產(chǎn)前篩查相關(guān)的工作制度

產(chǎn)前篩查診療技術(shù)規(guī)范………….2產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范……………….3生化免疫實驗室管理規(guī)范……….5產(chǎn)前篩查工作人員崗位職責…………………….6產(chǎn)前診療工作人員崗位職責…………………….6遺傳咨詢醫(yī)師崗位職責………….7超聲診療醫(yī)師崗位職責………….7產(chǎn)前篩查檢查人員工作職責…………………….7產(chǎn)前篩查人員行為準則………………….………8產(chǎn)前門診工作制度………….……8產(chǎn)前咨詢門診工作制度……………….…………8高危妊娠門診工作制度……………….…………9遺傳咨詢門診工作制度……………….…………9生化免疫室工作制度…………………….………9產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制管理、考核、評價制度……10產(chǎn)前篩查標本采集與保存制度…………………11產(chǎn)前篩查報告發(fā)放制度…………11產(chǎn)前篩查病案管理制度…………11產(chǎn)前篩查跟蹤隨訪制度…………12產(chǎn)前篩查知情同意制度…………12患者知情同意制度………………12產(chǎn)前篩查疑難病例會診制度……………………12產(chǎn)前篩查疑難病例轉(zhuǎn)診制度……….……………13產(chǎn)前篩查成果統(tǒng)計、匯總、上報制度…………13新生兒產(chǎn)前篩查檔案建立與管理制度…………13消毒隔離制度……………………14控制院內(nèi)感染制度………….…15新生兒出生缺點監(jiān)測制度…………………….…16衛(wèi)生材料管理制度……….….……16儀器設備保管制度……….………16藥品管理制度……………………..17產(chǎn)前篩查診療技術(shù)規(guī)范診療常規(guī)的核心是讓進行產(chǎn)前檢查的全部孕婦都有機會作產(chǎn)前篩查，并對產(chǎn)前篩查的成果做出對的的解釋，根據(jù)醫(yī)療原則解決需要進一步作產(chǎn)前診療的病例。具體內(nèi)容涉及：1．對全部的孕婦進行宣傳，對其闡明產(chǎn)前篩查的意義、目的，讓進行篩查的孕婦都有機會進行知情選擇接受產(chǎn)前篩查。2．建議全部不大于35歲的孕15-20周的孕婦做產(chǎn)前篩查；不不大于35歲的孕婦（不不大于35歲系指預產(chǎn)期時35歲）及高位孕婦做細胞遺傳學檢查。3．對要做產(chǎn)前篩查的孕婦，必須進行具體的病史采集及掌握問診辦法。（1）具體詢問孕婦的年紀、末次月經(jīng)、體重、與否有胰島素依賴性糖尿病。（2）與否為多胎妊娠，與否吸煙，異常妊娠史，前胎與否是21-三體、18-三體等。4．咨詢醫(yī)生根據(jù)掌握的婦產(chǎn)科學、遺傳學、優(yōu)生學等知識對遺傳咨詢做出科學的解答。（1）整個遺傳咨詢過程中，咨詢醫(yī)生只需將可能發(fā)生的狀況及后果向病人進行陳說，由病人自行選擇采用的方法。（2）必須使篩查者清晰篩查的局限性，在此基礎上規(guī)定孕婦簽訂知情同意書。（3）醫(yī)生應當擬定被篩查孕婦的年紀、孕周（必要時B超確診胎齡）等病史后開出產(chǎn)前篩查送檢單。5．對篩查成果的解釋與臨床解決原則：（1）對篩查成果為21-三體、18-三體高風險孕婦，醫(yī)生應告知孕婦其成果只闡明胎兒患這兩種先天異常的可能性很大，但不是確診。建議其進行羊水胎兒染色體核型分析，以排除染色體?。?）對于年紀≥35歲的高齡孕婦，即使做了篩查且是低風險，醫(yī)生也應告之產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診療的區(qū)別，給孕婦提供選擇細胞遺傳學檢查的機會。（3）對于NTD高風險孕婦，應建議B超檢查以排除神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性。（4）對篩查陰性或低風險的孕婦應告知其成果只闡明孕婦胎兒患某一先天缺點的可能性很小，但不是絕對排除。6．下列孕婦應當直接做產(chǎn)前診療：（1）35歲以上的高齡孕婦。（2）產(chǎn)前篩查成果屬高危人群。（3）曾生育過染色體病患兒的孕婦。（4）產(chǎn)前篩查懷疑胎兒患染色體病的孕婦。（5）夫婦一方為染色體異常攜帶者。（6）孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者。（7）其它，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子接觸史。7．對建議做產(chǎn)前胎兒細胞遺傳學檢查的孕婦，主治醫(yī)生應向孕婦闡明有關(guān)手術(shù)（羊膜腔穿刺術(shù)，臍血采集等）的診療價值與風險，讓孕婦知情選擇，對同意進行產(chǎn)前胎兒細胞遺傳學檢查的孕婦，應請孕婦簽訂知情同意書，并按有關(guān)手術(shù)的技術(shù)規(guī)范（羊膜腔穿刺術(shù)技術(shù)規(guī)范，臍血采集技術(shù)規(guī)范等）對其進行對應檢查與血常規(guī)、凝血功效等檢查，對無禁忌癥者，開出《胎兒染色體檢查申請單》。8．從事產(chǎn)前篩查人員在產(chǎn)前篩查系列工作中必須抱著對孕婦負責的精神，重視保護被服務對象的隱私，耐心、具體地向咨詢者闡明科學道理，盡量使他們接受醫(yī)學指導意見。9．對疑難或有疑難病例的解決意見，應提交產(chǎn)前診療中心專家組討論決定。產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范產(chǎn)科超聲檢查可分為三類：①常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查：涉及早期妊娠和中、晚期妊娠普通超聲檢查；②系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查：涉及早中孕11～14孕周及18-24孕周進行的胎兒系統(tǒng)超聲檢查。③針對性檢查。要明確指出產(chǎn)科超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)全部胎兒畸形。妊娠18～24周時超聲應當檢查出的致命胎兒畸形涉及無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、致命性軟骨發(fā)育不良。一、人員規(guī)定從事產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師必須含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；承當中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查的醫(yī)師還應符合下列條件之一：①大專以上學歷，并且含有中級以上超聲醫(yī)學專業(yè)技術(shù)職稱，接受過產(chǎn)前診療的系統(tǒng)培訓；②在本崗位從事婦產(chǎn)科超聲檢查工作5年以上，接受過產(chǎn)前超聲診療的系統(tǒng)培訓。二、設備規(guī)定實時超聲診療儀。承當中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查的單位，應含有一臺以上彩色多普勒超聲診療儀，并配有圖像統(tǒng)計設備。三、超聲檢查原則（一）早期妊娠普通產(chǎn)前超聲檢查(常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查)1、檢查內(nèi)容：擬定宮內(nèi)孕、診療多胎妊娠、評定孕周、排除妊娠有關(guān)異常（異位妊娠、葡萄胎、胎停育）、排除其它婦科疾患（盆腔腫塊、子宮畸形）等。2、檢查辦法：經(jīng)腹部超聲檢查；腔內(nèi)超聲檢查3、檢查項目：胎囊(大小、形狀、位置)胎芽(頭臀長、胎心搏動)子宮、雙附件(二)中、晚期妊娠常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查1、檢查內(nèi)容：胎兒生長參數(shù)、羊水、胎盤、擬定妊娠數(shù)、胎位。2、檢查項目：測量胎兒生長參數(shù)（雙頂徑、頭圍、股骨長、腹圍）；評定胎兒孕齡和體重；觀察胎位、脊柱排列、胎心快慢、胎盤位置、羊水量。3、闡明：在實施中、晚期妊娠普通產(chǎn)前超聲檢查中，可能發(fā)現(xiàn)無腦兒等畸形，超聲報告要作具體闡明，并轉(zhuǎn)致授權(quán)產(chǎn)前診療的醫(yī)療單位確診。（三）胎兒系統(tǒng)超聲檢查（在時間、儀器和人員條件滿足的狀況下能夠進行胎兒系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查）1、檢查內(nèi)容：涉及常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的內(nèi)容，還應增加對胎兒重要臟器進行形態(tài)學的觀察；對胎兒嚴重致死性畸形進行觀察。2、早中孕11～14孕周檢查項目：胎兒頭顱和顱內(nèi)構(gòu)造、面部（眼眶、鼻骨）、頸部（頸項部皺褶厚度）、四腔心、胃、膀胱、腹壁和臍帶附著處、脊柱、四肢。3、18～24孕周檢查項目：頭部：顱骨、大腦、腦中線、側(cè)腦室、延髓池。顏面部：唇。心臟：四腔心切面。脊柱：脊椎骨的走向與排列。腹部：腹壁的完整性、肝、胃、雙腎、膀胱。四肢：長骨（不涉及手、足及指、趾數(shù)目）胎兒臍帶構(gòu)造及其附著部位。4、闡明：因胎位、羊水少、母體等因素的影響，超聲檢查不能較好地顯示某些構(gòu)造，超聲報告需根據(jù)檢查狀況如實統(tǒng)計。(四)針對性檢查針對性檢查宜在系統(tǒng)胎兒超聲檢查基礎上，針對胎兒、孕婦特殊問題進行特定目的的檢查。如心血管系統(tǒng)有疑問應進行胎兒超聲心動圖檢查；常規(guī)母體血清篩查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白持續(xù)增高的孕婦進行針對性超聲波檢查以減少開放性神經(jīng)管畸形的風險。（五）超聲檢查報告超聲診療報告應與上述原則一致，陽性成果要有圖像統(tǒng)計。由于胎兒、孕婦等因素造成對胎兒解剖評價受限的狀況，要統(tǒng)計在報告上，必要時進行隨訪檢查。超出18－24周系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查時間，根據(jù)超聲檢查顯示的器官如實統(tǒng)計胎兒臟器的檢查狀況。四、安全性現(xiàn)在的科學研究成果表明，胎兒產(chǎn)前超聲檢查是安全的?？傮w原則是掌握適應癥，在規(guī)定允許的最低超聲暴露條件下獲得必要的診療信息。五、質(zhì)量控制貫徹執(zhí)行人員、設備規(guī)定，繼續(xù)教育規(guī)定，定時統(tǒng)計產(chǎn)前超聲診療符合率。生化免疫實驗室管理規(guī)范1、 計量器具的檢定制度和儀器設備的校驗制度1） 為確保明驗成果精確可靠，全部精密量具均需定時經(jīng)計量單位檢定或根據(jù)規(guī)定自行校準后使用，不合格者不能使用。2） 每臺儀器設備在使用前必須按操作規(guī)程進行校準，校準后才干使用，發(fā)現(xiàn)異常狀況，影響檢測精確度時應停止使用，修復并檢定校準后才干用于檢測。2、 儀器和試劑的保管制度1） 本實驗室使用的各類樣品，試劑必須按規(guī)定寄存在避光、防潮保質(zhì)的地方，妥善保管，定時更換。2） 本實驗室自行配備的試劑應有專人配制，專人定標，要有明確的標示，超出保存期的試劑不得使用。3） 本實驗室原則儀器必須按“計量法”的規(guī)定，送計量部門檢定合格后才干使用。4） 建立試劑購入、管理、使用登記制度。3、 原始統(tǒng)計的填寫、保管和保密制度1） 使用院內(nèi)印制的統(tǒng)一規(guī)格的原始統(tǒng)計本和報告用紙。2） 原始統(tǒng)計要由操作人員親自填寫，使用鋼筆，筆跡要清晰，使用名詞、術(shù)語要簡要、真實。數(shù)據(jù)要更改時，應將錯寫數(shù)據(jù)劃掉并在其上方改寫對的數(shù)據(jù)。3） 工作完畢，必須及時進行數(shù)據(jù)圖象解決，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)圖象有疑，要立刻檢查因素，不能刪除和篡改與預期成果不符的數(shù)據(jù)。4） 本室人員對本室的一切檢測成果有保密的義務，未經(jīng)許可不得外傳。4、 儀器設備的管理、使用、維修、報廢制度1） 計劃添置必要的儀器設備，按規(guī)定手續(xù)驗收、登記，并建立儀器檔案。2） 使用儀器設備的檢查人員必須熟悉使用儀器的使用保養(yǎng)辦法，并持有操作合格證。3） 使用儀器時先檢查儀器與否完好正常，按操作規(guī)程使用后進行登記，并注意做好儀器的清潔、保養(yǎng)工作。4） 儀器不得“帶病”工作，發(fā)現(xiàn)故障應及時報告方便組織維修。5） 儀器確已損壞，無法修復時，邀請有關(guān)人員報廢鑒定，填寫儀器報廢單，經(jīng)主任批精確后，按資產(chǎn)管理權(quán)限上報。5、 安全制度1） 做好防火、防盜、防毒、防失密等各項工作，實驗室要安裝消防設備，配備有必要的防毒設施。2） 易燃、易爆、有毒物品必須建立妥善的保管、領用、登記制度。3） 水、電、火源的使用必須按規(guī)定進行，每日檢測工作結(jié)束認真檢查，以防萬一，停水、停電時必須關(guān)好水龍頭和切斷電源。4） 實驗室內(nèi)不得抽煙、洗衣、燒煮食物，冰箱內(nèi)不得寄存私人食品，檢測工作時不得高聲喧嘩和嬉鬧。5） 工作中應嚴格恪守操作規(guī)程。6、 三廢解決制度1） 實驗室必須按照國家公布的環(huán)保法規(guī)，解決好“三廢”（廢水、廢氣、廢渣），不得隨意亂倒、亂放、亂排；2） 檢查分析中廢液，要稀釋到符合原則后排放，含水有劇毒品藥品的集中倒入廢液缸內(nèi)，經(jīng)化學解決或其它解決后方可排放。檢測后的標本應按醫(yī)院規(guī)定進行解決。3） 不恪守制度造成污染，要批評教育，造成人身危害的要追隨究責任事故至刑事責任。7、 人員培訓制度1） 技術(shù)人員必須根據(jù)自己工作性質(zhì)，努力精通本專業(yè)業(yè)務技術(shù)，以自學為主，不停提高技術(shù)水平。按院統(tǒng)一安排，有計劃地安排有關(guān)人員短期脫產(chǎn)進修學習，主動參加有關(guān)學術(shù)活動。產(chǎn)前篩查工作人員崗位職責1、 應含有從事產(chǎn)前篩查技術(shù)規(guī)定的資質(zhì)和對應條件、專業(yè)能力和經(jīng)驗，熟悉產(chǎn)前篩查工作的各個環(huán)節(jié)和流程，嚴格按照有關(guān)各專業(yè)流程和方案工作。非本機構(gòu)人員不得在本機構(gòu)從事產(chǎn)前篩查技術(shù)；2、 遵紀遵法，嚴格按照衛(wèi)生部《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》基本條件和技術(shù)規(guī)范規(guī)定，不以權(quán)謀私。不得實施任何非醫(yī)療目的的產(chǎn)前篩查技術(shù)，不得私自進行胎兒性別鑒定。3、 確保全部篩查病例能貫徹后續(xù)診療。應當向有指征的孕婦提供產(chǎn)前診療信息并建議進行產(chǎn)前診療，向有指征的對象建議進行遺傳咨詢。4、 全部進行產(chǎn)前篩查的病例應在本機構(gòu)內(nèi)實施。實施產(chǎn)前篩查必須符合保密、知情和自愿的原則，簽定知情同意書并登記備案。5、 對全部產(chǎn)前篩查應確保資料的完整和進行追隨蹤。6、 尊重病員的陷私權(quán)，對實施產(chǎn)前篩查的全部病例予以保密。7、 不得超越許可范疇，私自從事產(chǎn)前診療技術(shù)。產(chǎn)前診療工作人員崗位職責一、嚴格恪守《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》、《母嬰保健法》，《計劃生育條例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)的法律、法規(guī)；規(guī)范職業(yè)道德行為，嚴禁向病人索、拿、卡、要和以醫(yī)謀私。二、嚴禁非醫(yī)學目的進行胎兒性別鑒定。三、全部操作必須在孕婦及其家眷理解該技術(shù)的目的、局限性和風險性，并簽訂知情同意書后方可進行。四、全部操作必須按常規(guī)進行，手術(shù)操作后應做好手術(shù)統(tǒng)計。五、染色體核型分析報告，須由2名經(jīng)認證審批的專業(yè)技術(shù)人員簽發(fā)，審核人必須含有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱。六、產(chǎn)前診療適應癥：1、35歲以上的高齡孕婦。2、產(chǎn)前篩查后的高危人群。3、曾生育過染色體病患兒的孕婦4、產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患有染色體病的孕婦。5、夫婦一方為染色體異常攜帶者。6、孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者。7、其它如：曾有不良孕產(chǎn)者或特殊致畸因素接觸史者。七、產(chǎn)前診療時間。1、早孕絨毛采樣檢查應在孕8-11周進行。2、羊水穿刺檢查應在孕16-21周進行。3、臍血管穿刺檢查應在孕18-24周進行。八、穿刺禁忌證1、術(shù)前感染未治愈或手術(shù)當天感染及可疑感染者。2、中央性前置胎盤或前置、低置胎盤有出血現(xiàn)象。3、先兆流產(chǎn)未治愈者。4、術(shù)前兩次體溫檢測高于37.5℃暫緩。5、凝血功效障礙有出血傾向者。6、羊水過少。遺傳咨詢醫(yī)師崗位職責1、 遺傳咨詢醫(yī)師應態(tài)度親和，親密注意咨詢對象的心理狀態(tài)、并予以必要的疏導。2、 遺傳咨詢醫(yī)師要全方面理解咨詢對象的狀況，具體詢問咨詢對象（年紀、居住地區(qū)、民族）家族遺傳病史、醫(yī)療史、生育史、婚姻史、環(huán)境因素和特殊化學藥品按觸及特殊反映狀況。收集咨詢者的家系發(fā)病狀況，繪制出家系譜。3、 遺傳咨詢師應尊重咨詢對象的陷私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史予以保密。4、 遺傳咨詢師根據(jù)確切的家系分析及醫(yī)學資料、多種檢查化驗成果，診療咨詢對象是哪種遺傳病或與哪種遺傳病有關(guān)，單基因遺傳病還須擬定是何種遺傳方式；5、 遺傳咨詢醫(yī)師必須對跗病再現(xiàn)風險作出預計，并預測后裔可能的再現(xiàn)風險度，并預測子代患病風險，使用科學的原理用科學的語言解釋風險。6、 遺傳咨詢師應根據(jù)子供可能的再現(xiàn)風險度，建議采用合適的前前診療辦法，并闡明種各產(chǎn)前診療技術(shù)應有的有效性、局限性、所進行篩查或診療的局限性、風險和可能結(jié)局。7、 遺傳咨詢醫(yī)師必須遵照知情同意的原則，在咨詢過程中盡量提供客觀、根據(jù)充足的信息，盡量避免醫(yī)師本人的導向性意見，盡量讓咨詢對象理解疾病可能發(fā)生的風險。8、 遺傳咨詢醫(yī)師應向遺傳咨詢對象提供結(jié)婚、生育或其建議。生化免疫工作人員崗位職責1、 恪守國家有關(guān)法律規(guī)定和倫理原則，不得實施任何非醫(yī)療目的的產(chǎn)前篩查技術(shù)。2、 尊重病人的人格與權(quán)利，看待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。3、 文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同性、關(guān)心和體貼病人；忠于職守，愛崗敬業(yè)、樂于奉獻，全心全意為病員服務。4、 廉潔奉公。自覺遵紀遵法，不接受患者紅包、宴請，不向患者或家眷借錢、借物。5、 不泄露病人隱私與秘密，不得私自進行胎兒的性別鑒定。超聲診療醫(yī)師崗位職責1、 恪守國家有關(guān)法律規(guī)定和倫理原則，不得社施任何非醫(yī)療目的產(chǎn)前篩查技術(shù)。2、 尊重病人的人格與權(quán)利，看待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。3、 文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人；忠于職守，愛崗敬業(yè)、樂于奉獻，全心全意為病員服務。4、 廉潔奉公。自覺遵紀遵法，不接受患者紅包、宴請，不向患者或家眷借錢、借物。5、 不泄露病人隱私與秘密，不得私自進行胎兒的性別鑒定。產(chǎn)前篩查檢查人員工作職責1、承當標本解決、登記、技術(shù)操作、核對檢查成果等檢查工作；特殊試劑的手工配制；儀器的日常維護保養(yǎng)及定時檢查校準，嚴防多種差錯事的發(fā)生。2、嚴格執(zhí)行產(chǎn)前篩查操作規(guī)程。3、主動參加繼續(xù)醫(yī)學教育，參加科學研究和技術(shù)革新項目，提高產(chǎn)前篩查檢查技術(shù)水平。4、及時反饋產(chǎn)前篩查信息，對陽性成果做好登記。5、參加產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制工作。產(chǎn)前篩查人員行為準則一、對篩查的孕婦進行篩查目的、檢出率、假陽性率及意義的告知。二、在孕婦知情自愿基礎上簽字并采集孕婦有關(guān)信息。三、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。四、將篩查高危成果及時告知孕婦，進行成果解釋和予以對應的醫(yī)學建議，并簽訂知情同意書。五、對篩查高危孕婦，在未做出明確診療前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的解決。六、對篩核對象進行跟蹤觀察，直至胎兒出生，并將觀察成果記好。產(chǎn)前門診工作制度1、醫(yī)務人員應恪守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整潔，堅守崗位，佩帶標記。2、熱情接待，態(tài)度和藹，周到服務，廉潔行醫(yī)，樹立良好的醫(yī)務人員形象。3.接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設備儀器擺放整潔。定時紫外線消毒。4.按照產(chǎn)科門診工作常規(guī)進行服務，嚴格執(zhí)行首診負責制。協(xié)助孕婦孕早期建卡建冊，規(guī)范填寫保健卡及手冊、門診登記冊及處方等，認真具體檢查、核對。5.主動宣傳孕期婦女的生理、心理及社會特點，盡量解除她們精神和心理上的負擔；主動宣傳優(yōu)生優(yōu)育，母乳喂養(yǎng)等有關(guān)科學知識。6.嚴格操作規(guī)程，檢查應認真，動作要輕柔，操作要規(guī)范；對疑難問題，應請上級醫(yī)師協(xié)助診療和解決，認真規(guī)范地書寫病歷。7.做好高危妊娠的篩查、追蹤與管理，按期進行高危評分。對高危孕婦在保健卡(病歷)上作特殊標記.部門醫(yī)院之間要互相協(xié)作，互通情報。8.篩查出的高危妊娠應轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”診治。9.凡屬妊娠禁忌者，應盡早動員終止妊娠。10.做好孕期保健及健康教育指導與咨詢。11.做好多種資料的收集、整頓、分析和上報工作。產(chǎn)前咨詢門診工作制度1、認真執(zhí)行《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施方法》、衛(wèi)生部《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》的各項規(guī)定。2、恪守醫(yī)德規(guī)范，恪守醫(yī)院各項規(guī)章制度。3、儀表端莊，衣帽整潔，堅守崗位，佩帶標記。4、咨詢?nèi)藛T應尊重咨詢對象的隱私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史予以保密。5、咨詢?nèi)藛T應態(tài)度和藹，主動宣傳孕期婦女的生理、心理及社會特點，盡量解除她們精神和心理上的負擔；主動宣傳優(yōu)生優(yōu)育，母乳喂養(yǎng)等有關(guān)科學知識。6、遵照知情同意的原則，盡量讓咨詢對象理解疾病可能的發(fā)生風險，建議采用的產(chǎn)前診療技術(shù)的目的、必要性、風險等，與否采用某項診療技術(shù)由受檢者本人或其家眷決定。7、認真書寫病歷，對每位就診患者做好地址登記和電話聯(lián)系，方便隨訪和追蹤，做好多種統(tǒng)計報表和科研分析工作，確保多種原始資料內(nèi)容齊全。8、加強業(yè)務學習，重視累積病例，及時分析研究，提高工作質(zhì)量，并隨時接受考核9、咨詢室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設備儀器擺放整潔。定時紫外線消毒。高危妊娠門診工作制度1.高危門診要指定專人負責，負責人應含有副主任醫(yī)師以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生。2.醫(yī)務人員恪守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整潔，堅守崗位，佩帶標記。3.接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設備儀器擺放整潔。4.嚴格推行崗位職責，認真執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。5.認真做好高危妊娠保健指導與咨詢，主動推廣和做好高危妊娠的自我監(jiān)護，并定時隨訪。盡早為高危孕婦擬定分娩地點。6.精確診療高危因素，主動防止難產(chǎn)和治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。7.做好高危孕婦的登記及有關(guān)資料的收集、整頓、分析和上報工作。遺傳咨詢門診工作制度1、認真執(zhí)行《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施方法》、衛(wèi)生部《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》的各項規(guī)定。2、咨詢?nèi)藛T應態(tài)度和藹，親密注意咨詢對象的心理狀態(tài)，并予以必要的疏導。3、咨詢?nèi)藛T應嚴格恪守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重咨詢對象的隱私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史予以保密。4、遵照知情同意的原則，盡量讓咨詢對象理解疾病可能的發(fā)生風險，與否采用某項診療技術(shù)由受檢者本人或其家眷決定。5、從事遺傳技術(shù)人員必須含有良好素質(zhì)、技術(shù)精湛、醫(yī)德崇高。6、定時參加醫(yī)務人員業(yè)務學習，交流經(jīng)驗，討論、研究新進展。7、在診治過程中，做好《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《計劃生育條例》的宣傳教育的科普知識宣傳教育，對多種特殊檢查，應事先向患者交待程序、辦法，以獲得患者的信賴和合作。8、認真書寫病歷，對每位就診患者做好地址登記和電話聯(lián)系，方便隨訪和追蹤，做好多種統(tǒng)計和科研分析。9、咨詢室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設備儀器擺放整潔。定時紫外線消毒。10、加強業(yè)務學習，重視累積病例，及時分析研究，提高工作質(zhì)量，并隨時接受考核生化免疫室工作制度1、 實驗室的場地、儀器、設備必須足夠以確保安全、精確和原則操作。2、 多種儀器設備必須建立專人負責制，實施檔案管理制度，建立檔案，做到技術(shù)檔案資料齊全、使用統(tǒng)計完整。3、 操作人員必須通過專門培訓方能上機實際操作，使用中嚴格恪守操作規(guī)程。4、 定時監(jiān)測保養(yǎng)儀器設備：每一件儀器設備者必須定時監(jiān)控和測試，每年進行一次防止性保養(yǎng)和維修，保存監(jiān)測和維修統(tǒng)計。儀器統(tǒng)計本上應有全部儀器的型號、儀器編號和購置日期。應保管好生產(chǎn)廠家的操作手冊。全部的設備必須保持干凈，要定時徹底清潔，全部濺出物都必須立刻去除。5、 儀器設備實施事故報告制度，發(fā)生事故，儀器負責人應立刻報告管理部門，并寫出事故報告，各儀器的故障、維修、及解決過程均須統(tǒng)計備案。6、 操作化學、血液和其別人類組織和體液樣品等應遵照全部有關(guān)安全的條例，全部實驗室都應參加規(guī)定的監(jiān)控。7、 實驗室因某些項目不能開展或樣本太多需要分流給其它實驗室時，應和有關(guān)實驗室簽定合同，合同簽定實驗室應符合本原則，報告會單應清晰注間合同實驗室的名稱和負責部門。8、 實驗室應有書面的質(zhì)量控制、質(zhì)量確保、質(zhì)量改善計劃來確保全部試劑、儀器設備、實驗辦法、個人操作都在最佳水平。產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制管理、考核、評價制度一、質(zhì)量控制管理1、 確保標本符合實驗條件：取靜脈血2-3ml，rpm離心10分鐘，取上清液放入冷凍管中，－20℃冷凍保存，等實驗當天解凍，切忌重復凍融。2、 實驗室人員：經(jīng)培訓，有實驗技師上崗證的專業(yè)人員。3、 確保孕婦臨床資料信息的精確性，特別是孕周的對的預計。4、 實驗過程：嚴格按照闡明書操作，每次都做原則曲線（全自動儀器除外，但也需要每次定標），并有高、中、低三個質(zhì)控。5、 實驗室質(zhì)量控制：定時做批內(nèi)及批間誤差。1) 批內(nèi)誤差測定：取高、中、低三份標本（或用質(zhì)控），在同一次實驗中每份重復加樣5－10次，算出的CV值應在3%以內(nèi)。2) 批間誤差測定：取高、中、低三份標本（或用質(zhì)控），分5－10批測定，算出的CV值應在5%以內(nèi)。3) 定時對質(zhì)控進行統(tǒng)計，另外還應參加衛(wèi)生部或本地衛(wèi)生技術(shù)監(jiān)督部門的質(zhì)量控制監(jiān)測。6、 全部篩查高危的孕婦需要首先對血清進行重復檢測，減少檢測過程中的誤差。如仍為陽性進行超聲檢查核對孕周，以排除由于孕周錯誤所臻的陽性成果。7、 早孕期超聲核對孕周應以頭臀長作為原則，中孕期超聲核對應以雙頂徑作為原則。8、 實驗室報告在B超校正孕周后假陽性率應低于5%.9、 每次實驗成果應有2位技術(shù)人員核對，碰到可疑數(shù)據(jù)，在排除實驗操作誤差后，應請示實驗室主任后再發(fā)報告。10、 產(chǎn)科醫(yī)生應熟悉實驗室報告，能對篩查成果進行解釋，實驗成果的判斷要結(jié)合臨床，特別注意病理狀態(tài)對實驗成果是的影響。11、 篩查成果的原始數(shù)據(jù)和血清標本必須保存一年以上以備復查。二、考核、評價方法1、建立組織，實現(xiàn)院、科兩級考核。院成立考核組，定時進行考核。各科室建立考核小組，負責對本科室考核工作。兩級考核成果統(tǒng)計齊全。2、實施定時考核與隨機考核相結(jié)合，院考核和科室考核相結(jié)合。科室根據(jù)實施百分考核。3、月檢查講評，納入季考核，按評分與獎金掛鉤。產(chǎn)前篩查標本采集與保存制度1、 人員規(guī)定：篩查工作必須由通過專門培訓的有資質(zhì)的人員承當；2、 產(chǎn)前篩查需按知情同意、孕婦自愿的原則：醫(yī)務人員告知孕婦或其家眷產(chǎn)前篩查的性質(zhì)、目的以及與診療性檢查相比篩查的局限性，孕婦和（或）家眷簽訂知情同意書后方可進行篩查操作；3、 篩查孕婦資料登記規(guī)定全部參加產(chǎn)前篩查孕婦資料應按照產(chǎn)前篩查申請單內(nèi)容逐項登記清晰，隨血樣一道送至產(chǎn)前篩查機構(gòu)。4、 使用唯一編碼編碼規(guī)定精確、清晰，每位孕婦使用唯一編碼，規(guī)定復讀給孕婦聽；編碼操作者固定，做到三“三查七對”操作時三查：即查編碼、查離心管、查血清管；5、 血樣記錄表與本人七對：即對姓名、年紀、對編碼、對末次月經(jīng)、對B超孕周、對地址、對通訊電話；6、 血清管編碼的書寫規(guī)定：編號規(guī)定筆跡清晰，精確無誤；7、 血樣的解決規(guī)定：全血于室溫放置2小時待血液完全凝集后再進行離心，分離血清時要認真，避免溶血現(xiàn)象，他離出的血清用一次性吸管轉(zhuǎn)入血清管中，血清管蓋須擰緊，避免血清漏出，標本如能在7天內(nèi)檢測完畢，則置2--8℃保存；如檢測時間超出7天，則置-20℃冰箱保存。篩查成果的原始數(shù)據(jù)和血清標本必須保存最少一年，血清標本須保存于-70℃，以備復查。8、 篩查時孕周計算盡量按B超孕齡，如不能獲得B超孕齡，則按末次月經(jīng)推算，但如遇孕婦朋經(jīng)不規(guī)則的或末次月經(jīng)記不清晰，則必須進行B超孕齡測量，孕齡測量需精確到天數(shù)，早孕期統(tǒng)一以關(guān)臀長為準，中孕期統(tǒng)一以雙頂徑孕周為準。產(chǎn)前篩查報告發(fā)放制度1、篩查成果以書面形式送交被篩查者。2、篩查報告最少應涉及下列信息：（1）孕婦的年紀與預期的分娩年紀；（2）標本編號；（3）篩查時的孕周及其推算辦法；（4）AFP與游離β-hCG的檢測值和MOM值；（5）經(jīng)校正后的篩查目的疾病的風險度；（6）有關(guān)的提示與臨床建議。3、報告發(fā)放要及時，普通孕中期為5個工作日，孕早期為8個工作日以內(nèi)。對于篩查成果為極高風險的要及時電話告知孕婦。4、篩查報告需兩個以上有關(guān)技術(shù)人員核對后方可簽發(fā)。產(chǎn)前篩查病案管理制度1、 全部產(chǎn)前篩查的資料均由醫(yī)院信息資料管理人員管理，設立產(chǎn)前篩查資料柜。2、 產(chǎn)前篩查資料涉及：病史資料、知情同意書、申請書、檢查檢查資料、報告單、追蹤監(jiān)測資料、隨訪成果、將篩查成果為高風險、臨界風險和低風險病人其隨訪資料分類歸檔保管。3、 全部資料按檢查聯(lián)號放置。4、 對產(chǎn)前篩核對象進行跟蹤觀察，直至胎兒出生，并將觀察成果統(tǒng)計并上報。5、 嚴格執(zhí)行醫(yī)院保密制。產(chǎn)前篩查跟蹤隨訪制度1、 醫(yī)師填寫產(chǎn)前篩查申請單時須涉及被篩查人的電話號碼或聯(lián)系地址，方便隨訪。2、 應將篩查成果及時告知高危孕婦，并由有關(guān)遺傳咨詢醫(yī)生進行解釋和予以對應的醫(yī)學建議。3、 對于高危孕婦，若患者同意進一步進行產(chǎn)前診療，應追蹤診療成果。若孕婦不同意產(chǎn)前診療，應繼續(xù)追隨蹤隨訪至分娩后，理解孕期與否順利及胎兒或新生兒與否正常；4、 對篩查成果為非高危孕婦也應進行隨訪至分娩后，方便理解篩查實驗的假陰性。5、 應將隨訪成果登記在《產(chǎn)前篩查隨訪成果統(tǒng)計本》上，并定時總結(jié)統(tǒng)計分析。產(chǎn)前篩查知情同意制度1、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應向孕婦解釋21—三體綜合征及神經(jīng)管缺點的基本知識，涉及疾病發(fā)生率、患兒狀況以及孕婦高危因素等。2、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應向婦解釋開展產(chǎn)前篩查的意義。3、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應向孕婦解釋篩查實驗的效率及其局限性，特別是篩查實驗并非診療手段，有一定的假陰性率，對高危者需進一步行產(chǎn)前診療。4、實施產(chǎn)前篩查自愿和知情同意的原則，嚴禁執(zhí)行強制性篩查。5、孕婦若同意篩查必須在知情同意書上簽字。患者知情同意制度1、病人享有知曉病情、診療、治療方法、預后、費用等方面的狀況的權(quán)利。2、全部產(chǎn)前篩查涉及的的檢查項目必須獲得被檢查者的知情同意，并簽定書面同意書后方能進行檢查。3、知情同意書必須向被檢查者闡明檢查的性質(zhì)、檢查的目的、可能的受益和風險、可供選擇的其它檢查辦法，使被檢查者充足理解和理解這些信息，在有強迫、不正當和引誘的狀況下，自愿做出與否進行檢查的決定；4、知情同意書應符合下列規(guī)定：（1）有清晰易懂的解釋，勿使用過分技術(shù)性語言；（2）檢查目的，應當有被檢查者認為有益的一面，也有可預見的風險。（3）描述檢查時不使用過分樂觀的體現(xiàn)。（4）完整描述檢查環(huán)節(jié)。（5）精確描述保密程度。（6）知情同意書在倫理委員會同意前不能使用。產(chǎn)前篩查疑難病例會診制度1、 產(chǎn)前篩查科室遇疑難病例或需他科協(xié)助解決的病例，應及時申請會診；2、 產(chǎn)前篩查科室內(nèi)會診：由專業(yè)組長提出會診申請，主任召集中心有關(guān)人員參加會診，作好統(tǒng)計。3、 科間會診：由產(chǎn)前篩查科室醫(yī)生提出會診申請，并由科主任簽名后填寫會診單，應邀科室普通應在24小時內(nèi)安排副主任或以上醫(yī)師參加會診，并填寫會診統(tǒng)計。4、 全院會診：凡涉及到多科室的會診，由產(chǎn)前篩查科室主任提出申請，報請醫(yī)務科同意，醫(yī)務科組織全院會診討論。5、 院外會診：在全院會診的前提下，由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科與上級醫(yī)院聯(lián)系，擬定會診時間。會診由科主任主持，產(chǎn)前篩查科室全體醫(yī)技人員及進修、實習人員參加。產(chǎn)前篩查疑難病例轉(zhuǎn)診制度1、 由于技術(shù)或設行條件的限制，產(chǎn)前篩查科室無法實施的產(chǎn)前篩查的，向齊齊哈爾市產(chǎn)前診療中心進行轉(zhuǎn)診。2、 需要轉(zhuǎn)齊齊哈爾市產(chǎn)前診療中心進行診療的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診請求并填寫轉(zhuǎn)診單，經(jīng)科主任簽字同意后方能轉(zhuǎn)診。3、 全部轉(zhuǎn)診的病例必須進行登記備案，并進行追隨蹤，追隨蹤成果記載入病例的檔案中。產(chǎn)前篩查成果統(tǒng)計、匯總、上報制度1、運用黑龍江省產(chǎn)前診療中心的產(chǎn)前診療計算機管理系統(tǒng)軟件對醫(yī)院產(chǎn)前篩查的全部資料進行微機化管理。2、科室每月對產(chǎn)前篩查的有關(guān)資料和數(shù)據(jù)進行匯總，并進行統(tǒng)計和分析?？浦魅沃鞒之a(chǎn)前篩查工作總結(jié)，并對有關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，由專人統(tǒng)計。3、按照黑龍江省衛(wèi)生廳的規(guī)定，定時將產(chǎn)前篩查的有關(guān)數(shù)據(jù)和成果向衛(wèi)生行政部門上報。新生兒產(chǎn)前篩查檔案建立與管理制度一、 檔案建立與管理制度1、 科室建立獨立的產(chǎn)前篩查檔案室，產(chǎn)前篩查科室書寫、保存在本科進行產(chǎn)前篩查者的檔案，由產(chǎn)前篩查科室專職信息人員負責檔案的管理工作。2、 檔案內(nèi)容涉及產(chǎn)前篩查的文字資料、影像資料及其它有關(guān)資料。為便于管理和查閱，應將每項服務技術(shù)項目資料分類歸檔管理。3、 全部的資料實施登記管理。4、 全部檔案定點寄存保存50年，不得拆放、涂改或丟失。5、 檔案的查閱不得違反國家及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。6、 工作人員應尊重產(chǎn)前篩查者的隱私權(quán)并嚴格保密，全部資料不得向別人泄漏密。7、 保存形式：紙質(zhì)文獻、電子統(tǒng)計及移動硬盤。二、 產(chǎn)前篩查的檔案管理1、 工作人員應按照產(chǎn)前篩查的各項規(guī)章制度和程序文獻認真完畢產(chǎn)前篩查的資料管理工作。2、 及時、完整填寫各項統(tǒng)計，每項統(tǒng)計冊有指定人員負責檢查。筆跡清晰，不得隨意涂改，專人負責保存；3、 每份病歷要登記病人的具體資料：姓名、年紀、性別、籍貫、聯(lián)系方式、診療等；4、 每份檢查成果均應錄入電腦數(shù)據(jù)庫，由專人管理；5、 將篩查成果為高風險、臨界風險和低風險的病人資料及其隨訪資料分類歸檔保管，并將資料分類報黑龍江省產(chǎn)前診療中心；6、 首診醫(yī)生負責產(chǎn)前篩查孕婦的?？茩n案的建立，孕婦產(chǎn)前篩查的檔案存入產(chǎn)前篩查科室保管?？剖冶４娴拿糠莓a(chǎn)前篩查資料涉及：已簽的產(chǎn)前篩查知情同意書、產(chǎn)前篩查申請單、產(chǎn)前篩查成果、隨訪成果；7、 對保存的病歷資料不得撕毀，拆散，涂改或丟失，用后必須償還遠處，如因管理不善造成資料丟失，追究當事人的責任，并承當對應的法律責任。產(chǎn)前篩查科室有關(guān)工作人員負責產(chǎn)前篩查的?？茩n案的管理，并負責高風險孕婦妊娠結(jié)局的追蹤和隨訪工作。8、 孕婦檔案實施保密，嚴禁檔案外借。消毒隔離制度（一）普通隔離規(guī)定：1、醫(yī)護人員上班時要衣帽整潔，下班、就餐等應脫去工作服，診療、換藥、處置工作前均應洗手，必要時用消毒液泡洗，無菌操作時要嚴格恪守無菌技術(shù)操作規(guī)程。2、醫(yī)療器械（塘瓷罐、治療的鑷子等）每七天高壓滅菌一次，消毒物品（切開包，敷料等）應有失效日期，在使用期內(nèi)使用，病人被服，每七天最少換洗消毒一次。污染的醫(yī)療器械及物品，均應先消毒后清洗，再消毒和滅菌。3、發(fā)生可疑傳染病人時，應按傳染途徑予以隔離，確認后的傳染病人要嚴格隔離消毒制度。4、醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、傳染病室、血庫、注射室、藥劑制劑室、化驗室、供應室、隔離觀察室以及能夠成為傳染源的處所等均應有嚴格的消毒制度。5、傳染病房應備有單人房間，如確有困難，沒有傳染病房，可排在病房的一角，單人病室，患者不能隨意離開病房，方便需要觀察的病員。6、傳染病員的排泄物和分泌物，須通過消毒解決后倒掉，病員所住的病室，應準時進行消毒，用過的器皿、被服、餐具等，必須通過嚴格消毒后再用。7、消毒劑必須保持有效濃度，醫(yī)護人員要理解掌握消毒劑的性能、作用、使使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素。8、持續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及管道等，應定時消毒，用畢終末消毒，干燥保存。（二）住院避免交叉感染1、病房（1病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應按隔離消毒原則解決。（2病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應按期進行衛(wèi)生解決，如洗頭、洗腳、剪發(fā)、剪指甲等。（3病員用過的用品，如便盆、便壺、臉盆、餐具等應進行消毒并固定使用。（4病室應定時通風換氣，定時進行空氣消毒，用濕拖把擦洗地面、床、床旁桌及椅子每日濕擦，抹布專用，用后消毒。（5被膿血、排泄物所污染的敷料和布類等應用可靠辦法進行。浸泡消毒后洗滌，必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒解決。（6病員的衣服、被套、褥單、枕套等應定時更換，必要時隨時更換，所換下的臟被服，放于指定處，不隨處亂丟，不在室內(nèi)清點。（7病人出院后將所用的物品徹底消毒一次，用消毒液擦洗床頭小柜及更換行李等。（8有傳染病，可疑的衣物或污染的衣物、被褥及書刊等，應用日光曝曬或其它辦法消毒。（9清掃廁所的清潔工具，與清掃其它場合的工作應嚴格分開。2、傳染病室（或隔離病室）除嚴格執(zhí)行病房的各項有關(guān)規(guī)定外：（1傳染病房的設立應盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設在同一院內(nèi)。（2遇有急性傳染病，應暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院，本地無傳染病院的應按急性傳染病隔離方法解決。（3每一病房只能收治同一病種的傳染病人，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風隔開，同時實施床邊隔離。（4患者不能隨意離開病房，得到醫(yī)師許可者，可在指定范疇內(nèi)活動。（5傳染病患者普通嚴禁探親，特殊狀況須經(jīng)醫(yī)師或護士長決定。（6進入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應更換隔離衣。（7胃腸道傳染病的便盆、便壺固定專用，并嚴格消毒。（8傳染病房的地面和墻壁應注意消毒，病人出院或死亡后，病房和用品須作終末消毒，（解決辦法須視病種而異）。（9工作人員應定時做大便培養(yǎng)，大便常規(guī)檢查，咽喉培養(yǎng)，工作人員患要傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀察，直到檢疫期滿為止。控制院內(nèi)感染制度一、為避免傳染病的流行和蔓延，必須按有關(guān)制度做好疫情報告和解決。本院全體醫(yī)務人員均為法定的傳染病報告人，對疫情報告承當責任。二、清潔工和護工是醫(yī)院衛(wèi)生的專業(yè)隊伍，但缺少傳染病的基本知識和技能(臨時工特別如此)。鑒于大部分清潔工和護士在病房工作，責成護理部負責清潔工和護工的培訓和技術(shù)監(jiān)督。三、洗衣房對本院同志的衣物、普通病房的被套床單、傳染病房的被套床單和該病房醫(yī)護人員的隔離衣，均須徹底分開收集、洗凈并按有關(guān)的規(guī)定消毒。洗衣房由總務科管理和領導。洗衣工的培訓和技術(shù)監(jiān)督，責成護理部負責。四、醫(yī)院的污水均流向污水池。污水經(jīng)污水解決站無害化解決后排出。污水池的管理和消毒工作由院辦公室負責。五、醫(yī)院一切有傳染性和可能有傳染性的物品，必須送焚燒爐，倒入污物后必須立刻燒凈，嚴禁倒人垃圾箱。事關(guān)校內(nèi)外廣大群眾的健康與安全，責成院辦公室負責監(jiān)督，并向院部提出獎懲意見。六、一次性針管、試管、口杯和輸液器，統(tǒng)一由藥房采購、監(jiān)督和管理，嚴防劣質(zhì)產(chǎn)品進入我院。用后位一律毀形、消毒后由醫(yī)院回收解決。嚴禁倒人垃圾箱，嚴禁出售。七、凡設有紫外線燈管的科室，應做到下列幾點：有專人負責、嚴格掌握紫外線消毒時間、兩周擦拭燈管一次、每三個月檢查紫外線燈管的強度一次。八、護理部每月對手術(shù)室、供應室以及普通病房做空氣監(jiān)測一次，并做好統(tǒng)計備查。九、浸泡消毒液必須高效。除鑷子和筒可用75％酒精或新潔爾滅(液面須達成鑷子的1/2至2/3)以外，其它器械一律用對肝炎病毒有效的高效消毒液，濃度要配準(由藥房負責)。器械要打開關(guān)節(jié)，全身浸入，盒蓋上標有可用的時間(不超出一周)，每七天更換消毒液一次，消毒容器也要每七天消毒一次。由護理部負責監(jiān)督。十、送往供應室的器械，必須先由使用的單位或個人先用消毒液浸泡消毒(涉及換藥用過的鑷子、換藥碗、金屬肛門鏡、陰dao窺鏡、窺鼻鏡、玻璃針管及其針頭等)，浸泡時規(guī)定消毒液面超出器械，注射器應拉開內(nèi)栓吸人消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送供應室。不經(jīng)以上消毒清洗環(huán)節(jié)者，供應室理應拒收。十一、檢查室同志必須十分謹慎地看待血、尿、便、痰等標本和所接觸的病人，首先要注意自我保護，首先要避免發(fā)生患者之間的交叉感染。每天用的容器和用品以及操作臺面都要消毒。被標本污染了的檢查申請單，應規(guī)定重新填寫后再送，否則檢查室理應拒收。十二、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室必須做到：每個病人用一套器械；每接觸一位病人都要洗手；所用器械(涉及牙鉆)必須達成滅菌滅病毒的規(guī)定。十三、必須嚴格消毒滅菌的尚有：1、尿壺、便盆。在護理部監(jiān)督管理下，各病房應指定專人負責，熟知消毒辦法并付實施。2、門診、病房和手術(shù)室的輸液架、擔架、擔架車、橡皮布等，均應定時洗刷，進行化學消毒。3、各臨床科室使用的壓舌板，急診室、手術(shù)室使用的開口器、導氣管和氣管插管、麻醉機、呼吸機、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管，都應有嚴格的消毒滅菌方法。4、內(nèi)窺鏡的清洗和消毒要徹底。澳抗陽性患者一律改做胃腸道造影或轉(zhuǎn)外院使用專門的器械做檢查。十四、感控科對救護車及其擔架的消毒提出規(guī)定，并進行監(jiān)督，將成果向汽車隊和主管領導報告。十五、供應室必須做到：1、滅菌后的物品不可有任何微生物。2、滅菌的和沒有滅菌的物品分放兩個手推車，不能混用。3、高壓滅菌要有專人負責，嚴格掌握操作規(guī)程，做好統(tǒng)計，定時檢修。十六、作為醫(yī)院的一項十分重要的制度，其規(guī)定納入全院綜合質(zhì)量管理的范疇，列為月檢查和評定的內(nèi)容之一。新生兒出生缺點監(jiān)測制度一、醫(yī)院應開展新生兒出生缺點監(jiān)測工作。二、醫(yī)生在診療過程中一旦發(fā)現(xiàn)有新生兒缺點，應及時填寫《圍產(chǎn)兒狀況調(diào)查表》、《出生缺點兒登記卡》。三、加強出生缺點監(jiān)測數(shù)據(jù)上報的及時性、精確性，確保出生缺點監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實、精確和完整四、監(jiān)測范疇涉及妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒及8天－1歲嬰兒（限于在京分娩的嬰兒）出生缺點發(fā)生狀況。五、確保圍產(chǎn)兒數(shù)（涉及死胎、死產(chǎn)、早期新生兒死亡數(shù)、活產(chǎn)數(shù)、圍產(chǎn)兒性別、胎數(shù)等）及圍產(chǎn)期出生缺點發(fā)生狀況有關(guān)數(shù)據(jù)的完整性、精確性和一致性，同時按規(guī)定上報。六、加強出生缺點監(jiān)測的質(zhì)控管理，做到有統(tǒng)計可查。衛(wèi)生材料管理制度1、按照財務核算規(guī)定，各科每月盤點科室衛(wèi)生材料庫存。確保衛(wèi)生材料的完整性。盤點必須精確，杜決漏點、虛點現(xiàn)象發(fā)生，如不按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)扣科室一分。2、各科室按計劃請領衛(wèi)生材料，不準擴大庫存，避免衛(wèi)生材料積壓，每半個月請領一次，特殊狀況除外。3、對各科開展新項目所需衛(wèi)生材料，易耗品必須經(jīng)主管領導同意，預計所購需要量，如購入后，科室不開展使用，超出二個月由科內(nèi)負責損失。4、凡屬以舊換新的小型器械及醫(yī)療用品，科室將舊醫(yī)療用品交到器械科辦理登記手續(xù)，并提出購置申請，請示領導批示。各科全部物品登記，如需更換的以舊換新，如需增領，則審批建帳。5、衛(wèi)生材料調(diào)撥員協(xié)同核算員不定時抽查各科衛(wèi)生材料庫存，如發(fā)現(xiàn)故意多積壓衛(wèi)生材料狀況屬實的，扣科室二分。6、一次性輸液器、注射器、膠帶等一次性材料，嚴禁臨床科室請領，只允許藥局銷售。特殊狀況需經(jīng)主管領導同意。7、對科室請領的材料，必須由科主任簽字或批條，領導批示，否則調(diào)拔員不予調(diào)拔。8、對于科室申請購置的試劑、小型器械等低值易耗品必須嚴格入庫手續(xù)，避免入庫與出庫手續(xù)跨月份。9、保管員必須嚴格出庫手續(xù)，憑票付貨。對藥局返回的不合格輸液器，注射器等每月統(tǒng)計一次，并由采