心臟起搏器安置方法及術(shù)中測試張翼更新完整版課件

心臟起搏器安置方法及術(shù)中測試張翼更新1（優(yōu)選）心臟起搏器安置方法及術(shù)中測試張翼更新2起搏器手術(shù)的靜脈途徑選擇3頭靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)或頸外靜脈有關(guān)靜脈解剖鎖骨下動脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動脈肺動脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈下腔靜脈膈肌肺4頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈解剖頭靜脈5鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈靜脈選擇6頭靜脈優(yōu)點

：

1. 手術(shù)操作安全并發(fā)癥少無遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂靠近起搏器囊袋缺點:隧道較長,手臂活動影響大,血管畸形78血管穿刺技術(shù)9股靜脈和股動脈穿刺技術(shù)了解腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動脈搏動在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈在股動脈內(nèi)1cm處左右穿刺股靜脈10鎖骨下靜脈穿刺法11采用鎖骨下穿刺選擇鎖骨中點偏外側(cè)第一肋骨上緣進(jìn)針針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間與皮膚呈30o角度頸內(nèi)靜脈穿刺法12解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。穿刺點：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端針尖指向同側(cè)乳頭與皮膚呈30o~45o角度13靜脈選擇14鎖骨下靜脈

優(yōu)點：

1. 技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線2.

CRT-(D)起搏時的導(dǎo)線徑路

缺點：

1. 手術(shù)時有一定并發(fā)癥血腫、氣栓、 氣胸等遠(yuǎn)期有導(dǎo)線斷裂可能局部感染時處理困難其它:頸外、頸內(nèi)靜脈1516175076分離式旋出標(biāo)記，X線下影象清晰復(fù)“J”形，在X線透視下將電X線影像評價起搏導(dǎo)線的放置位置缺點:隧道較長,手臂活動影響大,血管畸形圖3

應(yīng)用二道凹槽將三道凹槽的位點定義:右心室–影像學(xué)在決定高或是低位置是，RAO

影像位很有用(Lieberman

et

al.鎖骨下靜脈撕開鞘的選擇線透視下，5076伸出螺旋時有什么特征？導(dǎo)線的安置及參數(shù)測試-心房導(dǎo)線

圖2

后撤部分指引鋼絲，無指引鋼絲答案5：7F撕開鞘，螺旋伸出；復(fù)“J”形，在X線透視下將電PACE

2004)位點定義:右心室–影像學(xué)181920鎖骨下靜脈撕開鞘的選擇21需與導(dǎo)線粗細(xì)匹配熟知使用方法:22鋼絲進(jìn)入下腔靜脈23242526雙腔植入時如何選擇手術(shù)靜脈？27頭靜脈粗，可以同時或兩次插入兩根導(dǎo)線。一根導(dǎo)線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈同時放入兩根導(dǎo)線鎖骨下靜脈兩次套管法放入兩根導(dǎo)線28293031心室導(dǎo)線的植入直接進(jìn)入法：要求引導(dǎo)鋼絲有一定的硬度及彈性。鋼絲末端做成10°～

20°的弧度，當(dāng)電極位于右心房三尖瓣開口上方時，旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)鋼絲，使電極尖端朝向脊柱側(cè)稍使推力電極即可隨血流進(jìn)入右心室。圖1

將直引導(dǎo)絲做成10°～

20°的弧度注：為了便于心內(nèi)膜電極經(jīng)上腔靜脈和通過三尖瓣進(jìn)入右心室，可將直引導(dǎo)絲之尖端做成10°～

20°32圖2

電極導(dǎo)管尖端位于右房三尖瓣開口上方圖3

稍加推力電極隨血流進(jìn)入右圖2

電極進(jìn)入右心室心尖部心室心室導(dǎo)線的植入33電極后退法:①應(yīng)用電極后退法時,電極必須具有足夠的柔性而易于彎曲成襻。②當(dāng)電極進(jìn)入右心房后，將其尖端頂住心房側(cè)壁使成弧形，緩緩后撤指引鋼絲，同時向前推進(jìn)無指引鋼絲的電極導(dǎo)管使其形成襻，繼

續(xù)向前送入電極導(dǎo)管，使形成的襻隨血流經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室而電極導(dǎo)管尖端仍留在心房內(nèi)。③當(dāng)電極導(dǎo)管襻已充分進(jìn)入右室后，緩緩將指引鋼絲向電極導(dǎo)管送入，同時向外牽拉電極導(dǎo)管，當(dāng)指引鋼絲進(jìn)入電極導(dǎo)管末端時即可固定在右室心尖部。心室導(dǎo)線的植入-后退法圖1

將電極導(dǎo)管尖端頂住心房側(cè)壁使成弧形34圖2

后撤部分指引鋼絲，無指引鋼絲部分電極導(dǎo)管在心房中形成襻圖3

將電極導(dǎo)管襻送入右心室，其尖端仍留在右房內(nèi)圖4

將指引鋼絲緩緩送入電極內(nèi)，使電極導(dǎo)管變直圖5

邊送入指引鋼絲邊牽拉電極導(dǎo)管，使襻逐漸縮小圖6

電極導(dǎo)管尖端固定于右室心尖部35363738感知度(R波)

>5mv電壓閾值：

<1.0V

(脈寬在左右)阻抗：300

–1500

ohm膈肌刺激試驗

10V39參數(shù)測試-心室導(dǎo)線參數(shù)測試-心室導(dǎo)線40電壓閾值↑↑-↑↑電流閾值-↑↑↑↑阻抗高低-可能情況導(dǎo)線系統(tǒng)有不完全斷裂，接觸不良導(dǎo)線絕緣破裂心內(nèi)膜病變，纖維化參數(shù)測試-心室導(dǎo)線41TIPS：起搏狀態(tài)下測定I，II，III，V1導(dǎo)聯(lián)心電圖。10V刺激-膈肌刺激試驗。給導(dǎo)線適當(dāng)張力，觀察咳嗽、深呼吸(ROA)。導(dǎo)線靜脈切口端行三圈結(jié)扎。巨大右房、右室者，需用螺旋電極導(dǎo)線。心房導(dǎo)線的植入42應(yīng)用“J”形被動固定電極螺旋主動電極導(dǎo)線434445選擇部位起搏的工具和植入技巧電極導(dǎo)管變直起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT)普通心室導(dǎo)線可以代替J形電極。圖3

應(yīng)用二道凹槽將三道凹槽的鎖骨下靜脈撕開鞘的選擇術(shù)中常見問題解答1-4為什么旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來？水腫，不利于數(shù)據(jù)測試；當(dāng)電極進(jìn)入右心房下部三尖瓣上方時將引導(dǎo)鋼絲后撤4-5cm，電極末端自然恢復(fù)“J”形。導(dǎo)線的安置及參數(shù)測試-心房導(dǎo)線圖2

電極進(jìn)入右心室心尖部線透視下，5076伸出螺旋時有什么特征？2.導(dǎo)線的安置及參數(shù)測試-心房導(dǎo)線2.水腫，不利于數(shù)據(jù)測試；術(shù)中常見問題解答1-44647導(dǎo)線的安置及參數(shù)測試-心房導(dǎo)線48應(yīng)用“J”形被動固定電極進(jìn)行心房起搏首先將直引導(dǎo)鋼絲插入電極內(nèi)，使“J”形電極之末端變直以便送入靜脈內(nèi)。當(dāng)電極進(jìn)入右心房下部三尖瓣上方時將引導(dǎo)鋼絲后撤4-5cm，電極末端自然恢復(fù)“J”形。此時在X線透視下旋轉(zhuǎn)電極使其末端指向前方（胸骨側(cè)），再稍向后撤電極其“J”形部分即可鉤入右心耳內(nèi)。最后撤出引導(dǎo)鋼絲電極留置于心耳內(nèi)。注意：心房電極必須嵌入心耳的肌小梁之間才能穩(wěn)定的固定。導(dǎo)線的安置及參數(shù)測試-心房導(dǎo)線圖1

帶有直引導(dǎo)鋼絲的“J”形電極位于三尖瓣開口上方心房內(nèi)49圖2

后撤引導(dǎo)鋼絲，電極末端恢復(fù)“J”形，在X線透視下將電極頭端鉤入心耳內(nèi)圖3

最后撤出引導(dǎo)鋼絲電極留置于心耳內(nèi)圖4“J”形電極嵌入在心耳肌小梁內(nèi)感知度(P波)

>2mv電壓閾值：

<1.5V

(脈寬在左右)阻抗：300

–1500

ohm50導(dǎo)線的安置及參數(shù)測試-心房導(dǎo)線導(dǎo)線的安置及參數(shù)測試-心房導(dǎo)線導(dǎo)線定位好的標(biāo)志：

電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動，導(dǎo)線轉(zhuǎn)動一定方向，電極導(dǎo)線頭無移動，吸氣時電極導(dǎo)線頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度L狀，頭部向前(側(cè)位)，深呼吸

及咳嗽時電極導(dǎo)線頭不移動，心房腔內(nèi)心電圖P-R段抬高，心房感知大于2mV，起搏閾值小于，阻抗在300至1500歐姆之間。給適當(dāng)張力十分重要！結(jié)扎導(dǎo)線十分重要！51心房電極放置部位52導(dǎo)線的安置及參數(shù)測試-心房導(dǎo)線53TIPS：螺旋電極導(dǎo)線也可用于心房，可以在任何部位旋入；導(dǎo)線頂端須與心肌壁垂直。普通心室導(dǎo)線可以代替J形電極。在DDD插入心房導(dǎo)線時，若有一個靜脈孔插入兩根導(dǎo)線時，注意操作時相互相間的影響雙腔電極導(dǎo)線位置X線象54X線影像評價起搏導(dǎo)線的放置位置5556起搏器的埋置57采用一個或兩個切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。電極導(dǎo)線埋在起搏器后面58596061起搏器的埋置TIPS：圖1

帶有袢的三道凹槽固定套管62圖2

應(yīng)用三道凹槽將三道凹槽的固定套管固定于電極導(dǎo)線和筋膜圖3

應(yīng)用二道凹槽將三道凹槽的固定套管固定于電極導(dǎo)線和筋膜圖4

不要過緊地固定結(jié)扎線，也不要把結(jié)扎線直接扎在電極導(dǎo)線體上圖5

旋轉(zhuǎn)脈沖發(fā)生器時，較為松弛地纏繞額

外的電極導(dǎo)線，并將其置于脈沖發(fā)生器的下面圖6

不要盤卷電極體手術(shù)后處理63局部沙袋壓迫6h抗菌素短期運用次日傷口換藥，7-8日拆線主動電極臥床1天，被動電極臥床3-5天,注意術(shù)側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)的外展和上舉活動與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥64氣胸和血氣胸囊袋血腫誤穿鎖骨下動脈和誤置電極導(dǎo)線于左心室皮下氣腫心律失常與組織損傷和炎癥反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥65囊袋傷口破裂囊袋皮膚壞死囊袋感染與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥66心肌穿孔電極導(dǎo)線損壞靜脈血栓栓塞和閉塞心外肌肉收縮電極移位電極導(dǎo)線感染與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥67起搏器的移位電池提前耗竭起搏器感知障礙起搏器奔放起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT)起搏綜合征RVOT間隔部起搏68右室流出道可以簡單的分成四個部分。在肺動脈下緣和右室間隔到右室游離壁的中間畫一條水平線，形成上部和下部以連接肺動脈和RVOT下緣的直線垂直對半分，將RVOT分成右室間隔和右室游離壁。這個概念定義高和低RVOT間隔部和高和低右室游離壁高位流出道低位流出道模擬的AP位顯示高位流出道電極位置(Lieberman)模擬的AP位顯示低位流出道電極位置(Lieberman)在決定高或是低位置是，RAO

影像位很有用(Lieberman

et

al.PACE

2004)位點定義:右心室

–

影像學(xué)69位點定義:右心室

–

影像學(xué)模擬的LAO40位顯示高位游離壁電極位置(Lieberman)模擬的LAO40位顯示高位室間隔電極位置(Lieberman)為了區(qū)分室間隔和游離壁，

LAO

40影像位很有用

(Lieberman

et

al.

PACE

2004)流出道室間隔流出道游離壁70選擇部位起搏的工具和植入技巧CapSureFix

Novus

5076

產(chǎn)品特色Tip-ring

10mm避免遠(yuǎn)場感知激素電極降低閾值71MED-4719內(nèi)絕緣層抗擠壓小體積,植入簡便6

F

Lead

Body方便固定容易操縱螺旋頭分離式旋出標(biāo)記X線下影象清晰CapSureFix

Novus

5076

主動電極的優(yōu)勢美敦力第一個發(fā)明了可伸縮的螺旋電極導(dǎo)線CapSureFix

Novus

5076是第一個全球銷量突破100萬根的電極導(dǎo)線產(chǎn)品，再一次證明了美敦力電極導(dǎo)線使用的安全性、有效性和易操控性可以植入心臟的任何部位（包括心房游離壁、心耳、房間隔、右室流出道）減少電極脫位率，避免被動電極的遠(yuǎn)期閾值的不穩(wěn)定尤其適宜心肌病和心臟擴(kuò)大以及三尖瓣返流的患者5076分離式旋出標(biāo)記，X線下影象清晰72CapSureFix

Novus

5076美敦力推薦的植入操作步驟1、準(zhǔn)備7F撕開鞘2、打開包裝，先在體外操作熟悉，再入體內(nèi)（了解旋轉(zhuǎn)圈數(shù)及手感，>8圈）3、導(dǎo)線到位后，先不旋出并保留Stylet，保持導(dǎo)線穩(wěn)定，測閾值（，阻抗

300~1500

）4、X線透視下旋入，順時針旋轉(zhuǎn)不超過20圈，觀察到gap分開（可通過不同影像位置）5、再次測試閾值，是否符合要求（也許會略高于未旋入時閾值）6、緩慢抽出Stylet，觀察導(dǎo)線頭端是否固定7、若不符合要求，X線下逆時針旋轉(zhuǎn)直至gap消失， 完全回縮，重新調(diào)整至理想部位73CapSureFix

Novus

5076741.為什么旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來？線透視下，5076伸出螺旋時有什么特征？要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來？電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進(jìn)去可以嗎？用多大的撕開鞘？螺旋伸出有多長？是一根直導(dǎo)線，如何固定在心房里？測試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？術(shù)中常見問題CapSureFix

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5076術(shù)中常見問題解答

1-4答案1答案21.為什么旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來？線透視下，5076伸出螺旋時有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進(jìn)去可以嗎？答案3答案4-對于初用者來說，定位后，先測試，再旋入；-若在不同位置不斷旋入旋出，可能引起多片心肌水腫，不利于數(shù)據(jù)測試；75CapSureFix

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507676術(shù)中常見問題解答

5-7用多大的撕開鞘？螺旋伸出有多長？是一根直導(dǎo)線，如何固定在心房里？測試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？答案5：7F撕開鞘，螺旋伸出；答案6：包裝盒內(nèi)5根Stylet（鋼絲），其中有二根不同J型曲度鋼絲；答案7：-由于電極頭表面積與非高阻抗電極相似，因此300-1000Ω常見；-若閾值不理想，，過5-10分鐘再測，多數(shù)可以下降；-避免在同一部位反復(fù)旋入旋出，造成穿孔和心肌損傷；美敦力5318分析儀及術(shù)中參數(shù)測試PACE77SENSE30RATE80120200min-1v0.1

5OUTPUT10ASY

2010

1

0.5SENSITIVITY

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