手外傷患者護(hù)理指引

流程名稱：手外傷患者護(hù)理指引要點(diǎn)內(nèi)容評(píng)估全身評(píng)估流程名稱：手外傷患者護(hù)理指引要點(diǎn)內(nèi)容評(píng)估全身評(píng)估評(píng)估患者的生命體征，意識(shí)、瞳孔、尿量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間、肝功能等）。評(píng)估患者的一般資料、現(xiàn)病史、有無外傷史、既往病史、過敏史。有無冠心病、高血壓病，糖尿病等全身疾病項(xiàng)目評(píng)估患者手部受傷情況，如皮膚的完整性、出血、傷口污染程度以及有無畸形、肢體有無缺失、感覺、運(yùn)動(dòng)情況等。評(píng)估傷肢血循環(huán)情況：患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹、腫的程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)等。評(píng)估有缺失的肢體：離斷端肢體的膚色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管再充盈反應(yīng)、感覺等。了解傷肢以外，身體其他部位有無伴隨損傷。評(píng)估患者疼痛部位、程度、性質(zhì)。評(píng)估有無并發(fā)癥癥狀：出血、感染、創(chuàng)傷性休克等評(píng)估患者（家屬）心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)支持情況、對(duì)該疾病的相關(guān)知識(shí)了解程度局部加壓包扎，如使用止血帶，在傷處加壓的情況下，每小時(shí)放松5~10min后再加壓用無菌敷料或清潔布類包扎傷口患肢抬高，制動(dòng)建立良好的護(hù)患關(guān)系簡(jiǎn)要說明手術(shù)的重要性，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后配合知識(shí)調(diào)整患者及家屬對(duì)手術(shù)的期望值，耐心解答問題評(píng)估患者疼痛部位、程度、性質(zhì)，并進(jìn)行疼痛評(píng)分抬高患肢，患肢維持在功能位或保持在固定位置略高于心臟水平10~15cm必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，創(chuàng)傷早期禁用熱敷局部止痛。指導(dǎo)患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等放松技巧協(xié)助生活護(hù)理，滿足患者日常生活需要?？圃u(píng)估心理社會(huì)支持評(píng)估開放性損傷心理護(hù)理疼痛護(hù)理生活護(hù)理術(shù)前護(hù)理送手術(shù)測(cè)量生命體征。更衣，取下佩戴飾品、活動(dòng)義齒、必要時(shí)留置尿管。確認(rèn)患者禁食、禁飲的時(shí)間檢查各種檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)同意書是否齊全再次核對(duì)身份標(biāo)識(shí)、病歷、物品。遵醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)前用藥了解術(shù)中情祝、手術(shù)方式監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、尿量及SPO2，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓必要時(shí)低流量吸氧；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽觀察傷口敷料有無滲血、滲液觀察患肢血循環(huán)情況：患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹或指癟腫脹或癟陷的程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。觀察患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)情況去枕平臥6h，每2小時(shí)翻身、拍背監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、尿量及SPO2，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。觀察傷口敷料有無滲血、滲液飲食：禁食6h后進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)；術(shù)后第1天后予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食體位：抬高患肢，患肢維持在功能位或保持在固定位置略高于心臟水平10~15cm?；颊咦换蛘玖r(shí)將患肢用三角巾或手托帶懸吊于胸前。病情觀察：傷口敷料有無滲血、滲液，引流管是否通暢；引流液的量、顏色、性質(zhì)；密切觀察患肢血循環(huán)情況、感覺、活動(dòng)恢復(fù)情況。石膏護(hù)理：保持有效固定，觀察有無過松或過緊避免引起疼痛加重的因素，如體位不當(dāng)、固定過緊、傷肢位置不當(dāng)、角度異常、操作頻繁等。實(shí)施非藥物干預(yù)措施，如患者教育、物理治療（冷敷、按摩、熱敷等）、心理疏導(dǎo)、音樂療法、分散注意力等。遵醫(yī)囑采用藥物治療，原則是多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛?？谱o(hù)理術(shù)后護(hù)理續(xù)表解釋手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)前后配合事項(xiàng)及目的，手術(shù)常見不適的防及護(hù)理。指導(dǎo)患者床上大、小便川練；備皮時(shí)特別注意手及腕部皮膚的皺褶處的清潔，必要時(shí)配血，術(shù)前禁食8～12h，禁水4～6h出血：觀察傷口敷料、引流情況，給予患肢制動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。感染：觀察體溫變化、傷口情況，按醫(yī)囑予抗感染治療。骨筋膜室綜合征：觀察患肢肢端顏色、皮溫、感覺、活動(dòng)情況，留意有無腫脹、動(dòng)脈搏動(dòng)及疼痛情況。避免外敷料包扎過緊。神經(jīng)損傷：觀察患肢感覺、活動(dòng)恢復(fù)情況配合治療護(hù)理的重要性。術(shù)后疼痛癥狀加重或感覺、運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員術(shù)前準(zhǔn)備接手術(shù)疼痛護(hù)理健康宣教并發(fā)癥的觀察及護(hù)理常規(guī)護(hù)理術(shù)中護(hù)理皮膚損傷直接縫合術(shù)后的鍛煉：①術(shù)后可練習(xí)握拳，屈伸手指：開始練習(xí)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以不引起明顯疼痛和傷口張力為度，同時(shí)做腕部的屈伸和旋轉(zhuǎn)鍛煉。②拆線后，練習(xí)用力握拳和手的伸屈、內(nèi)收、外展等活動(dòng)手部骨折和關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的鍛煉：①?gòu)?fù)位后一般用石膏、鋁板固定3一4周，固定期間積極進(jìn)行正常手指的屈伸活動(dòng)，患手患指開始以被動(dòng)活動(dòng)為生，用健手輔助進(jìn)行各關(guān)節(jié)的屈伸，活動(dòng)量以不引起再損傷為限。②去除外固定后，開始做緩慢的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次爭(zhēng)取達(dá)到最大范圍，如有關(guān)節(jié)屈伸障礙可用健手協(xié)助患指做被動(dòng)活動(dòng)手部肌腱損傷的功能鍛煉：①肌腱松解術(shù)后一般24h即可去除敷料，開始做患指主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每天3一5次，每次約25下。當(dāng)患指主動(dòng)活動(dòng)無痛、活動(dòng)范圍正常時(shí)，開始抗阻力活動(dòng)。②肌腱修復(fù)術(shù)后需用石膏托等固定，首先活動(dòng)未固定關(guān)節(jié)，術(shù)后前3周不能活動(dòng)患指，即使活動(dòng)也要在保護(hù)下進(jìn)行，可采用牽拉橡皮條的方法進(jìn)行，3周后外固定解除后進(jìn)行患指的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。③傷手活動(dòng)進(jìn)行到一定程度，可做適當(dāng)游戲或工藝，例如用筷子夾豌豆、用指尖拾竹簽、用手和手指捏黏士、繪畫和寫字等腕關(guān)節(jié)附近骨折術(shù)后的鍛煉：①術(shù)后1周，手指在疼痛耐受范圍內(nèi)，做握拳、伸拳、對(duì)指、對(duì)掌主動(dòng)練習(xí)。另外做肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)和關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的練習(xí)。②術(shù)后1一2周，開始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，每組3一6次，每天2組。包括腕掌屈、腕背伸、腕橈側(cè)屈、腕尺側(cè)屈。③術(shù)后2-6周，繼續(xù)加強(qiáng)上述腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)，另增加肌力練習(xí)，如橡皮筋阻力練習(xí)。④術(shù)后6周后，繼續(xù)肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，特別是腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，可增加阻力。每組15一20次，每天2~4組。例如