急性腦出血的血壓管理課件

急性腦出血的

血壓管理CN/EB/1703/00141急性腦出血的

血壓管理CN/EB/170目錄急性腦出血的高血壓和血腫及預(yù)后的關(guān)系急性腦出血的血壓管理研究亞寧定對(duì)急性腦出血患者的臨床獲益急性腦出血的血壓管理目標(biāo)2目錄急性腦出血的高血壓和血腫及預(yù)后的關(guān)系急性腦出血的血壓管理急性腦出血的高血壓和血腫及

預(yù)后的關(guān)系3急性腦出血的高血壓和血腫及

預(yù)后的關(guān)系3腦卒中和高血壓中國腦卒中的發(fā)病率在246.8/10萬人。中國腦卒中的死亡率在114.8/10萬人。高血壓是中國腦卒中幸存者中最常見的危險(xiǎn)因素（88%），其次為吸煙（48%）和飲酒（44%）。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-7714腦卒中和高血壓中國腦卒中的發(fā)病率在246.8/10萬人。Wa大多數(shù)腦出血患者血壓水平極高患者比例(%)收縮壓QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):32–38.美國563704例卒中患者血壓調(diào)查5，數(shù)據(jù)來源于NHAMCS（2003年）NHAMCS：NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey5大多數(shù)腦出血患者血壓水平極高患者比例(%)收縮壓Quresh腦出血患者隨血壓升高，血腫擴(kuò)大發(fā)生率增高研究納入76例高血壓性腦出血患者，發(fā)現(xiàn)急性期血壓升高可以增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，降低血壓低于150mmHg可以預(yù)防這種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367血腫擴(kuò)大率(%)9%6腦出血患者隨血壓升高，血腫擴(kuò)大發(fā)生率增高研究納入76例高血壓腦出血患者血壓升高與不良預(yù)后顯著相關(guān)研究納入266例腦出血患者，22.9%的出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，且收縮壓每升高10mmHg，早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)性增加17%

LeiraR,etal.Neurology.2004;63(3):461–467.因素OR95%CIP年齡1.030.99-1.070.10性別，男性1.960.88-4.350.09發(fā)病時(shí)間0.960.90-1.030.29CSS評(píng)分1.130.96-1.320.12早期腦出血增長4.341.29-14.50.02腦室出血48小時(shí)2.651.40-5.04<0.01收縮壓48h每升高10mmHg1.171.02-1.320.037腦出血患者血壓升高與不良預(yù)后顯著相關(guān)研究納入266例腦出血患急性腦出血的血壓管理目標(biāo)8急性腦出血的血壓管理目標(biāo)8SteinerT,etal.IntJStroke.2014,9(7):840-55

2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南-血壓管理推薦發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)的急性腦出血，強(qiáng)化降壓（在1小時(shí)內(nèi)目標(biāo)收縮壓<140?mmHg）是安全的且可能優(yōu)于目標(biāo)收縮壓<180?mmHg9SteinerT,etal.IntJStroke.2015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南對(duì)自發(fā)性腦出血患者降壓推薦意見收縮壓在150到220mmHg的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)）和能有效地改善功能結(jié)局（IIa類，B級(jí)證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）收縮壓>220mmHg的腦出血病人,考慮采用連續(xù)的靜脈用藥和頻繁的血壓監(jiān)測(cè)來強(qiáng)化降低血壓是合理的（IIb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）Stroke2015Jul;46(7):2032-60.102015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南對(duì)自發(fā)性腦出2015自發(fā)性腦出血診斷治療

中國多學(xué)科專家共識(shí)

關(guān)于降壓目標(biāo)：收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌癥的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（IIa類，B級(jí)證據(jù)）。收縮壓>220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測(cè)是合理的（IIb類，C級(jí)證據(jù)）。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史長短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時(shí)的血壓情況個(gè)體化決定降壓目標(biāo)。為防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15-20%，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。中華神經(jīng)外科雜志.2015,31(12):1189-1194.112015自發(fā)性腦出血診斷治療

中國多學(xué)科專家共識(shí)

關(guān)于降壓急性腦出血的血壓管理研究12急性腦出血的血壓管理研究12ADAPT研究：

強(qiáng)化降壓不影響血腫周圍相對(duì)腦血流量75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP＞150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機(jī)分配為降壓目標(biāo)SBP＜150mmHg組與SBP＜180mmHg組，隨機(jī)化后2hCT灌注成像，主要終點(diǎn)為血腫周圍腦組織1cm內(nèi)的相對(duì)腦血流量(rCBF)P=0.19血腫周圍相對(duì)腦血流量＜150mmHg組基線SBP：182±20mmHg＜180mmHg組基線SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg組治療2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg組治療2h后SBP：162±12mmHgP＜0.0011201301401501601701801902000153045607590105120時(shí)間(分)收縮壓(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較具有顯著差異ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.13ADAPT研究：

強(qiáng)化降壓不影響血腫周圍相對(duì)腦血流量75例自入選標(biāo)準(zhǔn)：由CT/MRI證實(shí)為急性自發(fā)性ICH發(fā)病6小時(shí)內(nèi)收縮壓：

150-220mmHg無治療禁忌癥大于18歲住院的患者體征、

NIHSS、GCS

和BP超過7天以上強(qiáng)化降壓組

目標(biāo)SBP140mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓組目標(biāo)SBP180mmHg隨機(jī)化用改良Rankin量表（mRS)獨(dú)立評(píng)定第90天的結(jié)果404例201例203例藥物使用情況INTERACT研究

兩組安全性無差異安全終點(diǎn)：全因死亡：兩組無差異；早期神功能惡化（72h時(shí)GCS評(píng)分降低≥2分或者NIHSS評(píng)分≥4分）：兩組無差異；

AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.14入選標(biāo)準(zhǔn)：住院的患者體征、NIHSS、GCS和BP超急性腦出血早期強(qiáng)化降壓治療可以降低血腫增長基于指南標(biāo)準(zhǔn)血壓組*(n=201)早期強(qiáng)化降壓組#(n=203)平均血腫增長比例(%)*平均基線體積：12.7mL，SD11.6#平均基線體積：14.2mL，SD14.5首要終點(diǎn)：第24小時(shí)的平均血腫增長比例組間差異：22.6%,95%CI0.6-44.5%;P=0.04AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.15急性腦出血早期強(qiáng)化降壓治療可以降低血腫增長基于指南標(biāo)準(zhǔn)血壓組收縮壓降低至最低水平(中位數(shù)135mmHg)時(shí)，

血腫體積增大風(fēng)險(xiǎn)降至最低基線血壓和血腫體積絕對(duì)增長值(P=0.26)及血腫增長比例(P=0.12)之間無明顯關(guān)聯(lián)；治療24h收縮壓和血腫體積絕對(duì)增長值(P=0.03)及血腫增長比例(P=0.03)之間有顯著關(guān)聯(lián)。INTERACT研究結(jié)果首次顯示，當(dāng)急性腦出血患者收縮壓降至130-140mmHg，并將該血壓水平維持≥24h時(shí)，血腫體積增大風(fēng)險(xiǎn)最低ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.-208642150160170180190200210120130140150160170180-2086420105040302012013014015016017018001050403020150160170180190200210血腫體積絕對(duì)增長(mL)血腫體積絕對(duì)增長(mL)治療24h達(dá)到的收縮壓(mmHg)基線收縮壓(mmHg)<171(n=117)171-190(n=113)>190(n=116)<144(n=116)144-158(n=114)>158(n=116)治療24h達(dá)到的收縮壓(mmHg)基線收縮壓(mmHg)<171(n=117)171-190(n=113)>190(n=116)<144(n=116)144-158(n=114)>158(n=116)血腫增長比例(%)血腫增長比例(%)16收縮壓降低至最低水平(中位數(shù)135mmHg)時(shí)，

血腫體積增INTERACT2研究

早期強(qiáng)化降壓并未增加病死率或嚴(yán)重不良事件發(fā)生率AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.17INTERACT2研究

早期強(qiáng)化降壓并未增加病死率或嚴(yán)重不INTERACT2研究

自發(fā)性腦出血患者的治療AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.IQR:四分位距18INTERACT2研究

自發(fā)性腦出血患者的治療Anders收縮壓時(shí)間趨勢(shì)

1小時(shí)-Δ14mmHg(P<0.0001)6小時(shí)-Δ14mmHg(P<0.0001)INTERACT2研究

收縮壓控制

強(qiáng)化降壓組達(dá)標(biāo)(<140mmHg)在1小時(shí)：462(33%)在6小時(shí)：731(53%)平均收縮壓(mmHg)0110120130140150160170180190200R153045606121824234567標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組強(qiáng)化降壓組////分鐘

小時(shí)天164153150139ampmampmampmampmampmampm15分鐘以后P<0.0001TargetlevelAndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.中位數(shù)(四分位距)至治療時(shí)間：強(qiáng)化降壓組4h(3-5)vs.標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組5h(3-7)19收縮壓時(shí)間趨勢(shì)

1小時(shí)-Δ14mmHg(P<0.00INTERACT2研究

結(jié)果

在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的2794名參與者中，1412名接受指南建議治療的參與者中有785名（55.6%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件，相比之下，1382名接受強(qiáng)化治療參與者中有719名（52.0%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件[強(qiáng)化治療組比值比為

0.87，95%可信區(qū)間（CI）

0.75～1.01，P＝0.06]。兩組死亡率為無差異。52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)

P=0.06(N=1399)(N=1430)主要臨床終點(diǎn)

90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)有序分析顯示強(qiáng)化治療組改良蘭金量表得分顯著降低（較嚴(yán)重殘疾的比值比

0.87，95%CI

0.77～1.00，P＝0.04）。18.0%18.8%16.6%19.0%\12.0%8.0%0123456強(qiáng)化降壓組嚴(yán)重殘疾死亡殘疾但尚可能獨(dú)立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)

mRS評(píng)分(0-6)的序列回歸分析偏移比值比=0.87(95%可信區(qū)間：0.77-1.00);P=0.04AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.20INTERACT2研究

結(jié)果

在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的2794健康相關(guān)的生活質(zhì)量

EuroQolEQ-5D涉及的‘任何問題’vs.‘無問題’21有問題%P=0.13P=0.01總體健康效用值–強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組比較：0.6vs.0.55;P=0.002AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.健康相關(guān)的生活質(zhì)量

EuroQolEQ-5D涉及的‘任

安全性-具體的死亡原因,n(%)22AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.安全性-具體的死亡原因,n(%)22AndersonC安全性-非致命性嚴(yán)重不良事件(SAEs),n(%)23AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.安全性-非致命性嚴(yán)重不良事件(SAEs),n(%)23首次明確證實(shí)急性腦出血治療中強(qiáng)化靜脈降壓治療能夠獲益在強(qiáng)化降壓組，亞寧定是應(yīng)用最普遍的的靜脈降壓藥物亞寧定在強(qiáng)化組使用高達(dá)1/3，并未增加副作用，提示亞寧定是安全有效的靜脈降壓藥物亞寧定適用大多數(shù)患者并能較好地改善腦出血后生存者的功能恢復(fù)24INTERACT2研究主要結(jié)論AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.首次明確證實(shí)急性腦出血治療中強(qiáng)化靜脈降壓治療能夠獲益24早期強(qiáng)化降壓治療給廣大ICH患者提供了有關(guān)安全性和有效性的證據(jù):安全性：不增加死亡或損害有效性：主要臨床終點(diǎn)90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)無差別，但次要終點(diǎn)分析提示生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量都得到改善在不同疾病特征亞組，強(qiáng)化降壓治療均有獲益INTERACT2研究主要結(jié)論AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.25早期強(qiáng)化降壓治療給廣大ICH患者提供了有關(guān)安全性和有效性的證亞寧定?對(duì)急性腦出血患者的

臨床獲益26亞寧定?對(duì)急性腦出血患者的

臨床獲益26亞寧定?：雙重降壓，起效迅速BuchJ.AdvTher.2010;27(7):426-443.亞寧定?獨(dú)特的中樞外周雙重作用機(jī)制中樞作用腦干外周作用刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體心臟腎臟NA消除反射性心動(dòng)過速維持或增加腎臟血流烏拉地爾烏拉地爾5-HT1A受體交感張力5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率阻斷外周α1-受體降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓NA：去甲腎上腺素α1α1α1α1α1NANA交感神經(jīng)節(jié)27亞寧定?：雙重降壓，起效迅速BuchJ.AdvTher用藥前用藥后5分鐘用藥后10分鐘用藥后20分鐘020406080100用藥前用藥后5分鐘用藥后10分鐘用藥后20分鐘用藥后30分鐘用藥后60分鐘用藥后90分鐘020406080100亞寧定?：不影響心率及顱內(nèi)壓1.張文武,等.中國急救醫(yī)學(xué).1999,19(4):217-219.2.AngerC,etal.JHypertensSuppl.1988,6(2):S63-64.心率(次/分)烏拉地爾不引起反射性心動(dòng)過速1高血壓急癥患者予烏拉地爾(首劑12.5-25mg，必要時(shí)重復(fù)一次，后2-10ug/kg/min維持；n=58)治療，結(jié)果顯示，烏拉地爾起效迅速，無反射性心動(dòng)過速(p>0.05vs用藥前)。烏拉地爾對(duì)顱內(nèi)壓無影響2顱骨切除術(shù)患者予烏拉地爾(平均劑量0.8

±0.22mg/kg；n=8)控制術(shù)中高血壓，結(jié)果顯示烏拉地爾明顯降低血壓，但對(duì)顱內(nèi)壓無顯著影響(p>0.05vs用藥前)

。血壓(mmHg)120平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓28用藥前用藥后用藥后用藥后020406080100用藥前用藥后烏拉地爾與硝普鈉比較，顯著改善腦出血術(shù)后血腫體積92例腦出血患者，常規(guī)顱內(nèi)減壓術(shù)后隨機(jī)分2組，每組46例烏拉地爾200mg用5%GS或0.9%NS50ml稀釋后用微泵輸入；硝普鈉100mg用5%GS或0.9%NS50ml稀釋后用微泵輸入；均以最低速度開始，每5-10min增加5-10μg/min,最大不超過200μg/min,將血壓控制在150-170/80-95mmHg兩組血腫體積比較，手術(shù)前兩組顱內(nèi)血腫體積接近，手術(shù)后1周，4周兩組顱內(nèi)血腫體積明顯縮小，烏拉地爾組血腫體積縮小優(yōu)于硝普鈉組手術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周手術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周血腫體積(ml)烏拉地爾(n=46)硝普鈉(n=46)**：P＜0.05兩組間比較*：P＞0.05兩組基線比較***：P＜0.01兩組間比較************周鵬霞.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011;9(6):423-25.29烏拉地爾與硝普鈉比較，顯著改善腦出血術(shù)后血腫體積92例腦出血急性腦出血的血壓管理總結(jié)腦出血患者急性期血壓升高可能增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，與不良預(yù)后顯著相關(guān)2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南的血壓管理推薦為發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)的急性腦出血，強(qiáng)化降壓（在1小時(shí)內(nèi)目標(biāo)收縮壓<140?mmHg）是安全的且可能優(yōu)于目標(biāo)收縮壓<180mmHg收縮壓在150到220mmHg的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)）和能有效地改善功能結(jié)局（IIa類，B級(jí)證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）ADAPT,INTERACT和INTERACT2研究給腦出血患者提供了有關(guān)早期強(qiáng)化降壓治療的安全性和有效性的證據(jù)2015年自發(fā)性腦出血診療中國多學(xué)科專家共識(shí)關(guān)于治療自發(fā)性腦出血的靜脈治療首選藥物，推薦使用烏拉地爾30急性腦出血的血壓管理總結(jié)腦出血患者急性期血壓升高可能增加血腫【適應(yīng)癥】-用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓。-用于控制圍手術(shù)期高血壓?！疽?guī)格】5ml：25mg

每支（5ml）注射液含27.35mg鹽酸烏拉地爾（相當(dāng)于25mg烏拉地爾）?！居梅?/p>