會員健康檔案及說明說明文書

填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，要寫明是哪種藥物，什么副作用及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。五、各項服務(wù)表格填寫說明個人基本信息表表格有備選答案的項目，在該訪記錄慢性病患者隨訪時使用包括高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者隨訪記錄。填寫容為上次隨訪至本次隨訪期表（此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期隨訪方式1無癥狀2多飲年月日填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，要寫明是哪種藥物，什么副作用及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。五、各項服務(wù)表格填寫說明個人基本信息表表格有備選答案的項目，在該訪記錄慢性病患者隨訪時使用包括高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者隨訪記錄。填寫容為上次隨訪至本次隨訪期表（此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期隨訪方式1無癥狀2多飲年月日1門診2家庭3其他/1未觸及2觸編號___________________.專業(yè)WORD.M）=體重M）=體重[公斤]除以身高[米]的平方（Kg/m2）。是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康/大專及以上”。其中“文盲或半文盲”指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者?！耙?guī)律2間斷3不服藥每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次m請在橫線上具體說明，如淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等?！褡惚硠用}搏動.填寫說明及注意事項（供參考）以亞健康人群為管理重點，在自愿的基礎(chǔ)上，為您建立統(tǒng)一、規(guī)的大眾會員健康檔案，健康檔案信息包括會員基本信息、主要健康問題及醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)記錄等。針對健康素養(yǎng)基本知識和技能以及人群重點健康問題等容，向大眾健康會員提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)，設(shè)置定期提醒容，開展健康知識講座等健康教育活動，做好健康管健康管理是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費用，提高生命質(zhì)量為目的，針對個體及群體進(jìn)行健康教育，提高自我管理意識和水平，并對其生活方式相關(guān)的健康危險因素，通過健康信息采集、健康檢測、健康評估、個性化監(jiān)看管理方案、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，1、個人基本信息表應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)容。遇特殊情況或緊急情況無法與建檔對象直接溝通而急需建檔對象親友提供幫助時，確實可以取得聯(lián)系并能提供幫助的人。準(zhǔn)者。如有其他藥物或物品過敏，請在其它欄中寫明過敏原名稱，項目可以多選?！窦膊∈罚禾顚懍F(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性疾患或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明患病的確診時間，疾病史可以多選。應(yīng)填寫主要外傷史具體名稱和發(fā)生時間?！窦易迨罚褐钢毕涤H屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾.專業(yè)WORD.輩分所患疾病填寫在相應(yīng)輩分的后面，家族史可以多選?！襁z傳病史：如有，請寫明疾病名稱。●有無殘疾：項目危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾.輩分所患疾病填寫在相應(yīng)輩分的后面，家族史可以多選?！襁z傳病史：如有，請寫明疾病名稱?！裼袩o殘疾：項目危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾.專業(yè)WORD..向的疾病或癥狀，并將不同分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式過敏史1未婚2已婚3喪偶4離婚5喪偶1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險.向的疾病或癥狀，并將不同輩分所患疾病填寫在相應(yīng)輩分的后面，家族史可以多選。●遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱。2、健康體檢表●一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)●認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如患者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，并在該選項打鉤需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查。進(jìn)一步行抑郁量表檢查?！裆罘绞剑后w育鍛煉，指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其它需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等等。者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況?！癫轶w：在相應(yīng)描述后的方框填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。如有異常請在橫線上具體說明，間，搏動明顯減弱或消失為異常。的檢查項目以外的實驗室檢驗結(jié)果或影像學(xué)檢查結(jié)果填寫在“其它”一欄。常規(guī)、大便隱血、心電圖、胸部X線檢查、B超為65歲以上老年人必須檢查的項目。血鈉、血鉀濃度為高血壓患者應(yīng)檢查的項目，有條件的應(yīng)進(jìn)行檢查。以便利于對您下一步的健康管理?！裰嗅t(yī)體質(zhì)辨識一欄由健康管理師填寫，在相應(yīng)描述的項目上打鉤（）.專業(yè)WORD.校/中專5校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員的標(biāo)準(zhǔn)。中國成年人體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：BIM≤18.5為輕體重，18.5≥BIM＜24為健康體重，24≥B濃度為高血壓患者應(yīng)檢查的項目，有條件的應(yīng)進(jìn)行檢查。注：歷年您在其它醫(yī)療機構(gòu)所做體檢結(jié)果以及病例等容，隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“間斷”是指不按照醫(yī)囑服藥。藥物名稱：填寫目前正在服用的降壓藥物名稱，用法.●住院治療情況：住院治療情況，應(yīng)逐項填寫。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱?！裼盟幥闆r：指目前服用藥物，西藥盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑名稱，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指共服用此藥時間，單位為年、月、天。方，但患者未使用此藥。慢性病患者隨訪時使用包括高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者隨訪記錄。填寫容為上次隨常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。慢性病隨訪每月至少2次。藥物名稱：填寫目前正在服用的降壓藥物名稱，用法填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。不良反應(yīng)：如實驗室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任何醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的實驗室檢查結(jié)果。行為生活方式：類兩種以上，在空白處寫明。轉(zhuǎn)診治療：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院或科室類別，如××市人民醫(yī)院心科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因?！裉悄虿』颊唠S訪表實驗室檢查：糖尿病患者要求每次檢測血糖值，糖化血紅蛋白檢測不要求每次隨訪必查，要求3-6個月做一次實驗室檢查。其他有關(guān)填寫事項參照高血壓患者隨訪表填寫說明填寫?！裰嗅t(yī)九型體質(zhì)量表在相應(yīng)描述的項目上打鉤由我公司健康管理師進(jìn)行計算并初步判斷體質(zhì)類型。感您的認(rèn)真閱讀，請仔細(xì)填寫，并于年月日前交回。.專業(yè)WORD.臟疾病血管疾病眼部疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心A型臟疾病血管疾病眼部疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心A型).專業(yè)WORD..氣虛質(zhì)(B型)陽虛質(zhì)(C訪每月至少2次。●高血壓隨訪記錄隨訪方式：根據(jù)本次隨訪方式填寫。癥狀：根據(jù)相應(yīng)癥狀的編號在空格中填寫合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者?！裉悄虿』颊唠S訪表實驗室檢查：糖尿病患者要求每次檢史確診時間確診時間確診時間確診時間母親.附表1-1：編號性別號本人1聯(lián)系人工作單位聯(lián)人電話血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性職業(yè)商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他1無有：2青霉素3頭孢類4鏈霉素5其他疾病既往手術(shù)外傷遺傳病史1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他注：括號填疾病名稱兄弟姐妹1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中殘疾情況6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾.專業(yè)WORD.常1正常2異常注：具體量表見附表5-1腦血管疾病腎臟疾病1常1正常2異常注：具體量表見附表5-1腦血管疾病腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血相應(yīng)描述的項目上打鉤（）.專業(yè)WORD..●現(xiàn)存健康問題：在相應(yīng)描述的項目上打鉤（），可多選?！褡≡好?。飲食：“合理”指熱量攝入合適，營養(yǎng)素搭配合理?！安缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營養(yǎng)素都不合理?！盎竞侠怼钡兔芏戎鞍啄懝檀佳甯呙芏戎鞍啄懝檀?1陰性2陽性1正常2異常1正常2異常1正常2異常1正常2異容癥狀生活方式臟器功能.附表2-1體溫呼吸頻率腰圍認(rèn)知功能*情感狀態(tài)*體育鍛煉飲食習(xí)慣飲酒情況職業(yè)暴露情況視力運動功能2粗篩陽性2粗篩陽性鍛煉頻率每次鍛煉時間鍛煉方式脈血體℃脈血體℃cmcmcm左側(cè)壓重體質(zhì)指數(shù)腰臀圍比值mmHgmmHg分鐘堅持鍛煉時間年開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲開始飲酒年齡歲近一年是否曾醉酒1是2否2有（具體職業(yè)從業(yè)時間年）1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作.專業(yè)WORD.素3頭孢類4鏈霉素素3頭孢類4鏈霉素5其他疾病既往手術(shù)外傷家族史遺傳病史1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病門診2家庭3其他/1未觸及2觸及/支/兩次/周分鐘/次/鹽克/天油克/天1良好2一般3差1良好2一般臟疾病血管疾病眼部疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心紅蛋白g/L白細(xì)胞/L血小板/L其他尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他mg/dL.專業(yè)WORD..中醫(yī)體質(zhì)辨宮頸*科.皮膚淋巴結(jié)肺腹部查體下肢水腫足背動脈搏動肛門指診*乳腺*外陰*婦宮體*其他*空腹血糖*血常規(guī)*尿常規(guī)*尿微量白蛋白*大便潛血*肝功能*1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他_________________mmol/L或___________________mg/dL其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他___________________________________________________________________________mg/dL血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L結(jié)合膽紅素血清肌酐血鉀濃度μmmol/Lmmol/L總膽紅素mmol/Lmmol/L血尿素氮血鈉濃度mmol/L.專業(yè)WORD.明。飲食：“合理”指熱量攝入合適，營養(yǎng)素搭配合理。“不合理”指熱量和各種營養(yǎng)素都不合理。“基本合理”體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。四、慢性病管理對高血壓、糖尿病等慢性病高他桶狀胸：1否2是呼吸音：明。飲食：“合理”指熱量攝入合適，營養(yǎng)素搭配合理?！安缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營養(yǎng)素都不合理。“基本合理”體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。四、慢性病管理對高血壓、糖尿病等慢性病高他桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他心率次/分鐘心律：1齊2不齊3水腫4白障5其他1未發(fā)現(xiàn)2有1未發(fā)現(xiàn)2有.專業(yè)WORD..入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱主治醫(yī)生住院史輔助檢查甘油三酯mmol/Lmmol/Lmmol/L.辨識健康管理進(jìn)行填寫）血脂*糖化血紅蛋白*表面抗原*心電圖*胸部X線片*B超*宮頸涂片*其他*平和質(zhì)氣虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特秉質(zhì)總膽固醇mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇血清高密度脂蛋白膽固醇%2基本是2傾向是2傾向是2傾向是2傾向是2傾向是2傾向是2傾向是2傾向是注：具體量表見附表5-1腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作現(xiàn)存主要健康問題心臟疾病血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他.專業(yè)WORD.絕對不齊雜音：1無2有壓痛：1無絕對不齊雜音：1無2有壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有1：填寫目前吸煙量，不吸煙填“O”飲酒：填寫目前飲酒量，不飲酒填“O”，若飲酒種類兩種以上，在空白處寫基本信息表編號性別號本人1男2女聯(lián)系人出生日期工作單位聯(lián)人電話年月日常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族請在橫線上具體說明，如淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等?！褡惚硠用}搏動用法用藥時間健康指導(dǎo).住院史住院治療情況病床史藥物名稱/////用量服藥依從性主要用藥情況健康評價2有異常異常1健康管理進(jìn)行填寫）異常2異常3異常42納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診5控制油鹽攝入6減體重（目標(biāo)）7建議疫苗接種.專業(yè)WORD.日1門診2家庭3其他/1日1門診2家庭3其他/1未觸及2觸及/支/兩次/周分鐘/次/鹽克/天油克/天1良好2一般3差1良好2表（此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期隨訪方式1無癥狀2多飲年月日1門診2家庭3其他/1未觸及2觸2家庭3其他：1門診2家庭3其他：血壓mmHg體重KgBMI心率／mmHg／／mmHg／／mmHg／0，女性≤0.8，也就是說健康人的腰圍必須比臀圍小，腰臀圍比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病6.鼻衄出血不止體征吸飲煙酒動.高血壓患者隨訪表（此表為健康管理師/專家填寫）癥狀血壓mmHg體重KgBMI心率／mmHg／／mmHg／／mmHg／／mmHg／其他活方攝鹽情況式指導(dǎo)心理調(diào)整.專業(yè)WORD./大專及以上”。其中“文盲或半文盲”指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者?！?大專及以上”。其中“文盲或半文盲”指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者?！昂仙洗坞S訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者?！裉悄虿』颊唠S訪表實驗室檢查：糖尿病患者要求每次檢性，并在該選項打鉤（）需進(jìn)一步行抑郁量表檢查?！裆罘绞剑后w育鍛煉，指主動鍛煉，即有意識地為強體健身為粗篩陽性，并在該選項打鉤（）需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查?！袂楦袪顟B(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感.實驗室檢查服藥依從性藥物名稱1用轉(zhuǎn)診藥情用轉(zhuǎn)診用法1藥物名稱2用法2藥物名稱3用法3其它藥物用法4藥物副作用科別此次隨訪分類下次隨訪時間隨訪健康管理師/每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg.專業(yè)WORD.基本信息表編號性別號本人1男2女聯(lián)系人出生日期工作單位聯(lián)人電話年月日常住類型基本信息表編號性別號本人1男2女聯(lián)系人出生日期工作單位聯(lián)人電話年月日常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族(mmol/l）血糖(mmol/l）其他：其他：其他：其他：實驗室檢查服藥依從性藥物名稱1此次隨訪分，可填寫多項。體征：填寫血壓、體重的數(shù)值。藥物降壓：服藥情況分為“規(guī)律、間斷、不服藥”，“規(guī)律”是指0，女性≤0.8，也就是說健康人的腰圍必須比臀圍小，腰臀圍比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病糖化血紅蛋.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（此表為健康管理師/專家填寫）體征生活體征生活方式指導(dǎo)輔助檢查5視力模糊7手腳麻木8下肢浮腫血壓（mmH體重（kg）體質(zhì)指數(shù)其他天）控制油鹽攝入心理調(diào)整遵醫(yī)行為空腹血糖值其他檢查*其他//天mmol/L月日其他//mmol/L糖化血紅蛋白％日其他//mmol/L糖化血紅蛋白％日其他//天mmol/L糖化血紅蛋白％日.專業(yè)WORD.無2單側(cè)3無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失1未及異常2制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥3不良反并初步判斷體質(zhì)類型。感您的認(rèn)真閱讀，請仔細(xì)填寫，并于年月日前交回。.專業(yè)WORD..附表1-1：個人盲標(biāo)準(zhǔn)者?！襁^敏史：包括藥物過敏史及其它過敏史。藥物過敏主要指青霉素、頭孢類或鏈霉素等過敏；如有其他.服藥依從性服藥依從性藥物不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)藥物名稱1藥物名稱2藥物名稱3此次隨訪分類下次隨訪時間隨訪健康管理師次每次mg次每次mg次每次mg1規(guī)律2間斷3不服藥用藥情況中醫(yī)九型體質(zhì)量表請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有根本無15555515很少有一點24444424有時有些33333333經(jīng)常相當(dāng)42222242非常51111151.專業(yè)WORD.療或康復(fù)的病種?！裼盟幥闆r：指目前服用藥物，西藥盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。五、各項服務(wù)表格填寫說明個人基本信息表表格有備選答案的項目，在該基本信息表編號性別號本人1療或康復(fù)的病種?！裼盟幥闆r：指目前服用藥物，西藥盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。五、各項服務(wù)表格填寫說明個人基本信息表表格有備選答案的項目，在該基本信息表編號性別號本人1男2女聯(lián)系人出生日期工作單位聯(lián)人電話年月