(chǎn)生人格解體和痛苦經(jīng)歷的幻覺(jué)。為了預(yù)防發(fā)生這些問(wèn)題,工作人員應(yīng)改變燈光的亮度以加強(qiáng)白天和夜晚的區(qū)別。重癥監(jiān)護(hù)治療病房的重要設(shè)計(jì)特征是窗戶(hù)的高低要與患者眼睛的水平相當(dāng)。鐘面要大且清晰易讀?；颊邞?yīng)置身于熟悉的物品、家庭照片及音樂(lè)氛圍的環(huán)境中。能對(duì)一些簡(jiǎn)單問(wèn)題進(jìn)行回答,如今天的情況如何。鼓勵(lì)家庭成員參與護(hù)理和交談,護(hù)理人員和家庭成員的觸摸和接觸也是一種安慰和安全感。當(dāng)病情平穩(wěn)時(shí),應(yīng)有較長(zhǎng)時(shí)間的睡眠而不被打擾,應(yīng)做到集中采集檢測(cè)數(shù)據(jù),保證舒適的體位,保暖,解除疼痛,減低環(huán)境噪音和燈光亮度。當(dāng)病情改善時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)患者獨(dú)立自理,并能適應(yīng)周?chē)h(huán)境。如患者出現(xiàn)煩躁不安,應(yīng)注意有無(wú)因?qū)Ч芤鸬母腥?。?jīng)常使患者保持安靜的方法是語(yǔ)言交流或誠(chéng)摯的接觸。必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)安定藥以預(yù)防患者自我傷害。雖然患者焦慮不安,非常痛苦,家人和朋友應(yīng)勸導(dǎo)患者這是自限性的,常于幾天內(nèi)穩(wěn)定,而且患者并不記得這次急性的情緒混亂。家庭的支持起著決定性作用,但同時(shí)也需要技術(shù)和時(shí)間。當(dāng)患者住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)治療室后,對(duì)親屬和朋友是一種打擊,他們需要安慰、信息和思考,以便能應(yīng)付這些變化。盡管患者在急性期階段時(shí),其親屬經(jīng)常感到無(wú)能為力和無(wú)助,一旦患者的病情平穩(wěn)和恢復(fù)意識(shí)后,他們的關(guān)鍵任務(wù)就是幫助患者恢復(fù)健康。2/3的患者不能回憶或僅能記起一點(diǎn)住在重癥監(jiān)護(hù)病房階段的事情,僅有少部分患者能清楚地記住這段經(jīng)歷,有些人可發(fā)展成長(zhǎng)期的心理紊亂。這是一種創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙,導(dǎo)致壓抑、睡眠紊亂和經(jīng)常出現(xiàn)惡夢(mèng)。應(yīng)對(duì)患者和家屬進(jìn)