外科護(hù)理查房

查房目的

通過(guò)本次護(hù)理查房，讓護(hù)理人員對(duì)腹股溝嵌頓疝伴小腸陰囊瘺相關(guān)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，特別是要重視腹股溝嵌頓疝的診斷和治療，同時(shí)做好小腸陰囊瘺術(shù)后的護(hù)理，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

相關(guān)知識(shí)回顧

病史匯報(bào)

護(hù)理診斷010203主要內(nèi)容04

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)相關(guān)知識(shí)回顧

嵌頓性腹股溝斜疝

嵌頓性腹股溝斜疝是指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后，因外環(huán)狹窄，不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙，如不及時(shí)處理，造成絞窄性腸梗阻、腸壞死而出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

相關(guān)知識(shí)回顧腹股溝區(qū)的薄弱因素

①?gòu)陌l(fā)生上看

睪丸下降留下一潛在的間隙即腹股溝管，故男性腹股溝疝的發(fā)生率明顯高于女性（女性腹股溝管較狹長(zhǎng)）。②從結(jié)構(gòu)上看

腹股溝三角（Hesselbach三角、海氏三角）是腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半、腹直肌外側(cè)緣與腹壁下動(dòng)脈圍成的三角形區(qū)域此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個(gè)薄弱區(qū)。若腹腔內(nèi)容物經(jīng)此三角突出稱腹股溝直疝；而經(jīng)腹股溝管深環(huán)→腹股溝管→腹股溝管淺環(huán)突出者稱腹股溝斜疝。手術(shù)鑒別斜疝與直疝的標(biāo)志——腹壁下動(dòng)脈。腹股溝直疝：經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)突出；腹股溝斜疝：經(jīng)動(dòng)脈外側(cè)突出

腹股溝區(qū)的薄弱因素腹股溝深環(huán)腹壁下動(dòng)脈腹橫機(jī)髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動(dòng)脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶③從生理上看人直立時(shí)腹壓比平臥高3倍，故人類直立的特殊性使疝的發(fā)生率增高人類唯一一種長(zhǎng)期直立行走的哺乳類動(dòng)物，而直立行走也給人類帶來(lái)了它所特有的疾?。吼蕖⒅?、下肢靜脈曲張和腰椎間盤(pán)突出癥。

腹股溝區(qū)的薄弱因素病理解剖疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處；疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋裝物，分頸、體、底三部分；疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的的腹內(nèi)臟器或組織；疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。Bassini手術(shù)傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無(wú)張力手術(shù)(tension-freeoperation)

顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率有效地減少了術(shù)后患者的不適感相關(guān)知識(shí)回顧腸瘺腸瘺是指腸與其他空腔臟器、或腸與腹腔、腹壁外存在異常的通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他空腔臟器、體腔或體表，引起感染、體液?jiǎn)适А?nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營(yíng)養(yǎng)不良等病理生理改變。相關(guān)知識(shí)回顧腸瘺的分類

1、外漏

2、內(nèi)漏腸瘺的病理生理改變

1、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡

2、營(yíng)養(yǎng)不良

3、感染

4、多器官功能障礙

腸瘺的臨床表現(xiàn)

腹膜炎癥狀和體征：腹痛腹脹、肌緊張及反跳痛腹壁瘺口：膿液、消化液和氣體流出，氣味難聞瘺口周圍皮膚受累：潮紅、糜爛和輕度腫脹，疼痛難忍全身癥狀：精神不振、食欲下降、消瘦、浮腫及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂相關(guān)知識(shí)回顧小腸陰囊瘺

腹股溝斜疝嵌頓后，疝內(nèi)容物小腸缺血壞死發(fā)生腸內(nèi)瘺，因漏出的消化液腐蝕陰囊皮膚導(dǎo)致陰囊皮膚糜爛破潰而產(chǎn)生瘺口即小腸陰囊瘺（外瘺）。陰囊蜂窩組織炎改變，陰囊紅腫局部糜爛破潰，有消化液漏出。

控制感染維持水電解質(zhì)酸堿平衡有效沖洗和引流營(yíng)養(yǎng)支持抑制腸道分泌堵塞瘺道手術(shù)治療腸瘺的治療原則

病史匯報(bào)

病員***男70歲于2015年02月14日因“左側(cè)腹股溝包塊復(fù)發(fā)數(shù)年，既往切口破潰發(fā)炎5天”入院。查體：左側(cè)腹股溝區(qū)捫及一3*3厘米大小包快，質(zhì)軟，掉入陰囊，無(wú)壓痛，不可回納入腹。腹無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛。既往手術(shù)口可見(jiàn)一2厘米左右破潰口，有膿液滲出;陰囊有2厘米瘺口，有消化液漏出伴糞臭味；骶尾部及臀部皮膚呈紫紅色，部分皮膚破潰。既往2次腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。CT示：1、腸梗阻形成。2、左側(cè)腹股溝疝。3、前列腺增大。查生化示：總蛋白57.2,白蛋白28.3g.入院診斷：左側(cè)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)伴小腸陰囊瘺，陰囊蜂窩組織炎。

病史匯報(bào)2月17日：在全麻下行腸粘連松解、小腸部分切除、左側(cè)腹股溝嵌頓疝松解、巴氏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后留置尿管一根，胃管一根接負(fù)壓吸引，兩根腹腔引流管，一根深靜脈置管。2月18日：術(shù)后第一天，病情平穩(wěn)，血漿引流管引流液50毫升。2月20日：術(shù)后第三日，查生化示：總蛋白55.5,白蛋白27.1g,予以輸注家屬自購(gòu)白蛋白（每日一瓶）改善營(yíng)養(yǎng)狀況。2月24日：肛門(mén)排氣，拔除胃腸減壓。2月25日：拔除腹腔引流管，拔除保留尿管。2月26日：患者25日已開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，總蛋白60.4,白蛋白29.4,暫停輸注白蛋白,因術(shù)前患者切口及周圍組織感染嚴(yán)重，術(shù)后切口仍有明顯滲液，予以置引流管負(fù)壓吸引。3月9日：主管醫(yī)生予拔除患者深靜脈置管。

護(hù)理診斷1、焦慮與疾病復(fù)發(fā)家庭支持系統(tǒng)有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量3、舒適的改變與術(shù)后疼痛有關(guān)4、皮膚完整性受損與傷口滲出液有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)6、有管道滑脫的的危險(xiǎn)

與管道維護(hù)不當(dāng)有關(guān)7、水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與腸瘺丟失消化液有關(guān)8、自我形象紊亂與留置各種管道有關(guān)9、潛在并發(fā)癥肝腎功能障礙、胃腸道及瘺口出血、粘連性腸梗阻等護(hù)理措施及評(píng)價(jià)焦慮

與疾病復(fù)發(fā)及家庭支持系統(tǒng)有關(guān)目標(biāo)患者焦慮減輕措施1、給患者講解相關(guān)知識(shí)，減輕患者因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生的焦慮和悲觀心理2、患者無(wú)家室，加強(qiáng)與其親屬的溝通，為其爭(zhēng)取更多的家庭支持系統(tǒng)，幫助其尋求政府資助，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，緩解患者因經(jīng)濟(jì)匱乏和親情匱乏而導(dǎo)致的焦慮3、做好人文關(guān)懷，及時(shí)關(guān)注患者的心理變化并給與相應(yīng)的干預(yù)，緩解患者的焦慮情緒

。

評(píng)價(jià)

：患者焦慮明顯緩解，親屬參與照護(hù)，政府救濟(jì)。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)舒適的改變

與術(shù)后傷口疼痛和留置引流管有關(guān)目標(biāo)減輕患者疼痛和不舒適感措施：1、術(shù)后給予舒適體位，減輕切口疼痛。2、妥善固定各引流管，避免牽拉、移動(dòng)管位引起疼痛3、在疼痛閾值前給予鎮(zhèn)痛劑能有效增加鎮(zhèn)痛劑效果4、正確的心理暗示和分散注意力等，咳嗽排痰時(shí)的傷口維護(hù)。評(píng)價(jià)：患者自述疼痛緩解，舒適度提高。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)皮膚完整性受損

與傷口滲出液及長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)皮膚不繼續(xù)受損，讓受損皮膚愈合措施：1、保持臀部、骶尾部、陰囊皮膚清潔干燥，局部清潔后涂造口粉。2、術(shù)后臥氣墊床，嚴(yán)格Q2H翻身及交接班。3、妥善固定各引流管，保持有效引流，防止?jié)B漏。4、加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體及皮膚的抵抗力。評(píng)價(jià)：術(shù)前臀部皮膚痊愈，無(wú)新的皮膚完整性受損。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)活動(dòng)無(wú)耐力

與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)患者自理能力增強(qiáng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)措施1、根據(jù)患者的生活自理能力評(píng)分給予正確的級(jí)別護(hù)理，落實(shí)患者的生活照顧，滿足患者的合理需求。2、留伴，充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)，為患者提供良好的照顧。3、術(shù)后第二日開(kāi)始指導(dǎo)患者做力所能及的事情，比如刷牙、漱口，翻身，洗臉等活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)。評(píng)價(jià)患者自理能力提高康復(fù)良好

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)有管道滑脫的危險(xiǎn)

與管道維護(hù)不當(dāng)有關(guān)目標(biāo)各管道引流正常，無(wú)脫管。措施：1、進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，妥善固定引流管，防止?fàn)坷?、扭曲；進(jìn)行管道標(biāo)識(shí)，掛防滑脫管道標(biāo)識(shí)2、正確的引流管護(hù)理，觀察引流液量、色、性狀并準(zhǔn)確記錄。3、做好患者及家屬的管道相關(guān)健康指導(dǎo)，提高其管道維護(hù)依從性。4、加強(qiáng)巡視，班班交接。評(píng)價(jià)管道引流正常，未脫管。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量

與術(shù)后禁食和攝入不足有關(guān)

目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)能及時(shí)得到補(bǔ)充

措施

1、術(shù)后禁食期間給予補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)，確保水、電解質(zhì)平衡，如禁食時(shí)間大于2天，應(yīng)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸入。

2、進(jìn)食后給予正確的飲食指導(dǎo)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，并做到少食多餐，確保營(yíng)養(yǎng)攝入。3、定時(shí)定量輸注白蛋白。保證適當(dāng)熱能與蛋白質(zhì)供應(yīng)，達(dá)到正氮平衡。

評(píng)價(jià)

患者水電解質(zhì)平衡，各項(xiàng)生化指標(biāo)正常。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)

與腸瘺、胃腸減壓消化液丟失有關(guān)目標(biāo)維持體液平衡無(wú)電解質(zhì)紊亂措施

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察病人有無(wú)口渴、少尿、皮膚彈性差等表現(xiàn)；正確記錄出入量

2、按醫(yī)囑采集血標(biāo)本，重視生化檢驗(yàn)結(jié)果，并根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)液

3、確保靜脈通道通暢，正確有效輸入各種液體。評(píng)價(jià)患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)水電解質(zhì)紊亂。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)自我形象紊亂

與留置各種管道有關(guān)目標(biāo)患者能接受留置各種管道措施：1、向患者講解留置尿管、胃管、深靜脈置管、腹腔引流管的重要性，提高患者對(duì)各種管道的認(rèn)知度，使之能主動(dòng)配合治療。

2、操作時(shí)保護(hù)好病人隱私，同時(shí)做好溝通工作，讓患者感到自己被理解、被尊重、被支持。

3、做好家屬溝通，發(fā)揮家庭系統(tǒng)支持作用，減輕患者的顧慮評(píng)價(jià)患者自我感覺(jué)良好，接受留置各種管道。

相關(guān)知識(shí)回顧

病史匯報(bào)

護(hù)理診斷010203主要內(nèi)容04

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)相關(guān)知識(shí)回顧腸瘺的分類

1、外漏

2、內(nèi)漏腸瘺的病理生理改變

1、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡

2、營(yíng)養(yǎng)不良

3、感染

4、多器官功能障礙

腸瘺的臨床表現(xiàn)

腹膜炎癥狀和體征：腹痛腹脹、肌緊張及反跳痛腹壁瘺口：膿液、消化液和氣體流出，氣味難聞瘺口周圍皮膚受累：潮紅、糜爛和輕度腫脹，疼痛難忍全身癥狀：精神不振、食欲下降、消瘦、浮腫及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂

控制感染維持水電解質(zhì)酸堿平衡有效沖洗和引流營(yíng)養(yǎng)支持抑制腸道分泌堵塞瘺道手術(shù)治療腸瘺的治療原則

護(hù)理診斷1、焦慮與疾病復(fù)發(fā)家庭支持系統(tǒng)有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量3、舒適的改變與術(shù)后疼痛有關(guān)4、皮膚完整性受損與傷口滲出液有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)6、有管道滑脫的的危險(xiǎn)

與管道維護(hù)不當(dāng)有關(guān)7、水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與腸瘺丟失消化液有關(guān)8、自我形象紊亂與留置各種管道有關(guān)9、潛在并發(fā)癥肝腎功能障礙、胃腸道及瘺口出血、粘連性腸梗阻等護(hù)理措施及評(píng)價(jià)自