顱腦損傷的康復(fù)護理

顱腦損傷的康復(fù)護理（一）概念顱腦創(chuàng)傷（traumaticbraininjury，TBI）為由外力導(dǎo)致腦功能發(fā)生改變或者出現(xiàn)腦病理學(xué)變化指由于頭部受到鈍力或銳器作用力后出現(xiàn)腦部功能的改變?nèi)缢季S混亂、意識水平的改變、癲癇發(fā)作、昏迷、局部感覺或運動神經(jīng)功能的缺損

一、概述

（二）病因?qū)е嘛B腦損傷的原因主要見于交通、建筑等意外事故，其次為自然災(zāi)害、爆炸、火器傷、跌倒及各種銳器、鈍器傷等。

一、概述

（三）流行病學(xué)我國年發(fā)病率為55.4/10萬人口。在青年人的意外死亡中，頭部傷是主要的死亡原因，其中發(fā)病年齡以10～29歲最高，占62％。男性發(fā)生率多于女性，兩者比例為2：1。

一、概述

（四）損傷類型1.按損傷方式分為閉合性損傷和開放性損傷。2.按損傷部位分為局部腦損傷和彌漫性損傷。3.按損傷性質(zhì)分為腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）和顱內(nèi)血腫。4.按其傷情表現(xiàn)國際上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale,GCS）計分的輕、中、重型分類法。

一、概述

輕型：13～15分，傷后昏迷時間20分鐘以內(nèi)中型：9～12分，傷后昏迷時間20分鐘至6小時重型：3～8分，傷后昏迷時間6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)出現(xiàn)意識惡化并昏迷在6小時以上

一、概述

在重型顱腦損傷中持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）占10％，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果。PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令。（2）保持自主呼吸和血壓。（3）有睡眠－覺醒周期。（4）不能理解和表達言語。（5）能自動睜眼或刺痛睜眼。（6）可有無目的性眼球跟蹤活動。（7）丘腦下部及腦功能基本保存。以上7個條件持續(xù)1個月以上。

一、概述

（一）認(rèn)知功能障礙認(rèn)知是認(rèn)識和理解事物過程的總稱，包括知覺、注意、思維、言語等心理活動。顱腦損傷后常見的認(rèn)知障礙是多方面的，有注意力分散、思想不能集中、記憶力減退、學(xué)習(xí)困難、歸納、演繹推理能力減弱等。（二）行為功能障礙腦損傷病人經(jīng)受各種各樣的行為和情感方面的困擾，對受傷情景的回憶、頭痛引起的不適、擔(dān)心生命危險等不良情緒都可導(dǎo)致包括否認(rèn)、抑郁、倦怠嗜睡、易怒、攻擊性及躁動不安。嚴(yán)重者會出現(xiàn)人格改變、類神經(jīng)質(zhì)的反應(yīng)、行為失控等。二、主要功能障礙（三）言語功能障礙腦損傷后常見的言語障礙有構(gòu)音障礙、言語失用。構(gòu)音障礙病人表現(xiàn)為言語緩慢、用力、發(fā)緊，輔音不準(zhǔn)，吐字不清，鼻音過重，或分節(jié)性言語等。言語失用病人表現(xiàn)為言語表達能力完全喪失，不能數(shù)數(shù)，不能說出自己的姓名，復(fù)述、呼名能力均喪失，不能模仿發(fā)出言語聲音等。二、主要功能障礙（四）運動功能障礙由于顱腦損傷形式多樣，導(dǎo)致運動功能障礙差異很大，通常以高肌張力多見。出現(xiàn)痙攣、姿勢異常、偏癱、截癱或四肢癱、共濟失調(diào)、手足徐動等。表現(xiàn)為患側(cè)上肢無功能，不能穿脫衣物，下肢活動障礙，移動差，站立平衡差，不能如廁、入浴和上下樓梯。二、主要功能障礙（五）遲發(fā)性癲癇有一半病人在發(fā)病后1/2～1年內(nèi)有癲癇發(fā)作的可能。它是神經(jīng)元陣發(fā)性、過度超同步放電的表現(xiàn)。其原因是瘢痕、粘連和慢性含鐵血黃素沉積的刺激所致。全身發(fā)作以意識喪失5～15分鐘和全身抽搐為特征。局限性發(fā)作以短暫意識障礙或喪失為特征，一般持續(xù)數(shù)秒，無全身痙攣現(xiàn)象。（六）日常功能障礙主要由于認(rèn)知能力不足及運動受限，在日常自理生活及家務(wù)、娛樂等諸方面受到限制。（七）就業(yè)能力障礙中重度病人恢復(fù)傷前的工作較難，持續(xù)的注意力下降、記憶缺失、行為控制不良、判斷失誤等使他們不能參與競爭性的工作。二、主要功能障礙（一）意識功能評估格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale，GCS）是顱腦損傷評定中，最常用的一種國際性評定量表。該量表內(nèi)容簡單，共3項，包括：睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)、言語反應(yīng)。評分標(biāo)準(zhǔn)具體，是判斷急性期顱腦損傷病人損傷嚴(yán)重程度的一個可靠指標(biāo)。需特別注意，有兩種情況不計入評分：顱腦外傷6小時之內(nèi)死亡；顱腦火器傷。三、康復(fù)護理評估（二）運動功能評估1.?運動模式評估?2.?肌力評估?3.?肌張力評估?4.?痙攣評估5.?平衡與協(xié)調(diào)功能評估?三、康復(fù)護理評估（三）言語及吞咽功能評估言語障礙包括失語癥和構(gòu)音障礙。言語功能評價主要針對失語癥進行評價。國內(nèi)常用失語癥評估方法有：漢語失語癥成套測驗、漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查。三、康復(fù)護理評估（四）認(rèn)知功能評估1.?RanchoLosAmigos認(rèn)知功能評估表?是描述腦損傷后行為變化的常用量表之一，從無反應(yīng)到有反應(yīng)共8個等級。三、康復(fù)護理評估RanchoLosAmigos認(rèn)知功能評估表I級沒有反應(yīng)病人處于深昏迷，對任何刺激完全無反應(yīng)。II級一般反應(yīng)病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)。III級局部反應(yīng)病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令。Ⅳ級煩躁反應(yīng)病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨認(rèn)人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。Ⅴ級錯亂反應(yīng)病人能對簡單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈無目的性、隨機性或零碎性；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力。三、康復(fù)護理評估Ⅵ級適當(dāng)反應(yīng)病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。Ⅶ級自主反應(yīng)病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能主動地進行日常生活活動，很少有差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的活動，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。Ⅷ級有目的反應(yīng)病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認(rèn)識和反應(yīng)，能進行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)激的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。三、康復(fù)護理評估認(rèn)知功能評估2.?注意力評定?注意是對事物的一種選擇性反應(yīng)。根據(jù)參與器官的不同可以分為聽覺注意、視覺注意等。評價方法包括符號劃消測驗、同步聽覺系列加法測驗、Stroop測驗和兒童每天注意力測驗法。下面介紹幾種視覺、聽覺和聲覺注意測試方法，他們不是成套測驗，可根據(jù)臨床需要選用。三、康復(fù)護理評估（1）視跟蹤：要求病人目光跟隨光源做左、右、上、下移動。每1個方向記1分，正常為4分。（2）形態(tài)辨認(rèn)：要求病人臨摹畫出垂線、圓形、正方形和A字各1個。每項記1分，正常為4分。（3）字母刪除測試：要求病人用鉛筆以最快速度劃去下面字母列表中的C和E（試測字母大小應(yīng)按規(guī)格）。刪除中每行有52個字母，每行約需刪去18個字母。病人操作完畢后，分別統(tǒng)計正確劃消數(shù)與錯誤劃消數(shù)，并記錄劃消時間，根據(jù)下列公式計算病人的注意持久性指數(shù)并作為治療前后自身比較的指標(biāo)。

三、康復(fù)護理評估（4）聽認(rèn)字母測試：在60秒內(nèi)以每秒1個的速度念無規(guī)則排列字母給病人聽，其中有10個為指定的同一字母，要求聽到此字母時舉手，舉手10次為正常。（5）背誦數(shù)字：以每秒1個的速度念一列數(shù)字給病人聽，要求立即背誦。從兩位數(shù)開始至不能背誦為止，背誦少于5位數(shù)為不正常。（6）詞辨認(rèn)：向病人放送一段短文錄音，其中有10個為指定的同一詞，要求聽到此詞時舉手，舉手10次為正常。（7）聲辨認(rèn)：向病人放送一段有嗡嗡聲、電話鈴聲、鐘表聲和號角聲的錄音，要求聽到號角聲時舉手。號角聲出現(xiàn)5次，舉手少于5次為不正常。三、康復(fù)護理評估認(rèn)知功能評估?3.記憶功能評估?記憶障礙是顱腦損傷病人最常見、最持久的認(rèn)知缺陷，不同程度顱腦損傷均可導(dǎo)致記憶障礙。主要應(yīng)對瞬時、短時以及長時記憶評估。其中長時記憶評估包括情節(jié)和語義記憶評估。臨床常用評定工具包括韋氏成人記憶量表（Wechslermemory，WMS）。三、康復(fù)護理評估認(rèn)知功能評估4.執(zhí)行功能評估?可通過綜合評價量表進行全面評估，常用的包括簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）、日常生活活動能力（ADL）、威斯康星卡片分類測驗（Wisconsincardsortingtest，WCST）等評價。5.?失認(rèn)癥評估?失認(rèn)癥是指病人喪失了對物品、人、聲音、形狀或者氣味的識別能力。三、康復(fù)護理評估（五）精神心理功能評估心理測評是對病人的各種心理障礙用各種心理測驗（包括智力測驗、人格測驗、神經(jīng)心理測試以及精神癥狀評定）進行測評，以評定心理障礙的性質(zhì)和程度，為制訂心理康復(fù)計劃提供科學(xué)依據(jù)。三、康復(fù)護理評估康復(fù)護理原則?◆個體化方案◆長期康復(fù)◆全面康復(fù)◆家屬參與三、康復(fù)護理評估康復(fù)護理目標(biāo)?（1）短期目標(biāo)：盡最大限度提高病人的覺醒能力，防止各種并發(fā)癥。（2）長期目標(biāo)：最大限度地促進病人功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，使病人最大限度地回歸社會。三、康復(fù)護理評估（一）急性期康復(fù)護理措施1.?維持營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡?2.?定時翻身叩背預(yù)防并發(fā)癥?3.?保持肢體的良肢位4.?關(guān)節(jié)被動活動?5.?呼吸道的管理?四、康復(fù)護理原則與目標(biāo)（二）恢復(fù)期康復(fù)護理措施

顱腦損傷恢復(fù)期中，病人軀體方面的障礙在1年內(nèi)大多已穩(wěn)定,但認(rèn)知、行為和社會心理方面的問題往往持續(xù)很久。根據(jù)顱腦損傷病人障礙的特點，在急性期過后，病情穩(wěn)定時，應(yīng)重點加強功能康復(fù)。

四、康復(fù)護理原則與目標(biāo)1.認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知康復(fù)是在腦功能受損后，通過訓(xùn)練和重新學(xué)習(xí)，使病人重新獲得較有效的信息加工和執(zhí)行行動的能力，以減輕其解決問題的困難和改善其日常生活能力的康復(fù)措施。認(rèn)知功能訓(xùn)練是提高智能的訓(xùn)練，應(yīng)貫穿在治療的全過程。方法包括記憶力、注意力，理解判斷能力，推理綜合能力訓(xùn)練等。2.行為障礙的康復(fù)對行為異常的康復(fù)目標(biāo)是積極消除他們的不正常的、不為社會所接受的行為，促進他們的親社會行為。穩(wěn)定、限制的住所與結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，是改變不良行為的關(guān)鍵。3.言語障礙的康復(fù)四、康復(fù)護理原則與目標(biāo)4.運動障礙的康復(fù)運動控制訓(xùn)練的目的是通過抑制異常運動模式，使腦損傷病人重新恢復(fù)其機體的平衡、協(xié)調(diào)及運動控制功能。一般應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后，在醫(yī)生及治療師的指導(dǎo)下，確定活動量、活動范圍及限度，應(yīng)盡早開始偏癱訓(xùn)練。5.遲發(fā)性癲癇的康復(fù)有關(guān)預(yù)防性抗癲癇藥物的應(yīng)用存在爭議，可以不常規(guī)使用預(yù)防性抗癲癇藥物。一般服用抗癲癇藥物至少2年，完全控制后仍應(yīng)再服2年。對藥物治療2～3年仍不能控制的癲癇發(fā)作，而且發(fā)作頻繁而嚴(yán)重者，可慎重考慮外科癲癇病灶切除手術(shù)四、康復(fù)