第十三章 多器官功能障礙綜合癥2014

多器官功能衰竭馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科經(jīng)俊公元前1900多年…巴比倫大帝在一次遠(yuǎn)征大捷后狂食豪飲,其后突然出現(xiàn)劇烈的中上腹疼痛,伴惡心、嘔吐,而后寒戰(zhàn)高熱至極度虛弱。御醫(yī)雖無法解釋,但本能地認(rèn)為大帝需要大量補液。故將其抬入幼發(fā)拉底河中,反復(fù)浸泡,希望河水能從某種通道流入大帝體內(nèi),但最后大帝還是死亡。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,后人認(rèn)為巴比倫大帝很可能死于急性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征(MODS)……MODSMODS？多器官功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科經(jīng)俊掌握：概念：MODS、SIRS、CARS、bacterialtranslocation熟悉：MODS的病因、發(fā)病機制、臨床特點與分期了解：MODS的認(rèn)識過程和防治目的要求多器官功能障礙綜合征多障礙綜合征MODSMODS的歷史故事戰(zhàn)爭與醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物

創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭戰(zhàn)爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī)療急性腎功能衰竭多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面……多器官衰竭綜合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系統(tǒng)器官功能衰竭

MSOF序貫系統(tǒng)衰竭多器官系統(tǒng)不全綜合征1991年芝加哥1995年中國名稱的確定MODS

機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官序貫性、可逆性功能障礙及衰竭，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征稱多器官功能障礙綜合征。MODS的概念MODS需排除的情況

1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累1.病因與發(fā)病機制2.臨床分期和診斷3.預(yù)防和治療一、病因與發(fā)病機制

感染性病因70%非感染性病因30%北京協(xié)和醫(yī)院ICU資料表明：54名MODS患者中，15名多次血培養(yǎng)陰性。剖腹探查或尸體解剖未發(fā)現(xiàn)感染灶，15名患者全部死亡。MODS休克創(chuàng)傷感染復(fù)蘇中毒1.炎癥反應(yīng)學(xué)說是MODS發(fā)病機制的基石。研究表明，感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導(dǎo)致器官功能衰竭的直接原因，細(xì)菌和（或）毒素和組織損傷所誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根本原因。

2.缺血再灌注和自由基學(xué)說也是導(dǎo)致MODS的重要機制之一。MODS的自由基學(xué)說主要包括3方面：①氧輸送不足導(dǎo)致組織細(xì)胞直接的缺血缺氧性損害；②缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放；③白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS。3.腸道動力學(xué)說:腸道是機體最大的細(xì)菌和毒素庫，腸道有可能是MODS患者菌血癥的來源。另外，MODS患者菌血癥的細(xì)菌往往與腸道菌群一致。在感染、創(chuàng)傷或休克時，即使沒有細(xì)菌的移位，腸道毒素的移位也將激活腸道及相關(guān)的免疫炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放，參與MODS的發(fā)病。因此，腸道是炎癥細(xì)胞激活、炎癥介質(zhì)釋放的重要場地之一，也是炎癥反應(yīng)的策源地之一。從這一點來看，腸道動力學(xué)說實際上是炎癥反應(yīng)學(xué)說的一部分。代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS）炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于炎癥和抗炎介質(zhì)的平衡,任何一方的過度優(yōu)勢均可以造成炎癥失控。70年代中期至80年代中期嚴(yán)重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)掀起炎癥介質(zhì)研究的高潮1996年重視抗炎因子的研究失控的全身炎癥反應(yīng)UncontrolledinflammatoryresponseMODS是一個失控的全身自我破壞性的強烈的炎癥反應(yīng)過程,造成了體內(nèi)多個遠(yuǎn)隔臟器的損傷。病因炎癥反應(yīng)失控MODSMODS是一個失控的全身自我破壞性的強烈的炎癥反應(yīng)過程,造成了體內(nèi)多個遠(yuǎn)隔臟器的損傷。局部反應(yīng)期炎癥反應(yīng)始動期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎癥反應(yīng)其過程分為5個階段:……促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反應(yīng)期/炎癥反應(yīng)始動期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持…抗炎反應(yīng)CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin…促炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-6IL-8TXA2IFNIL-1全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）期SIRS定義：因感染或非感染病因作用于機體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞的炎癥介質(zhì)，從而引起一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。炎癥介質(zhì)過度釋放全身性炎癥反應(yīng)符合以下兩項或兩項以上：1T<36℃或T>38℃2HR>90次/min3呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg4WBC>12×109/L或<4×109/L診斷指標(biāo)太松、太寬增加了C反應(yīng)蛋白與前降鈣素的炎性指標(biāo)、高排低阻的血液動力學(xué)等指標(biāo)。1991年、ACCP/SCCMSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：…促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期CARS定義:指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征?？寡追磻?yīng)…CelleliminationTGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-4抗炎介質(zhì)過度釋放免疫功能降低易感性增高SIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)SIRS+CARS=MODS過度炎癥反應(yīng)CARS…IL-4IL-10TGF-βIL-1raLipoxin持續(xù)免疫抑制…TNF-aIL-6IL-8IL-1TXA2IFNMODSInfection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse休克細(xì)胞凋亡免疫受抑制頑固性感染MODS轉(zhuǎn)歸取決于平衡關(guān)系失控的全身炎癥反應(yīng)的意義對MODS認(rèn)識的重大突破。MODS研究重點從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機體炎癥反應(yīng)。MODS治療從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。痰培養(yǎng)中為什么有大腸桿菌20世紀(jì)50年代末,Fine，應(yīng)用放射性核素標(biāo)記的大腸桿菌證實其可移位至腹腔多個臟器包括肺。細(xì)菌移位1966,Wolochow腸道是MODS的啟動器官1985，Meakins腸屏障功能障礙及腸道細(xì)菌移位

DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation

原存在腸腔內(nèi)的細(xì)菌/內(nèi)毒素,通過某種途徑越過腸屏障,進(jìn)入體循環(huán)及肝、脾、肺等遠(yuǎn)隔器官的過程。

細(xì)菌移位各種原因引起腸黏膜損傷、萎縮、腸道透性增加、腸菌群失調(diào),導(dǎo)致細(xì)菌移位。腸屏障功能障礙概念生態(tài)屏障機械屏障化學(xué)屏障免疫屏障腸道細(xì)菌腸粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊亂缺血、缺氧分泌減少殺菌力減弱抑制sIgA合成復(fù)合腸屏障腸屏障功能障礙血液途徑淋巴途徑直接透腸壁途徑細(xì)菌移位可能途徑：:SIRSMODS細(xì)菌移位與MODS創(chuàng)傷休克…燒傷感染…腸道既是SIRS始動器官,又是SIRS靶器官器官衰竭發(fā)生率及次序

二、MODS的分期與臨床診斷

MODS是危重病患者的主要致死原因ICU患者54%并發(fā)MODS20世紀(jì)90年代47.5%2002-2005年MODS死亡率55.9%1個器官：15%一30%2個器官：45%一55%3個器官：>80%4個以上器官：很少存活30-100%MODS分型3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙MODS的臨床分期MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP