論中醫(yī)認識證候的認識

論中醫(yī)認識證候的認識

證候是中醫(yī)診斷中的一個獨特概念。在辨證論治過程中，對證候的確定是制定、選擇和使用藥物的重要依據(jù)。林佩琴在《類證治裁》一書中說:“司命之難也,在識證;識證之難也,在辨證”。欲辨證必先識證,所謂識證,即認識和把握證候。證候與證候、熱關于證候的概念,在學術界有多種說法,如“證型”說,“證組”說,“證候群”說,等等。筆者認為,證候是疾病處于某一階段的病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念?！白C”有證據(jù)、癥結的意思,是疾病過程的本質(zhì)反映;“候”的原來意思說明事物變化的情狀,在醫(yī)學范疇是病變的臨床表現(xiàn)。“證候”說明了中醫(yī)學是通過觀察病人的異常表現(xiàn)來把握疾病本質(zhì)的,這里蘊含著中醫(yī)認識人體生命現(xiàn)象的重要方法論。證候的涵義大致可揭示以下內(nèi)容。1.概括反映疾病發(fā)生的原因和病機。例如,濕熱證,是指濕與熱合,蘊遏薰蒸侵害人體的證候;風寒證,是指風邪夾寒侵襲肌表腠理的證候;瘀熱互結證,是指邪熱與血分互結成疲的證候。2.反映疾病發(fā)生的部位和范圍。例如,涼燥襲肺證,說明其病因是涼燥之邪侵襲,病變部位在肺;膀胱濕熱證,說明其病因是濕熱之邪下注,病變部位在膀胱;痰熱結胸證,說明其病因是痰濁與邪熱膠結為患,病變范圍在胸中;濕熱彌漫三焦證,說明其病因是濕熱之邪盛,病變范圍波及上、中、下三焦。3.反映邪正相爭的態(tài)勢。例如,肝風內(nèi)動證,是指病變過程中肝腎陰液虧耗過度,陰不制陽,肝陽升動無制,而出現(xiàn)肢體動搖、抽搐、眩暈等的一種證候;熱甚津傷證,是指邪熱內(nèi)盛,耗傷津液的證候;氣隨血脫證,是指由于大量出血而引起正氣不固欲脫的證候;虛實夾雜證,是指邪氣盛實,病邪損傷正氣,或原為正氣虧虛,復感病邪而成的證候。4.反映病變的性質(zhì)。例如,陽虛內(nèi)寒證,是陽氣虛衰,陽不制陰,陰寒內(nèi)盛的證候;胞宮虛寒證,是由脾腎陽虛,陰寒內(nèi)生,不能溫暖胞宮的證候;胃腸熱結證,提示病變的性質(zhì)屬實屬熱;脾胃虛寒證,揭示病變的性質(zhì)屬虛屬寒。5.反映病變的類型和機能異常的特點。即以慢性泄瀉為例,如大便溏瀉,伴有完谷不化、飲食減少、食后脘悶不舒、面色萎黃、神疲倦怠、舌淡苔白、脈細弱的,屬脾虛證;如黎明之前臍腹作痛、腸鳴即瀉、瀉后即安、形寒肢冷、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈沉細的,屬腎虛證。脾虛證和腎虛證是慢性泄瀉的兩個病理變化類型。另外,證候的建立,雖涉及多種相關因素,但其判斷主要依據(jù)是機體的異常機能變化,因此可以認為,證候是機體異常機能的綜合概括。如陰證和陽證,實際上是對病理過程中機體所呈現(xiàn)的興奮與抑制、亢進與減退、有余和不足等矛盾現(xiàn)象的一種概括。命名規(guī)范欠缺證候的命名方式取決于證候的內(nèi)容。證候反映了疾病千變?nèi)f化的各種情況,因而證候命名亦有各種各樣的方式。從古今醫(yī)學文獻來看,對證候的命名大致有以下幾種方式:有以病邪命名的證候,如暑熱證、風濕證、痰瘀互結證等;有以病變性質(zhì)命名的證候,如表寒證、里熱證、虛實夾雜證等;有從病位命名的證候,如濕阻中焦證、脾胃虛寒證、痰蒙心竅證等;有從臟腑經(jīng)絡氣血津液失調(diào)命名的證候,如肝脾不和證、沖任失調(diào)證、營衛(wèi)不和證、氣隨血脫證等;有以病名為證候的,如郁證、痹證、厥證、痿證等;有以主治方劑命名的證候,如麻黃湯證、小建中湯證、大青龍湯證等。還有許多兼夾和復合的證候,如脾腎陽虛水泛證、命門火衰精關不固證等。另外,在歷代醫(yī)籍中對證候命名的用詞表達上也有較大的差異。如心腎不交證,又稱做水火不濟、坎離不濟;腎陽虛衰證,又叫作命門火衰、命火不足等。勿庸諱言,由于歷史的原因,對證候的命名不夠統(tǒng)一,令初學者難以適從。部分證候名稱用詞過于抽象籠統(tǒng),使證候的內(nèi)涵外延模糊不清,缺乏嚴格的規(guī)定性,影響了對證候?qū)嵸|(zhì)的進一步研究。因此,對證候規(guī)范化的研究,首先是命名的規(guī)范化,這是一個值得下功夫研究的課題。筆者認為,證候的命名應該從病情的實際情況出發(fā),用簡明、確切、規(guī)范的文字,概括病變的病因、病性、病位、病機這四項基本內(nèi)容。從病因來說,不外乎風、寒、暑、濕、燥、火(熱)、毒、痰、瘀等;從病性來說,離不開陰、陽、寒、熱、虛、實等;從病位來說,主要有臟腑、經(jīng)絡、營衛(wèi)氣血、內(nèi)外、表里等;從病機來說,大致有邪正盛衰、陰陽偏頗、升降失調(diào)、臟腑經(jīng)絡氣血津液的失調(diào)和損傷等內(nèi)容。一般來說,用一句話或者說一個證候來概括上述四項內(nèi)容是有一定困難的,但至少應從病變的主要方面著眼概括其中的兩項或兩項以上的內(nèi)容。例如,風寒表證,提示病因是風寒,病位在表;小腸虛寒證,提示病位在小腸,病性屬于虛、寒;寒熱錯雜證,提示病因既有熱,又有寒,病機是寒熱交錯為患。有時病情比較復雜,用一個證候難以概括的,可采用兩證,甚至多個證候復合,或兼夾的形式表達。例如,肝火犯胃、氣滯血瘀證,提示既有肝火橫逆犯胃,又有氣滯血瘀兩個病機;脾腎陽虛、水氣凌心證,提示先有脾腎陽氣虛衰之證,繼而產(chǎn)生水濕停留,泛濫上逆凌心的證候。這樣表述比較切合臨床實際,涵義也簡潔明了。對證候命名,用詞力求通俗、簡明、概括,切勿籠統(tǒng)、抽象,不切實際或故弄玄虛。如肝脾不和證,不用“木土不和證”;脾胃氣虛證,不用“中宮虛羸證”等等。證候分類的提出分類是根據(jù)事物的異同把事物集合成類的過程?？茖W合理的分類來自于對事物的科學認識,隨著認識水平的不斷進步分類也將漸趨合理。對于中醫(yī)證候的分類,歷史上尚無先例。近年來各地的分類各行其是,若與現(xiàn)代科學的分類學原則相對照,則尚有一定差距,這種不合理性與對證候的認識水平有關。中醫(yī)診斷學中第一部《中醫(yī)證候鑒別診斷學》將三百多種證候分為五大類,即全身證候、臟腑證候、溫病證候、傷寒證候、?？谱C候。專科證候又分為婦科證候、兒科證候、外科證候、耳鼻喉科證候、眼科證候。這一分類立足于中醫(yī)傳統(tǒng)習慣和臨床運用,反映了時代對于證候的認識水平,有其合理性。但勿庸諱言,尚存在某些缺陷。筆者認為,證候的分類應從證候所標示的涵義為基本出發(fā)點。如前所述,證候反映了疾病發(fā)生的病因、病位、病性、病勢等綜合病理要素。從其本質(zhì)而言,證候是致病因子作用于人體氣血津液和臟腑經(jīng)絡等的綜合反應。不管發(fā)生何種病變,其最終的病理改變離不開氣血津液、臟腑經(jīng)絡的異常變化,從而演變出種種證候。無論是內(nèi)科雜病、傷寒、溫病,抑或是婦科、兒科等疾病,其主要的病理變化均有共通的規(guī)律。例如,氣滯血瘀證可以發(fā)生在各種疾病的任何階段,不管是傷寒溫病或婦兒各科,無不皆然。因此,把氣滯血瘀證放在任何一科或一病中均不合適。我主張從疾病最基本的病理變化為著眼點作為證候分類的基點,以避免各科之間的交叉重復和敘述上的困難?；谏鲜鏊悸?我主張將證候分為陰陽氣血營衛(wèi)津液證候、臟腑證候、經(jīng)絡證候三大類。其中陰陽證候中涉及到臟腑的陰陽盛衰即納入臟腑證候類;營衛(wèi)氣血證候可以打破雜病與溫病的界限,一并闡述;溫病中的三焦證候可以納入臟腑證候中的三焦證候中;經(jīng)絡證候分為十二經(jīng)絡證候和奇經(jīng)八脈證候。傷寒中的六經(jīng)證候涵義甚廣,歷代對此有一定爭議。它不僅涉及經(jīng)絡,更關乎臟腑,且有外感病的獨特規(guī)律,但其基本病理變化又離不開臟腑經(jīng)絡,且證候名稱又沿用了“六經(jīng)”。據(jù)此,將其納入經(jīng)絡證候類,為與十二經(jīng)絡證候作區(qū)別,故可單列六經(jīng)證候一類。誠然,證候分類是一項較為復雜的工作,相信隨著對證候認識的逐步深化,這項工作必將漸臻合理。補充證:同一病,不同證候證候與體質(zhì)的關系十分密切,人體從感邪、發(fā)病、形成證候,都離不開體質(zhì)因素的作用?！鹅`樞·五變》曾以斧斤伐木為喻,說明了人體感受外邪后發(fā)病與否取決于體質(zhì)的道理,一旦感邪以后發(fā)生何種類型和何種性質(zhì)的病,在很大程度上決定于體質(zhì)。證候?qū)嶋H上是致病因子作用于人體以后形成的臨床類型。不同的病因作用于相同體質(zhì)類型的人體,可以出現(xiàn)相同的證候。例如,寒熱之邪作用于陽氣偏盛的體質(zhì)均可以轉(zhuǎn)化為熱證。劉河間曾有“六氣皆從火化”,“五志過極皆為熱甚”之說。從臨床實際看,六氣致病的后期較多出現(xiàn)火熱證的情況確實存在,但這一傾向與劉氏所處時代的氣象因素及當時醫(yī)者盛行用辛熱藥而致當時人的體質(zhì)偏于陽盛有一定關系。再者,相同致病因子作用于不同類型的體質(zhì)可能出現(xiàn)不同的證候。傷寒少陰病有寒化和熱化之別,治療迥異,實際是體質(zhì)反應不同而出現(xiàn)不同的證候?！秱畯V要》說:“凡人稟氣各有盛衰,宿病各有寒熱,因傷寒蒸起宿疾,更不在感異氣而變者,假令素有寒者,多變陽虛陰盛之疾,或變陰毒也;素有熱者,多變陽盛陰虛之疾,或變陽毒也?！比~桂在《外感熱病篇》中說:“陽旺之軀,胃熱恒多;在陰盛之體,脾濕亦多?！笨镎{(diào)元教授曾指出,致病因子侵入人體以后,其原有的屬性隨病人的體質(zhì)類型而轉(zhuǎn)化,“證”以“質(zhì)”為基礎,隨“質(zhì)”而變化。據(jù)此可以認為,證是機體在致病原因作用下,整體反應特征和整體與周圍環(huán)境相互作用結果的綜合表現(xiàn)。這不僅可以用來解釋異病同證和同病異證的臨床現(xiàn)象,而且可以部分地解釋某些中藥的雙相作用。中醫(yī)辨證論治證候與治療的關系實際是“辨證”與“論治”之間的關系。辨證是決定治療的前提和依據(jù),論治是治療疾病的手段和方法。辨證的過程是認識疾病的過程,論治則是解決疾病的過程。辨證的正確與否可以通過治療的結果加以驗證。中醫(yī)所講的“同病異治”、“異病同治”,從本質(zhì)上分析,病雖不同,只要證相同,治療就相同;或病雖相同,只要證不同,治療就不相同。所謂“證同治亦同,證異治亦異”。這里也說明了“證”更能反映疾病的本質(zhì),對治療更具直接指導意義。中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容包括理、法、方、藥四部分,其中“理”是第一位的。所謂“理”即包括確定病因、病機、病位、病性等內(nèi)容。辨理,最終必定落實于確定“證”。只要辨證正確,論治就會迎刃而解。有人曾擔心把疾病分成若干證型來治療,等于把靈活機動的辨證論治模式化、刻板化。其實,證候(或者說證型)的建立,是在長期臨床實踐中總結出來的規(guī)律,源于實踐又能為實踐服務。辨證論治的鼻祖張仲景,正是為后世確立了六經(jīng)證候體系,而成為我們遵循的繩墨的。當然疾病過程中的證候并不是固定不變的,它隨著病勢的變化而變化,因此任何分型只是相對的。但通過分型我們可以大致掌握疾病表現(xiàn)的類型及其演變的規(guī)律,否則,任何疾病的治療都以“園機活法”來概括,就