2012年住院患者前列地爾注射劑超說(shuō)明書(shū)用藥情況分析

2012年住院患者前列地爾注射劑超說(shuō)明書(shū)用藥情況分析

前立注射液（脂質(zhì)微球體制劑，以下簡(jiǎn)稱“l(fā)ip-pge1”）是廣東省人民醫(yī)院臨床科室向超出《處方》登記的藥物之一。前列地爾具有擴(kuò)血管作用,可用于改善微循環(huán)。Lipo-PGE1是前列地爾的脂質(zhì)體制劑,其具有獨(dú)特的脂微球靶向釋藥工藝,在病變處的藥物濃度可達(dá)普通制劑的10~20倍并維持12~24小時(shí),其說(shuō)明書(shū)規(guī)定的最大日劑量為10μg。因申請(qǐng)科室未能提供Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量使用(20μg/d)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),我院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)經(jīng)討論否決該藥備案申請(qǐng)。為尋找否決該申請(qǐng)的證據(jù),本研究回顧性調(diào)查我院2012年住院患者Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量用藥現(xiàn)狀,為其超說(shuō)明書(shū)用藥干預(yù)和效果評(píng)價(jià)提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1用藥患者及排除標(biāo)準(zhǔn)從廣東省人民醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出2012年1月1日至12月31日全部住院患者在院期間使用LipoPGE1的用藥醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)人工腎病區(qū)、腹膜透析病房、門(mén)診部綜合病房的醫(yī)囑;(2)資料不完整的醫(yī)囑。1.2前《規(guī)定》用量超說(shuō)明書(shū)規(guī)定范圍超說(shuō)明書(shū)劑量用藥是指在說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥及用藥途徑下藥物使用劑量超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定范圍。我院前列地爾注射劑由北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格為2mL:10μg。根據(jù)其最新說(shuō)明書(shū)判斷各醫(yī)囑的劑量合理性。按其說(shuō)明書(shū)要求,成人最大日劑量為10μg。1.3住院及醫(yī)囑配方使用MicrosoftExcel2003在醫(yī)院管理系統(tǒng)中采集以下數(shù)據(jù):(1)住院號(hào);(2)科室;(3)年齡;(4)性別;(5)出入院診斷;(6)用藥醫(yī)囑,包括單次劑量、給藥頻次、療程、日劑量。必要時(shí)補(bǔ)充查閱病程記錄、檢驗(yàn)指標(biāo)等。1.4用藥科室處方日劑量和藥物使用強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)各科室用藥情況,分析各科室Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量用藥發(fā)生率,計(jì)算各用藥科室處方日劑量和藥物使用強(qiáng)度,評(píng)估超說(shuō)明書(shū)劑量用藥的程度。計(jì)算公式如下:因ACT/DDD目錄中暫未收錄Lipo-PGE1的限定日劑量(defineddailydose,DDD),本研究采用說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的最大日劑量10μg代替DDD值。2結(jié)果2.1符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑經(jīng)抽取我院2012年全部住院患者住院期間使用Lipo-PGE1用藥醫(yī)囑,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑222條,納入分析的用藥醫(yī)囑共106576條,患者8620例次,人均次用藥醫(yī)囑為12.36條。分別按用藥患者數(shù)、用藥醫(yī)囑數(shù)和藥品使用量計(jì)算,超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率分別為34.43%、25.16%和41.37%(表1)。2.2超說(shuō)明書(shū)劑量用藥的科室分布將全院同類科室合并成36個(gè)科室,全部科室均使用Lipo-PGE1,其中有25個(gè)科室(占69.44%)存在超說(shuō)明書(shū)現(xiàn)象(表2)。按用藥醫(yī)囑數(shù)計(jì)算,Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量使用發(fā)生率>50%的科室有6個(gè),分別為心外科(94.64%)、急危重癥醫(yī)學(xué)部(90.07%)、血液內(nèi)科(86.45%)、泌尿外科(75.00%)、神經(jīng)外科(69.46%)和介入治療科(67.63%)。泌尿外科雖然超說(shuō)明書(shū)發(fā)生率達(dá)75%,但因其僅有2例患者,故未予以討論。發(fā)生率在50%~20%的科室有5個(gè),分別為普通外科(47.56%)、平洲分院(42.15%)、皮膚科(33.09%)、燒傷科(32.31%)和內(nèi)分泌科(21.49%)。Lipo-PGE1使用量居前20位的科室中超說(shuō)明書(shū)劑量使用發(fā)生率>20%的科室有9個(gè)。Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量用藥發(fā)生率高低與藥品使用量可能存在關(guān)系,與不同的病種也可能存在關(guān)系。2.3pdd和dud實(shí)際處方日劑量(PDD)反映科室超說(shuō)明書(shū)劑量使用Lipo-PGE1的程度,藥物使用強(qiáng)度(DUD)反映科室使用Lipo-PGE1的強(qiáng)度。Lipo-PGE1說(shuō)明書(shū)規(guī)定的最高日劑量為10μg,全院平均PDD為12.77μg,本研究抽樣中有25個(gè)科室PDD超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定,有10個(gè)科室高于全院平均PDD;急危重癥醫(yī)學(xué)部PDD(23.54μg)最高,為說(shuō)明書(shū)規(guī)定的2.35倍,余依次為心外科(19.06μg)、血液內(nèi)科(18.55μg)、泌尿外科(17.50μg)、介入治療科(16.96μg)、神經(jīng)外科(16.43μg)、普通外科(7.86μg)、平洲分院(14.08μg)、燒傷科(13.53μg)和皮膚科(12.95μg),詳見(jiàn)表3。如表3所示:Lipo-PGE1的PDD與DUD不成正比關(guān)系,說(shuō)明其超說(shuō)明書(shū)劑量使用的程度與其使用強(qiáng)度不成正比關(guān)系,可能與各科室疾病負(fù)擔(dān)不同有關(guān)。各科室PDD和DUD排名情況見(jiàn)表4。如表4所示,存在超說(shuō)明書(shū)劑量用藥現(xiàn)象的25個(gè)科室中,PDD與DUD排名相同的科室只有急危重癥醫(yī)學(xué)部、介入治療科、風(fēng)濕內(nèi)科和腎內(nèi)科4個(gè)。PDD排名>DUD排名的科室有9個(gè),主要為收治慢性病患者的內(nèi)科,其中內(nèi)分泌科、老年科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、感染科兩者排名相差極大。PDD排名<DUD排名的科室有12個(gè),主要為收治手術(shù)患者的外科和術(shù)后患者的內(nèi)科,其中心外科、血液科、泌尿外科、普通外科、肺科兩者排名相差極大。3討論3.1lipo-pge1的應(yīng)用本研究報(bào)告了2013年廣東省人民醫(yī)院超說(shuō)明書(shū)用藥備案申請(qǐng)中唯一被否決的申請(qǐng)藥品——前列地爾注射劑的超說(shuō)明書(shū)劑量使用。Lipo-PGE1在多種疾病的輔助治療中存在超說(shuō)明書(shū)劑量使用現(xiàn)象,如肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、心血管疾病和糖尿病并發(fā)癥等。目前雖尚未檢索到有關(guān)Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)發(fā)生率的報(bào)道,但可檢索到上百篇Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量使用的病例觀察研究,這些報(bào)道使用20μg、40μg日劑量的Lipo-PGE1輔助治療多種疾病有效,未觀察到明顯不良反應(yīng),因此不少醫(yī)師認(rèn)為L(zhǎng)ipo-PGE1大劑量使用有效且安全性良好[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]。但這些研究質(zhì)量較低,樣本量有限,需進(jìn)一步做不同劑量組之間的隨機(jī)對(duì)照研究以明確。超說(shuō)明書(shū)劑量用藥使醫(yī)師用藥的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)增高,在國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)缺乏的情況下,急需醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化管理,以規(guī)避醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。3.2療效和安全性Lipo-PGE1因獨(dú)特的脂微球靶向釋藥制劑工藝,在病變處的藥物濃度可達(dá)普通制劑的10~20倍并維持12~24小時(shí),因此其說(shuō)明書(shū)劑量即使較普通針劑小,已確證可達(dá)到治療效果。加之脂微球制備工藝差異較大,不能以不同廠家生產(chǎn)的前列地爾注射劑的劑量和療效、安全性的關(guān)系來(lái)推導(dǎo)LipoPGE1的療效和安全性。通過(guò)檢索WanFangData、CNKI、VIP、CBM和PubMed等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù),檢出上百篇Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量使用的病例觀察研究,這些報(bào)道觀察Lipo-PGE1日劑量為20μg、40μg時(shí)對(duì)多種疾病都有效且安全[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15],但文獻(xiàn)質(zhì)量低,且在所有疾病中均無(wú)任何證據(jù)支持Lipo-PGE120μg、40μg的日劑量療效優(yōu)于5~10μg的日劑量,也未檢索到有關(guān)不同劑量Lipo-PGE1療效對(duì)比的臨床試驗(yàn)報(bào)道。LipoPGE1在我院各種疾病治療中僅為輔助用藥。綜合考慮,醫(yī)師沒(méi)有必要增加執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)超說(shuō)明書(shū)劑量使用Lipo-PGE1。3.3dud和pdd的比較如表3、表4所示,各科室Lipo-PGE1的PDD與DUD不成正比關(guān)系,說(shuō)明Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量使用的程度與其使用強(qiáng)度不成正比關(guān)系,可能與各科室疾病負(fù)擔(dān)不同有關(guān)。我院Lipo-PGE1存在超說(shuō)明書(shū)劑量用藥現(xiàn)象的25個(gè)科室中,PDD與DUD排名相同的科室只有4個(gè),分別是急危重癥醫(yī)學(xué)部、介入治療科、風(fēng)濕內(nèi)科和腎內(nèi)科。急危重癥醫(yī)學(xué)部PDD和DUD均排名第一,可能因該科主要收治重癥患者,臥床患者多,使用Lipo-PGE1改善微循環(huán)的病例多且用藥療程長(zhǎng),因此用藥強(qiáng)度大,DUD排名第一。而PDD排名第一可能與醫(yī)生用藥習(xí)慣有關(guān),認(rèn)為患者病情越重,所需Lipo-PGE1日劑量也應(yīng)相應(yīng)增加,甚至超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量的4倍,但目前沒(méi)有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持該用法。介入治療科手術(shù)患者多,術(shù)后使用Lipo-PGE1改善循環(huán)灌注的病例相對(duì)較多,因此DUD排名較前。而PDD排名亦較前,可能與醫(yī)生認(rèn)為加大Lipo-PGE1日劑量可以更快起效有關(guān),但該用法同樣沒(méi)有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。風(fēng)濕內(nèi)科和腎內(nèi)科部分患者使用Lipo-PGE1的病例較少,一般用于輔助治療某些神經(jīng)或微血管并發(fā)癥,大劑量使用比例較低,因此PDD和DUD排名居中。PDD排名>DUD排名的科室有9個(gè),其中內(nèi)分泌科、老年科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、感染科兩者排名相差極大。這些科室收治慢性病患者為主,使用Lipo-PGE1改善微循環(huán)、輔助防治并發(fā)癥的病例多,用藥療程相對(duì)較長(zhǎng),DUD排名靠前;但這類患者一般起病緩,大多病情較穩(wěn)定,使用LipoPGE1的日劑量一般不會(huì)太大,PDD排名靠后。因此DUD排名遠(yuǎn)高于PDD排名的科室集中在內(nèi)科。排名PDD<DUD排名的科室有12個(gè),其中心外科、血液科、泌尿外科、普通外科、肺科兩者排名相差極大,這些科室主要收治手術(shù)或術(shù)后患者。泌尿外科、肺科使用Lipo-PGE1的患者例次極少,用藥強(qiáng)度低,DUD排名靠后;一旦有個(gè)別超說(shuō)明書(shū)劑量用藥病例,PDD就大幅升高,所以DUD排名遠(yuǎn)低于PDD排名。心外科、血液科、普通外科主要用Lipo-PGE1聯(lián)合其他藥物改善某些手術(shù)患者術(shù)后微循環(huán),防止小血管閉塞,使用Lipo-PGE1的病例不多,用藥療程不長(zhǎng),因此用藥強(qiáng)度小,DUD排名靠后;但醫(yī)生可能習(xí)慣性認(rèn)為加大單次劑量可以更快起效,加快大手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù),導(dǎo)致大部分患者使用Lipo-PGE1的日劑量大,PDD排名靠前。因此PDD排名遠(yuǎn)前于DUD排名的科室集中在外科。3.4干預(yù)lipo-pge1超說(shuō)明書(shū)醫(yī)囑的科室我院臨床藥學(xué)科下一步會(huì)將本研究調(diào)查結(jié)果反饋給存在Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量用藥的科室,與各臨床科室溝通,干預(yù)Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)醫(yī)囑。通過(guò)調(diào)查干預(yù)后Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量用藥情況,與基線數(shù)據(jù)對(duì)比,分析干預(yù)效果。3.5超說(shuō)明書(shū)用藥在醫(yī)院輔助用藥監(jiān)控中的影響PDD反映科室超說(shuō)明書(shū)劑量使用Lipo-PGE1的程度,DUD反映科室使用Lipo-PGE1的強(qiáng)度。醫(yī)院對(duì)輔助用藥的監(jiān)控一般只關(guān)注科室的季度總用量,而我們發(fā)現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)現(xiàn)象并不只發(fā)生在用藥強(qiáng)度大的科室,大部分用藥科室超說(shuō)明書(shū)用藥的程度和藥物使用強(qiáng)度并不成正比。因此,啟動(dòng)對(duì)LipoPGE1超說(shuō)明劑量用藥監(jiān)控,不能僅針對(duì)用藥強(qiáng)度大的科室,而應(yīng)結(jié)合PDD和DUD兩個(gè)反映內(nèi)容不同的指標(biāo)對(duì)全院用藥科室進(jìn)行監(jiān)控。3.6住院患者lipo-pge1超說(shuō)明書(shū)用藥情況本研究以廣東省人民醫(yī)院2012年住院期間使用Lipo-PGE1的全部住院患者為對(duì)象,結(jié)果僅反映該院2012年住院患者Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)用藥情況,不能代表其他地區(qū)、其他級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)用藥情況,對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范Lipo-PGE1用藥劑量?jī)H供參考。但本研究方法和指標(biāo)可推廣到其他藥品超說(shuō)明書(shū)用藥的研究。本研究?jī)H調(diào)查用藥情況,未進(jìn)行用藥干預(yù),后續(xù)將陸續(xù)報(bào)道超說(shuō)明書(shū)用藥管理干預(yù)的效果分析。3.7超說(shuō)明書(shū)劑量用藥在各科室的本單位分布(1)Lipo-PGE1在廣東省人民醫(yī)院的臨床應(yīng)用覆蓋全部36個(gè)科室,69.44%(25/36)的科室存在超說(shuō)明書(shū)現(xiàn)象,以超說(shuō)明書(shū)劑量用藥最常見(jiàn)。按用藥醫(yī)囑數(shù)計(jì)算,Lipo-PGE1超說(shuō)明書(shū)劑量使用發(fā)生率>50%的科室有6個(gè),發(fā)生率50%~20%的科室有5個(gè)。(2)Lipo-PGE1說(shuō)明書(shū)規(guī)定的最高日劑量為10μg,全院平均PDD為12.77μ