造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者自我護(hù)理能力現(xiàn)狀調(diào)查

造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者自我護(hù)理能力現(xiàn)狀調(diào)查第一部分：普通資料調(diào)查1、您的性別:[單選題]*○男○女2、您的年紀(jì):

[填空題]*_________________________________3、您患病之前的職業(yè):[單選題]*○公務(wù)員○教師或者培訓(xùn)有關(guān)行業(yè)○醫(yī)療行業(yè)有關(guān)人員○學(xué)生○私營業(yè)主○其它4、您的文化程度:[單選題]*○小學(xué)及下列○初中○高中或中?！鸫髮W(xué)及以上（涉及大專）5、您的婚姻狀況:[單選題]*○已婚○未婚○喪偶○離異6、現(xiàn)在，家庭月平均收入:[單選題]*○<5000元○5001-10000元○10001-15000元○15000以上7、您醫(yī)療費(fèi)用的支付方式:[單選題]*○武漢市醫(yī)保○跨省醫(yī)?！鹗♂t(yī)保（新農(nóng)合、湖北省內(nèi)武漢市外醫(yī)保、本地職工醫(yī)保等）○商業(yè)保險(xiǎn)○自費(fèi)8、有無宗教信仰:[單選題]*○有○無9、您的疾病診療:[單選題]*○白血病○淋巴瘤○骨髓增生異常綜合征○再生障礙性貧血○多發(fā)性骨髓瘤○其它：涉及嗜血細(xì)胞綜合癥、EBV病毒感染等10、預(yù)解決方案[單選題]*○化療○放療+化療11、移植后的一年內(nèi)，有無固定照顧者（平均每天照顧時(shí)間≥4h）[單選題]*○有○無12、您現(xiàn)在是移植后多少天[單選題]*○≤1個(gè)月○1-3個(gè)月○4-6個(gè)月○6個(gè)月-1年○1年以上13、您的移植方式[單選題]*○自體移植(請(qǐng)?zhí)恋?6題)○異體移植14、供者來源[單選題]*○親緣供者○骨髓庫供者15、HLA配型[單選題]*○全相合○半相合第二部分自我護(hù)理能力量表指導(dǎo)語：本調(diào)查表有助于我們理解您自我護(hù)理能力狀況，請(qǐng)您如實(shí)填寫，答案并無對(duì)錯(cuò)之分。1、如果能改善我的健康，我樂意放棄某些固定的生活習(xí)慣[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我2、我喜歡我自己[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我3、我時(shí)常感到無法按照自己想要的方式來照顧自己的健康[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我4、我的健康變差時(shí)，我會(huì)去找某些需要的常識(shí)來改善健康[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我5、我對(duì)于自己維持健康所做的某些事情感到自豪[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我6、我常會(huì)疏忽自己的需求[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我7、我懂得自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我8、我無法照顧自己時(shí)，我會(huì)找人幫忙[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我9、我會(huì)做某些新的計(jì)劃（例如與健康有關(guān)的）[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我10、我時(shí)常會(huì)放棄些對(duì)我健康有好處的事情[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我11、我會(huì)使用某些有效的家庭秘方，而不是謀求醫(yī)護(hù)人員幫忙[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我12、我能夠自己做決定（例如與健康有關(guān)的）[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我13、我會(huì)做某些活動(dòng)以避免生病[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我14、我努力使自己變得更加好（例如健康）[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我15、我吃均衡的飲食[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我16、我會(huì)埋怨那些對(duì)我造成困擾的事情，但是我極少用行動(dòng)去改善它[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我17、我會(huì)找某些辦法來照顧我的健康[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我18、我盼望能夠達(dá)成最佳的健康狀況[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我19、我有問題時(shí)，我都但愿找專家告訴我這樣做[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我20、為了維持我的健康，所用來照顧自己的時(shí)間是有價(jià)值的[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我21、我會(huì)實(shí)施自己所做的決定[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我22、我沒有愛好理解自己的身體機(jī)能[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我23、如果我對(duì)自己不好，我就不可能對(duì)別人好[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我24、我理解自己的身體機(jī)能[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我25、我極少實(shí)施有關(guān)健康的活動(dòng)[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我26、我是自己的好朋友[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我27、我給自己較好的照顧[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我28、我偶然才會(huì)想到要增進(jìn)自己的健康[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我29、我會(huì)安排自己休息及運(yùn)動(dòng)時(shí)間[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我30、我有愛好理解多個(gè)疾病的過程及他們對(duì)我的影響[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我31、我覺得生命是一件歡喜的事情[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我32、我覺得自己對(duì)家庭的運(yùn)作沒有什么奉獻(xiàn)[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我33、我會(huì)對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我34、我對(duì)別人極少有奉獻(xiàn)[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我35、我生病的前幾天，我都會(huì)事先懂得我可能哪里有問題[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我36、通過這幾年的經(jīng)驗(yàn)我已經(jīng)懂得做什么事情使自己舒適[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我37、我懂得吃哪些食物能夠維持我的健康[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我38、我有愛好理解我自己的身體以及它的機(jī)能[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我39、有時(shí)候當(dāng)我感覺生病了，我會(huì)疏忽這種感覺且但愿它消失[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我40、我會(huì)找某些有關(guān)知識(shí)來照顧自己[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我41、我感覺我是家庭中重要的一份子[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我42、我記得近來一次健康檢查的時(shí)間，下一次也會(huì)去檢查[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我43、我理解我自己和自己的需要[單選題]*○A.非常像我○B(yǎng).有某些像我○C.不擬定○D.有某些不像我○E.非常不像我第三部分：Herth但愿量表下列12道是有關(guān)現(xiàn)在您對(duì)生活的態(tài)度及信念等方面的調(diào)查。每個(gè)條目分為4個(gè)等級(jí)，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀每個(gè)條目，根據(jù)您的實(shí)際狀況選擇。1、我用主動(dòng)的態(tài)度看待生活[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有2、我對(duì)生活有短期、中期或長久目的[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有3、我覺得自己是孤單的[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有4、在困難中我能看到但愿[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有5、我有信心找到使自己舒適的辦法[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有6、我對(duì)將來感到膽怯[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有7、我經(jīng)常會(huì)回想以往的愉快時(shí)光[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有8、我感到有一股力量在支撐著我[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有9、我能夠關(guān)愛別人，也樂意接受別人善意的愛[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有10、我覺得我應(yīng)當(dāng)采用主動(dòng)的態(tài)度和行動(dòng)，使疾病向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展。[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有11、我相信每一天都是有潛力可供我挖掘的，我相信只要努力去做，每一天都能發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有12、我覺得我的生命是有價(jià)值的，故意義、過得很實(shí)在[單選題]*○A.幾乎沒有或少有○B(yǎng).少有○C.常有○D.幾乎始終有第四部分認(rèn)知評(píng)價(jià)量表下面是有關(guān)對(duì)疾病認(rèn)知的描述，請(qǐng)根據(jù)您對(duì)疾病的見解，選擇下列描述與否符合您的疾病認(rèn)知評(píng)價(jià)。1、這次生病使我感到失去別人對(duì)我的尊重[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合2、我覺得自己受到疾病的威脅[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合3、我感到自己難以容忍這次疾病[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合4、由于這次疾病，我可能不能勝任以前的工作[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合5、我感到自己有責(zé)任參加治療[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合6、這次疾病使我感到無法實(shí)現(xiàn)自己的抱負(fù)了[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合7、我不懂得見面臨什么樣的結(jié)局[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合8、這次疾病使我感到不能滿足自己的盼望了[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合9、我感到我應(yīng)當(dāng)為這次患病負(fù)有一定的責(zé)任[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合10、我感到自己可能會(huì)受到親友的責(zé)怪[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合11、我感到自己對(duì)這次疾病缺少控制[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合12、我感到自己的病情可能會(huì)向好的方面發(fā)展[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合13、我感到這次疾病會(huì)使我掌握某些醫(yī)學(xué)知識(shí)[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合14、我感到通過治療，病情能夠得到控制[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合15、我感到這次疾病使我得到諸多人的關(guān)心[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合16、我不知病情的成果會(huì)如何[單選題]*○A.完全不符合○B(yǎng).比較不符合○C.不擬定○D.比較符合○E.完全符合第五部分Morisky服藥依從性量表您近來一周有服用過口服藥么？[單選題]*○有○沒有(請(qǐng)?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答?下面問題用于理解您與否對(duì)的服藥，方便后期做出針對(duì)性的指導(dǎo)，請(qǐng)如實(shí)填寫，謝謝！1、您經(jīng)常忘記服