第五章-太陰病脈證并治

第五章

太陰病脈證并治

Treatmentoftaiyindiseasebasedonsyndromedifferentiation學(xué)習(xí)目的和要求1.掌握太陰病辯證綱要（提綱證）。2.背誦原文：273條、277條、10條、5條。3.熟悉太陰病兼變證。4.熟悉太陰的生理、太陰病的病因病機(jī)、治禁。概說

Introduction一、基本概念：

太陰：包括手、足太陰經(jīng)和肺、脾，并與手、足陽明和大腸、胃相表里。

二、太陰的生理：1、經(jīng)絡(luò)：手太陰肺經(jīng)：起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，上膈屬肺至喉，從肺系橫出腋下，行于上肢內(nèi)側(cè)前緣，直達(dá)拇指之端。概說足太陰脾經(jīng)：起于足大趾內(nèi)側(cè)，上行沿小腿內(nèi)側(cè)中線上行，在內(nèi)踝上八寸處交叉，行于足厥陰肝經(jīng)之前，沿大腿內(nèi)側(cè)前緣上行，入腹，屬脾絡(luò)胃?！鹅`樞·經(jīng)脈》：脾足太陰之脈，起于大指之端，循指內(nèi)側(cè)白肉際，過核骨后，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下。其支者：復(fù)從胃，別上膈，注心中。61）從經(jīng)絡(luò)：主要涉及足太陰脾經(jīng)

從足走腹（脾主大腹，脾主四肢）2）從陰氣：陰氣最盛（太者大也，三陰）位主里概說2、臟腑：

手－肺，肺主氣，通調(diào)水道，佐心行血太陰足－脾，脾主運(yùn)化、升清，主四肢，主統(tǒng)血，與胃同居中焦，共為后天之本，氣血生化之源，為人體氣機(jī)升降之樞紐。納化相依，燥濕相濟(jì)，升降相因。概說3、表里關(guān)系：

太陰與陽明相表里

手太陰肺－手陽明大腸

足太陰脾－足陽明胃概說三、太陰病1.概念：是指病邪侵襲太陰，致中陽不足，寒濕內(nèi)盛，以脾的功能失調(diào)為主的一類疾病，為三陰病的初始階段。概說2、成因：

外受風(fēng)寒1）本經(jīng)自?。褐嘘柌蛔銊诰肫咔橹敝刑巸?nèi)傷生冷2）他經(jīng)傳入：太陽、少陽、陽明誤下太過，損傷脾陽概說3、病機(jī)：脾陽受損，運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)停。4、病位：足太陰脾經(jīng)、脾臟5、病性：里，虛，寒—陰證（中焦局部的里虛寒而不是全身的）

概說6、證候類型：①太陰病本證理中湯證

桂枝湯證（太陰病兼表證）

②太陰病兼證

桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證

（太陰病兼實(shí)證）

太陰發(fā)黃證7、證候特點(diǎn)：脾陽虛、脾氣虛運(yùn)化失司升降紊亂邪從寒化寒濕下注148、治則治法：1）治則：“當(dāng)溫之”——溫中健脾，祛寒燥濕2）治法：本證——溫運(yùn)脾陽、散寒祛濕兼變證——隨證加減（勿忘中陽不足之本）9、治療禁忌：慎用汗、吐、下之法禁用苦寒攻下1610、轉(zhuǎn)歸：1）向愈、自愈2）外薄陽明3）邪傳少陰

決定疾病預(yù)后的三個(gè)條件：正氣的強(qiáng)弱感邪的輕重治療的得當(dāng)與否

太陰病發(fā)病及轉(zhuǎn)歸示意圖：太陽病陽明病少陽病太陰病少陰病厥陰病失治誤治誤治損傷脾陽陽復(fù)太過，化燥成實(shí)損傷脾陽脾損及腎誤治傳變18第一節(jié)太陰病辨證綱要

【原文】太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。（273）

【詞解】胸下結(jié)硬胃脘部痞結(jié)脹硬【提要】太陰病提綱及誤治后的變證。原文分析食不下——不欲食，不能食，不敢食也。食則腹?jié)M益甚。自利益甚——自利指不因攻下而自瀉利。指下利逐漸加重，由于食不下而脾胃?jìng)瑲庀莞?。時(shí)腹自痛——腹痛時(shí)作時(shí)止，且喜溫喜按。胸下結(jié)硬——胸下指胃脘部。“結(jié)”，《玉函經(jīng)》作“痞”。

此條為太陰病提綱，提示中陽不足，脾胃虛弱，寒濕內(nèi)盛，升降失常的太陰病本質(zhì)。21“寒氣生濁，熱氣生清，清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生縝脹”“臟寒則生滿病”

太陰脾運(yùn)化升清陽氣不足失常水:寒濕停滯氣機(jī)不暢腹?jié)M谷:運(yùn)化不健胃氣呆滯食不下失常脾氣不升，寒濕下注下利胃氣不降，濁陰上逆吐虛寒失于溫養(yǎng)時(shí)腹自痛寒濕阻滯氣機(jī)22太陰與陽明腹?jié)M痛鑒別：●太陰腹痛：滿、痛、吐、利同見，“滿痛時(shí)減，復(fù)如故”，雖見吐下而滿痛不減，反而益重。●陽明腹痛：“滿痛不減，減不足言”，大便秘結(jié)，下之便通，滿痛即減，余癥亦減?！瘛皶r(shí)腹自痛”——乃是太陰虛寒腹痛的特點(diǎn)23

“自利益甚”的含義：●1）“自利”，知其非誤治使然，“自”更體現(xiàn)了太陰中焦虛寒，濕氣有余的本質(zhì)。《內(nèi)經(jīng)》所謂：“濕盛則濡瀉”?！?）此種下利，愈利愈重，有日趨加重的特點(diǎn)?！?）愈下利，腹?jié)M腹痛，食不下等癥愈甚?！白岳嫔酢薄翘幉〉牡湫桶Y狀，亦是審證的要點(diǎn)。24脾陽不足寒濕內(nèi)盛正治：“當(dāng)溫之”溫中散寒健脾燥濕誤下：

中陽更傷水停食阻

胸下結(jié)硬●以為腹?jié)M為實(shí)而犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，誤用下法即“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”?！裉幉≈谓翰豢晒ハ??！裉幉≈蝿t：25

【注家摘要】

程扶生：“此言太陰總證也。太陰之臟為脾，太陰之脈入腹，故腹?jié)M時(shí)痛吐利，為太陰病也?！w邪逼于上則吐而食不下，邪逼于下則利甚而腹痛，上下交亂，中州無主，此但可行溫散，設(shè)誤下之，則在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下結(jié)硬?！秉S仲理：“太陰之為病……宜理中也”。王三陽：“當(dāng)用辛甘之藥溫散之，則邪散去而自和矣”?！局髯C】腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！静C(jī)】脾虛不運(yùn)，寒濕內(nèi)甚?！局畏ā繙刂猩⒑?，健脾化濕第二節(jié)太陰病本證【原文】自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。（277）

【釋義】藏有寒---即脾臟虛寒。當(dāng)溫之---為治療原則，即用溫中散寒之法。宜服四逆輩---指適宜用四逆湯等溫里散寒的這類方藥，具體指理中湯。29本條闡明了太陰病主證、病機(jī)和治則。自利不渴——既有別于熱證下利，又有別于少陰下利。其原因：●從生理上講，太陰是三陰，陰多不易傷；●從病理上講，脾陽不足，寒濕中阻，無熱則津不傷。

●“自利不渴”為太陰虛寒下利的辨證要點(diǎn)。原文分析30口渴實(shí)質(zhì)病機(jī)太陰自利不渴三陰陰液充足脾陽虛衰，病從寒濕而化，寒濕彌漫少陰自利而渴二陰陰液不足腎陽虛衰，氣不化津，津不上承。厥陰下利消渴絕陰陰津虧乏木火燔灼，津液消耗，肝胃陰傷。三陰病下利口渴癥狀比較31“屬太陰”——利泄自中，三陰必牽及太陰乃作利。寒濕作利，利而不渴則屬太陰，若渴則不為太陰矣?！八哪孑叀薄拜叀奔匆活惖囊馑肌Ｖ倬拔闯鲋鞣?，貌似籠統(tǒng)，實(shí)則不專注于一方。其義有三：一者有據(jù)病之輕重緩急，以為進(jìn)退之意。二者寓有治未病的思想，既保護(hù)未病之臟腑，亦體現(xiàn)了脾腎的密切關(guān)系（火生土）。三者有言外之意，凡虛寒下利，總是要以“四逆”一類溫里之劑治之。

原文分析32病機(jī)：“以其臟有寒”——脾胃虛寒?！⑻摬贿\(yùn)，寒濕內(nèi)聚。主證自利不渴——脾虛氣陷，寒濕下注?！驹姆治觥?/p>

主要脈證—腹?jié)M時(shí)腹自痛或心下痞滿，嘔吐、食不下，口淡乏味而不渴，喜唾清涎，自下利，舌質(zhì)淡嫩，苔白膩，脈弱或沉弱遲緩。33

【原文分析】治則：當(dāng)溫之-----溫中散寒，健脾除濕方藥：四逆輩輕者：太陰虛寒----理中丸（湯）重者：腎陽虧虛----附桂理中/四逆湯脾腎陽虛寒凝骨節(jié)----附子湯水氣內(nèi)停----真武湯【主證】自利，不渴，胃腹脹滿或疼痛、喜溫喜按、納差、或嘔吐下利、舌淡苔白、脈弱或虛等。【病機(jī)】脾胃陽虛，寒濕內(nèi)盛，升降失常?！局委煛繙刂猩⒑∑⒃餄??！痉剿帯克哪孑叀］p者用理中丸，重者由脾及腎，宜用四逆湯。35理中丸方人參（甘溫）甘草（炙，甘平）白術(shù)（甘溫）干姜（辛熱）以上各三兩，右四味，搗篩為末，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之。日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物依前兩數(shù)，切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

——理中者，理中焦也。36

服法要點(diǎn)：1.本方一方二法丸法湯法：用于病情較緩者。：用于病重勢(shì)急或服丸劑效不顯者。2.服藥后腹中未熱，可加大藥量，“益至三四丸”。3.藥后食頃，飲熱粥一升許，溫養(yǎng)中氣以祛寒。4.加蓋衣被，助藥力以溫陽散寒。37

方藥加減：臍上築吐多下利甚心下悸渴欲飲水腹中痛寒甚者腹?jié)M者：水氣沖動(dòng)：胃寒氣逆：脾虛氣陷，寒濕下注：水氣凌心：脾不散精,水津不布：中虛氣滯：表現(xiàn)為腹中冷痛不解：寒凝氣滯—去術(shù)之壅滯加桂枝溫腎降沖。—去白術(shù)之壅滯加生姜溫胃降逆。—仍用白術(shù)健脾祛濕?！榆蜍叩瓭B利水、寧心安神?！赜冒仔g(shù)助脾運(yùn)化?！哟笕藚⒂昧垦a(bǔ)虛益氣?！赜酶山獪刂徐詈！バg(shù)之壅滯，加附子通陽祛寒。38【加減應(yīng)用】1、下利日久，脾腎陽虛，火不生土宜理中湯加附子，即附子理中湯。2、若中焦虛寒，兼濁陰上逆而吐者，加丁香、吳茱萸以降逆止吐，叫丁萸理中湯。3、中焦下利，若寒濕較重，腰臀發(fā)冷者，加蒼術(shù)、附子以祛寒除濕，叫蒼附理中湯。4、寒濕下利，若伴小便少者，加茯苓、澤瀉以溫脾利濕，叫苓瀉理中湯。1、消化系統(tǒng)疾病：胃炎、腸炎、潰瘍病等屬脾胃虛寒者。2、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾?。郝詺夤苎?、肺心病、冠心病等。3、慢性腎病等。臨床應(yīng)用

40【注家摘要】方有執(zhí)：自利不渴，濕盛也，太陰濕土，故曰有寒，四逆之輩皆能燠土以燥濕，故曰溫之?！督痂b》：今自利不渴，知太陰本藏有寒也，故當(dāng)溫之。四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。錢天來：曰四逆輩而不曰四逆湯者，蓋示人以圓活變化之機(jī)，量其輕重以為進(jìn)退，無一定可擬之法也。若膠于一法，則非圓機(jī)矣?！秱菰醇?1

曹生初病傷寒，六七日。腹?jié)M而吐、食不下、身溫、手足熱、自利、腹中痛、嘔、惡心。醫(yī)者謂之陽多。尚疑其手足熱，恐熱蓄于胃中而吐嘔，或見吐利而為霍亂。請(qǐng)予診。其脈細(xì)而沉，質(zhì)之，曰太陰證也。……予止以理中丸，用仲景云如雞子黃大，晝夜投五六枚，繼以五積散，數(shù)日愈。論曰：予見世醫(yī)論傷寒，但稱陰證陽證。蓋仲景有三陰三陽，就一證中又有偏勝多寡，須是分明辯質(zhì)，在何經(jīng)絡(luò)。方與證候相應(yīng)，用藥有準(zhǔn)。且如太陰少陰，就陰證中，自有補(bǔ)瀉，豈可止謂之陰證也哉?！S叔微《傷寒九十論·太陰證》

【醫(yī)案選讀】42

【醫(yī)案選讀】

先君子病洞泄寒中，醫(yī)者用芩連十余劑，病益不支，汗凝若膏，膚冷若石，魂恍恍而欲飛，體搖搖而若墮，一夕數(shù)驚，去死者蓋無幾矣。最后趙云泉先生來，投以大劑附子理中加吳萸丁香之屬，甫進(jìn)一劑，汗斂體溫，泄止神定，累進(jìn)之病乃告痊。云泉之言曰：今年太歲在辰，為濕土司天，又當(dāng)長夏之令，累日陰雨，天人交困，證多寒濕，時(shí)醫(yī)不讀《傷寒·太陰篇》，何足與論活人方治哉！予自聞此語，然后知仲景方治果足脫人于險(xiǎn)也?！芊f甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·原序》43

第三節(jié)太陰病兼變證◎3、太陰發(fā)黃證——“於寒濕中求之”茵陳術(shù)附湯證◎2、太陰腹痛證脾絡(luò)不和——桂枝加芍藥湯證氣滯絡(luò)瘀——桂枝加大黃湯證◎1、太陰兼表證——桂枝湯證44

一、太陰兼表證

【原文】太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（276）原文分析◎本條論太陰兼表證，即素體脾陽不足，復(fù)感外邪證治。◎脈浮者——太陰病脈不沉而浮，知是外有表邪，為里虛不甚，正氣尚能與邪相爭(zhēng)，病機(jī)向外之象。指出中陽不足之人外感，雖無汗，可宜桂枝湯治之?！虮緱l當(dāng)與274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼”互參，脾主四肢，“風(fēng)引末急”，風(fēng)中太陰，則四肢煩疼。故太陰兼表證的脈證：腹?jié)M痛，食少，下利，四肢煩疼，脈浮。46

◎太陰兼表證的治療原則：①脈浮者，當(dāng)先解表宜桂枝湯。桂枝湯外可解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)理脾胃，補(bǔ)益中州，安內(nèi)攘外，最為適宜。

(用桂枝湯而不用麻黃湯者，不欲峻發(fā)其汗，有保護(hù)正氣之意在內(nèi)，因太陰病本為中焦虛寒之證。用桂枝勿忘啜熱粥。)②若脈沉，下利，腹?jié)M時(shí)痛者，中陽已虛，當(dāng)表里同治，宜桂枝人參湯（理中湯加桂枝）。

“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。（136）47【注家摘要】方有執(zhí)：浮為在表，太陰之脈，尺寸俱沉細(xì)，今見浮，則邪見還表可知，然浮為風(fēng)，宜桂枝湯者，以太陽之中風(fēng)言也，程知：不用麻黃者，陰病不當(dāng)大發(fā)其陽也，桂枝湯有和里之意也。山田正珍：此太陽太陰合病，以內(nèi)寒不甚，故先治其表，若至于下利清谷，宜先救里，而后解其表也。陳道著：太陽以皮毛為表，太陰以肌腠為表，桂枝湯在太陽為解肌，在太陰為發(fā)汗。二、太陰腹痛證

【原文】本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）49原文分析太陽病正治：汗誤下邪陷太陰脾經(jīng)氣血失和腹?jié)M時(shí)痛氣血凝滯脾絡(luò)不通大實(shí)痛太陽病誤下，邪陷太陰，即太陰病兼脈絡(luò)不和腹痛的證治。大實(shí)痛——與“腹?jié)M時(shí)痛”相較而言。大，言病勢(shì)較重，滿痛較甚；實(shí)，指有形之邪壅滯，大便難通。輕－或可通重－難于通桂枝加芍藥湯證與太陰病本證有何區(qū)別？雖均有脾虛，但此是脾絡(luò)不和，以痛為主；彼是寒濕中阻，以嘔利為主。桂枝加大黃湯證與陽明腑實(shí)證有何區(qū)別？雖均有腹?jié)M硬痛，拒按便秘，但此是脾絡(luò)不和，氣血凝滯，無潮熱譫語燥熱之象；彼則陽明燥實(shí)內(nèi)阻，腑氣不通，兼見潮熱譫語等燥熱之象。（且承氣湯類，大黃皆用四兩，此為二兩。）51桂枝加芍藥湯證太陰提綱證腹?jié)M時(shí)痛同屬太陰特點(diǎn)----重在腹痛，無下利病機(jī)----邪初入太陰，脾絡(luò)不和，寒濕不顯治法----通陽益脾，和絡(luò)止痛特點(diǎn)----兼吐利，食不下病機(jī)----脾陽虛，寒濕內(nèi)盛治法----溫中散寒，健脾燥濕52桂枝加大黃湯證陽明腑實(shí)證腹?jié)M硬痛拒按便秘特點(diǎn)----無潮熱譫語燥熱之象病機(jī)-----脾絡(luò)不和，氣血凝滯治法-----通陽益脾，和絡(luò)止痛，瀉實(shí)和胃特點(diǎn)-----兼見潮熱譫語等燥熱之象病機(jī)-----陽明腑實(shí)內(nèi)結(jié)治法-----通腑瀉熱，除滿消脹53兼導(dǎo)滯通便桂枝、甘草－辛甘