腎盞徑路行mpcpnl治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床分析

腎盞徑路行mpcpnl治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床分析

復(fù)雜性腎衰竭的治療一直是腎衰竭者面臨的難題。隨著未經(jīng)批準(zhǔn)的腎衰竭（pmc）手術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，大多數(shù)患者可以通過多個(gè)通道、分級(jí)pmcl或eswl來達(dá)到治療的目的。隨著完成MPCNL手術(shù)例數(shù)的大量增加以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富,通過后中組腎盞徑路單通道行MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石也能取得很好的治療效果,大部分患者一期就能取凈結(jié)石?，F(xiàn)對(duì)2年來采用后中組腎盞徑路行MPCNL處理152例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行總結(jié)分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1鑄型結(jié)石及織物結(jié)構(gòu)特征本組152例,男96例,女56例;年齡15~71歲,平均43.6歲。腎鑄型結(jié)石58例,多發(fā)性結(jié)石88例,腎結(jié)石并輸尿管上段結(jié)石6例;其中雙側(cè)多發(fā)性結(jié)石例單側(cè)結(jié)石例例既往曾行腎切開取石術(shù),ESWL治療失敗31例。結(jié)石大小(7mm×5mm)~(89mm×33mm),平均24mm×13mm。1.2硬管路鏡下局部注射先取截石位,在輸尿管鏡下患側(cè)留置F4~6輸尿管導(dǎo)管(術(shù)中注水或造影劑)。然后改俯臥位,在C臂X線定位下,采用腋后線第11肋間穿刺后中組腎盞,通道擴(kuò)張至F14~16,引入F8/9.8硬輸尿管鏡。采用常規(guī)氣壓彈道碎石,用取石鉗鉗夾、灌注沖洗配合取凈碎石,放置雙J管。1個(gè)月后復(fù)診時(shí)拔除。手術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查KUB或B超,必要時(shí)聯(lián)合ESWL治療。1.3手術(shù)效果見表1根據(jù)術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查的KUB或B超結(jié)果,記錄結(jié)石清除率和臨床治療成功率,結(jié)石碎至長徑≤4mm即為臨床治療成功。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后的血紅蛋白值。出院1個(gè)月后接受再次復(fù)查,統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率2蛋白下降平均有效率152例復(fù)雜性腎結(jié)石患者無一例因術(shù)中出血而改行開放手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間為94.28min,手術(shù)前后血紅蛋白下降平均(9.48±0.13)g/L。術(shù)后3天復(fù)查結(jié)果顯示,結(jié)石清除率為86.18%(131/152例,包括一期多次取石),一期結(jié)石完全清除率達(dá)65.28%。15例患者復(fù)查KUB顯示結(jié)石殘留而接受輔助的ESWL治療,6例患者因存在與穿刺腎盞軸線平行的腎盞結(jié)石,重建另一穿刺通道再次行MPCNL治療。3穿刺點(diǎn)和穿刺徑路的選擇隨著腔內(nèi)醫(yī)療器械和設(shè)備的不斷完善,MPCNL的手術(shù)適應(yīng)證較傳統(tǒng)PCNL更為廣泛,復(fù)雜性結(jié)石(大體積或鑄型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石)也可通過MPC-NL手術(shù)得以治療[1~4]。20年來,我們共完成MPC-NL手術(shù)近4000例,剛開展MPCNL手術(shù)時(shí),對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石一般采用分期、多通道MPCNL或輔助ESWL的方法,往往需要重復(fù)多次治療,對(duì)患者的打擊大,也給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在隨著完成手術(shù)例數(shù)的不斷增加以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和豐富,選擇恰當(dāng)?shù)拇┐虖铰?大部分復(fù)雜性腎結(jié)石通過單通道就能完全清除。本組152例復(fù)雜性腎結(jié)石患者經(jīng)后中組腎盞徑路行MPC-NL,無一例因術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),一期結(jié)石清除率達(dá)86%,與Nguyen等報(bào)告的傳統(tǒng)PCNL方法結(jié)果相近,僅15例(9.87%)需要輔助ESWL治療,6例(3.95%)需要進(jìn)行二期MPCNL取石。1例出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后腎臟遲發(fā)性出血,需進(jìn)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)和穿刺方向建立合適的經(jīng)皮腎通道是MPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵,特別是對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石的處理,一般需根據(jù)結(jié)石的位置、大小、收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、腎積水程度等來選擇和確定穿刺點(diǎn)和穿刺徑路。Atallah等對(duì)一組481例經(jīng)不同腎盞穿刺徑路行PNCL者進(jìn)行比較研究,發(fā)現(xiàn)上盞穿刺徑路并發(fā)癥的發(fā)生率最高,尤以胸膜損傷多見,中、下盞穿刺的發(fā)生率相近,但中盞穿刺徑路所出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)重程度最輕,他們認(rèn)為PC-NL選擇中盞穿刺徑路最為安全、可靠。傳統(tǒng)PCNL一般采用經(jīng)11肋間途徑穿刺,由于擴(kuò)張通道較大(F30),出現(xiàn)胸膜損傷的發(fā)生率較12肋下稍高,但采用小擴(kuò)張通道(F15~20)的MPCNL幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。本組152例中盞徑路穿刺的MPCNL,除1例因術(shù)后遲發(fā)性出血接受介入治療外,其余無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石,穿刺徑路的選擇一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的一個(gè)難題。以往的觀點(diǎn)主要考慮接近腎臟和接近結(jié)石,通常選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑,多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最為接近結(jié)石的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn),對(duì)于以上盞或下盞為主的結(jié)石,有時(shí)也選擇10肋間上盞穿刺徑路或12肋下的下盞穿刺徑路(容易穿刺的積水腎盞或接近結(jié)石的穿刺位置并不一定是理想的取石路徑)?；仡櫼酝覀兯瓿傻腗PCNL手術(shù),發(fā)現(xiàn)大部分通過上盞或下盞穿刺徑路治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者,因?yàn)樾g(shù)中結(jié)石位置的改變(原來局限于盞內(nèi)的結(jié)石,經(jīng)碎石以后散落到其他各腎盞、上段輸尿管內(nèi))、與腎盞位置的關(guān)系以及窺鏡擺動(dòng)角度的限制(皮膚通道方向?qū)︾R體擺動(dòng)角度的限制),結(jié)石清除不徹底,往往需要重新再建立一個(gè)經(jīng)皮腎通道或輔助ESWL。結(jié)合Rein和Hodson的研究報(bào)告,腎盞的排列以Brodel型多見,后面腎葉向外側(cè)突起明顯,后排腎盞結(jié)構(gòu)拉長,向外與腎冠狀面成20°角,前排腎盞較短,與腎冠狀面成70°角。經(jīng)皮穿刺后排腎盞也可通過擺動(dòng)鏡體進(jìn)入前排腎盞,從后排中盞入路,可以更大范圍地從后排腎盞進(jìn)入腎盂,更有利于輸尿管鏡向腎上盞和腎下盞及輸尿管遠(yuǎn)方擺動(dòng),幾乎可以同時(shí)處理全部腎盞和上段輸尿管結(jié)石(圖1)?，F(xiàn)在,我們對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石行MPCNL,選擇穿刺徑路主要以能最大程度地清除結(jié)石為原則(以后組中盞為主)。本組152例復(fù)雜性腎結(jié)石全部采用后中組腎盞穿刺徑路行MPCNL,無一例因術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),一期結(jié)石清除率達(dá)86%。MPCNL經(jīng)皮腎通道較傳統(tǒng)的PCNIL小,可以充分發(fā)揮纖細(xì)輸尿管鏡鏡體擺動(dòng)角度大的優(yōu)勢(shì),可以到達(dá)大部分腎盞和輸尿管上段。我們體會(huì),在復(fù)雜性腎結(jié)石的處理中,應(yīng)該首選能最大程度地清除結(jié)石的穿刺徑路(后中組腎盞徑路),大部分多發(fā)、鑄型腎結(jié)石可以通過單通道完成,以盡