阻塞性肺疾病急性加重治療中的價值

1從指南看，

希舒美?在AECOPD*治療中的價值*慢性阻塞性肺疾病急性加重2目錄國內(nèi)外指南的解讀（GOLD和中國COPD指南）AECOPD的定義AECOPD的危害AECOPD的常見原因AECOPD的常見病原體指南推薦的診治方案大環(huán)內(nèi)酯類在AECOPD中的非抗菌作用阿奇霉素（希舒美?）在AECOPD中的治療中的價值3GOLD和中國COPD的指南介紹慢性阻塞性肺病全球創(chuàng)議（GOLD），來自全球呼吸病學、流行病學、社會經(jīng)濟學、公共健康及健康教育等不同領(lǐng)域的杰出的專家們，組成了COPD全球創(chuàng)議執(zhí)行小組，在充分回顧了現(xiàn)有的COPD指南以及COPD發(fā)病機制的有關(guān)新的進展后，制定了COPD全球創(chuàng)議(GOLD)主要目的在于提高人們對GOPD的認識水平，并期望對成千上萬的COPD患者有所幫助，并鼓勵人們對本病開始全新的研究GOLD指南每年更新一次中國COPD指南是由中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的。我國在1997年參照GOLD制定了《COPD診治規(guī)范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》它們的制定對有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門關(guān)注本病防治，提高醫(yī)務(wù)人員對COPD的診治水平，促進COPD的研究，從而降低其在我國的患病率與病死率起到很好的作用2007年版是對2002年COPD診治指南的最新修訂GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD(Update2007)中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-174AECOPD定義GOLD定義：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療中國COPD診治指南定義：AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)

GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD(Update2007)中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-175AECOPD的危害COPD患者每年急性加重平均次數(shù)>2.92次/年（3-8次/年），為頻繁加重者；平均加重次數(shù)<2.92次/年(0-2次/年），為非頻繁加重者，頻繁加重患者需住院治療的比例顯著高于非頻繁加重者（43%比11%）AECOPD是患者死亡的最主要原因，住院死亡率為11–24%據(jù)美國的研究統(tǒng)計，癌癥每年可導致55萬人死亡，而AECOPD每年可導致11萬人死亡,50萬人住院，180億美元的花費AnzuetoA,etal.AmericanThoracicSociet2007,4:554-564

6頻繁的急性加重提高COPD患者病死率

Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60:925–931A組:無加重發(fā)作B組:1–2次/年加重發(fā)作C組:≥3次/年加重發(fā)作n=304時間(月份)p<0.0001p<0.0002ABCp=0.06901020304050601.00.80.60.40.20生存率該研究是一項前瞻性研究，采用多變量技術(shù)對304例COPD患者急性加重治療后預(yù)后情況進行分析，隨訪時間為5年7頻繁的急性加重顯著降低患者生活質(zhì)量*P<0.05SGRQ：圣喬治（StGeorge’s）呼吸問卷。評分分數(shù)越高，患者生活質(zhì)量越差A(yù)nzuetoA,etal.AmericanThoracicSociet2007,4:554-564AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1608-13加重頻度與生活質(zhì)量系數(shù)之間的關(guān)系入選101例中重度急性加重COPD患者，進行了為期2.5年的研究，研究期間，患者有504次加重，記錄每天早上呼氣峰流速和癥狀的變化。評估患者生活質(zhì)量總計癥狀活動其他方面影響0-2次加重/年3-8次加重/年***1009080706050403020100SGRQ評分*8AECOPD病因—SUPPORT研究呼吸道感染 =50%充血性心力衰竭 =26%其他 =15%心律失常肺栓塞非呼吸系統(tǒng)感染無明確病因 =30%老人(平均年齡70歲)合并癥(18%并發(fā)惡性腫瘤)有些患者有多個病因總計>100%ConnorsAFJr,etal.AmJRespir

CritCareMed.1996;154:959-967.SUPPORT：theStudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatments。了解預(yù)后、評估預(yù)后的指標和治療的風險的研究.該研究評估了一組前瞻性的患者隊列，他們是來自5家醫(yī)院的1016例AECOPD成人患者9中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-17AECOPD的細菌學—中國COPD診治指南組別病原微生物I級及II及COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌III級及IV級COPD急性加重無銅綠假單胞菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌III級及IV級COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單胞菌我國參照GOLD于1997年制定了《COPD診治規(guī)范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，2007年是對2002年版COPD指南的更新。10痰液中新出現(xiàn)的菌株對AECOPD的提示AECOPD頻率急性加重次數(shù)/總就診數(shù)(%)

病原體新出現(xiàn)無新出現(xiàn)RR(95%CI)任何89/270(33.0%)213/1385(15.4%)2.15(1.83–2.53)流感嗜血桿菌38/145(26.2%)257/1503(17.1%)1.69(1.37–2.09)卡他莫拉菌41/84(48.8%)261/1571(18.7%)2.96(2.39–3.67)肺炎鏈球菌8/25(32.0%)294/1630(18.0%)1.77(1.14–2.75)銅綠假單胞菌3/22(13.6%)297/1631(18.2%)0.61(0.21–1.82)SethiS,etal.

NEnglJMed.2002;347:465-471.11COPD細菌感染急性加重微生物學與嚴重程度

—GOLD慢性阻塞性肺病細菌感染急性發(fā)作患者抗生素分層治療分組界定微生物A組輕度發(fā)作沒有不良預(yù)后危險因素流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌肺炎衣原體病毒B組中度發(fā)作存在預(yù)后不良危險因素(合并癥,嚴重COPD,每年發(fā)作>3次，過去3月中使用過抗生素)A類+耐藥肺炎鏈球菌腸桿菌科細菌C組重度發(fā)作有銅綠假單胞菌感染危險B類+銅綠假單胞菌GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Updated2007.Availableat:/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.AccessedSeptember15,2008.預(yù)后不良危險因素=合并癥,嚴重COPD,每年發(fā)作>3次，過去3月中使用過抗生素12AECOPD主要治療方案—GOLD國際循證醫(yī)學指南，2007年更新支氣管舒張劑：β腎上腺素能藥物加或不加抗膽堿藥物急性發(fā)作時可聯(lián)合使用在呼吸困難惡化，痰量增多，膿性痰液增多或需要機械通氣時使用抗生素激素:中等劑量給予7–10天氧療保持PaO2>60mmHg強調(diào)無創(chuàng)通氣的作用呼吸衰竭，嚴重呼吸困難，以及呼吸肌疲勞（輔助呼吸肌矛盾運動）時應(yīng)用機械通氣一般治療:補液，營養(yǎng)，低分子肝素，監(jiān)測和治療合并癥(特別是心臟病）GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Updated2007.Availableat:/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.AccessedSeptember15,2008.13AECOPD的院外治療—GOLD給予或增加支氣管擴張劑，并考慮應(yīng)用抗生素*數(shù)小時內(nèi)進行評估病情沒有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長期藥物治療加用口服糖皮質(zhì)激素數(shù)小時內(nèi)再評估癥狀、體征繼續(xù)惡化住院治療*參考住院治療GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Updated2007.Availableat:/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.AccessedSeptember15,2008.14AECOPD的院外治療—中國COPD指南COPD加重期的院外治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療抗生素選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素（可參考住院患者抗生素治療）中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-1715AECOPD住院指征—中國COPD指南癥狀顯著加劇出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如紫紺,水腫)新近發(fā)生的心律失常有嚴重的伴隨疾病初始治療方案失敗高齡COPD患者的急性加重診斷不明確院外治療條件欠佳或治療不力中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-1716AECOPD收入ICU的指征

—中國COPD診治指南嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳精神障礙，嗜睡，昏迷經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NlPPV)后，低氧血癥(PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進行性惡化，和(或)高碳酸血癥(PaCO2>70mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無緩解，甚至惡化。中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-1717AECOPD抗生素住院治療—GOLD口服備選口服腸外A

組無危險因素1種主要癥狀不適用抗生素A組有危險因素2種主要癥狀阿莫西林，青霉素四環(huán)素復(fù)方新諾明阿莫西林克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類(Zithromax?,克拉霉素，羅紅霉素)2代或3代頭孢菌素B組阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類(加替沙星,左氧氟沙星，莫西沙星)β-內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑2代或3代頭孢菌素氟喹諾酮類(左氧氟沙星,莫西沙星)C組氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星(750mg)氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星(750mg)具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Updated2007.Availableat:/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.AccessedSeptember15,2008.18中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-17AECOPD抗生素住院治療

—中國COPD診治指南級別抗生素I級及II級COPD急性加重青霉素、β內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服III級及IV級COPD急性加重無銅綠假單胞菌感染危險因素β內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、第2代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第3代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等III級及IV級COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險因素第3代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）I級(輕度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1:占預(yù)計值百分比≥80%II級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占預(yù)計值百分比<80%III級(重度)FEV1/FVC<70%

，30%≤

FEV1占預(yù)計值百分比<50%Iv級(極重度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比<30%或FEV1

占預(yù)計值百分比<50%，或伴有慢性呼吸衰竭19阿奇霉素在GOLD和中國COPD指南中的地位指南名稱阿奇霉素的地位GOLD（2007）A組（有危險因素、2種主要癥狀）：備選口服阿奇霉素中國COPD指南（2007）I級及II級COPD急性加重：阿奇霉素GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,an