癲癇治療的目標(biāo)和原則

癲癇治療的目標(biāo)和原則首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院林華癲癇治療的目標(biāo)

總體目標(biāo)確保癲癇病人擁有盡可能好的生活質(zhì)量使他們能夠和癲癇以及相關(guān)的精神和身體障礙和諧共處為了達(dá)到這個總體目標(biāo)，必須滿足以下一些目標(biāo)

癲癇治療的目標(biāo)完全控制癲癇發(fā)作

許多前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)，和完全沒有癲癇發(fā)作相比，即使長期控制了癲癇發(fā)作的病人，其生活質(zhì)量存在顯著差異

因此治療的主要目標(biāo)應(yīng)該是完全控制癲癇發(fā)作

癲癇治療的目標(biāo)減少惡性癲癇發(fā)作

有些病人即使應(yīng)用了最大劑量藥物治療，仍不能完全控制癲癇發(fā)作

對這類病人，治療的主要目標(biāo)是盡可能減少或抑制對病人生活質(zhì)量有惡性影響的癲癇發(fā)作

正確判斷惡性癲癇發(fā)作，并盡可能減少之，對改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義

癲癇治療的目標(biāo)避免藥物副作用

理想的治療目標(biāo)是，在無明顯毒副作用的情況下完全控制癲癇發(fā)作

有些難治性癲癇病人，為阻止癲癇復(fù)發(fā)，常常服用大劑量或超大劑量藥物，以致出現(xiàn)明顯的藥物毒副作用，這種治療對病人百害而無一利癲癇治療的目標(biāo)抑制臨床下癲癇樣活動

抗癲癇藥物治療的目標(biāo)旨在抑制癲癇的臨床發(fā)作，一般情況下，EEG正?；炔皇侵饕康模埠茈y達(dá)到

但是在一些特定情況下，抑制EEG癲癇樣發(fā)電是合理必要的

,如具有嚴(yán)重EEG異常同時伴腦功能障礙的嬰兒和兒童病人

癲癇治療的目標(biāo)降低發(fā)病率和死亡率

近些年大量研究表明，癲癇的死亡率有所上升，部分由于癲癇發(fā)作時導(dǎo)致意外事故，部分和癲癇不明原因突然死亡有關(guān)，尤其是頻繁大發(fā)作病人

因此，有效地藥物治療可明顯降低癲癇的發(fā)病率和死亡率

癲癇治療的目標(biāo)避免藥物間不良相互作用

抗癲癇藥物間在藥代動力學(xué)或藥效學(xué)水平存在相互作用

抗癲癇藥和避孕藥或伴隨疾病治療藥間均可能存在相互作用

醫(yī)生應(yīng)意識到這些，并盡量減少藥物間不良相互作用,以達(dá)到安全治療

癲癇治療的目標(biāo)避免妨礙病人生活

盡量避免給病人的日常生活強(qiáng)加過多的限制

藥物治療也盡量減小對日常生活的干擾，一日1～2次服藥對日常生活干擾小，而且依從性也好癲癇治療的目標(biāo)阻止癲癇源發(fā)生

反復(fù)的癲癇發(fā)作可能引起神經(jīng)解剖不可逆的損害，從而導(dǎo)致發(fā)作難以控制，即產(chǎn)生癲癇源灶

目前的臨床研究表明，大部分抗癲癇藥僅能改善臨床癥狀，不能改變疾病的自然病程。如何阻止癲癇源的發(fā)生，尚需進(jìn)一步研究癲癇治療的一般原則何時開始治療如何治療抗癲癇藥物治療方針新診斷癲癇病人的治療步驟

慢性癲癇病人的治療

特殊人群抗癲癇藥物的使用

癲癇治療的一般原則何時開始治療如何治療

抗癲癇藥物治療方針

新診斷癲癇病人的治療步驟

慢性癲癇病人的治療特殊人群抗癲癇藥物的使用

何時開始治療

癲癇一旦確診，均應(yīng)及時應(yīng)用抗癲癇藥物控制發(fā)作

但是對首次發(fā)作、發(fā)作有誘發(fā)因素或發(fā)作很稀少者，均應(yīng)酌情考慮目前總的原則何時開始治療癲癇的診斷是否明確，對可疑病例給抗癲癇藥試驗(yàn)治療是不正確的

需要估計(jì)反復(fù)發(fā)作的機(jī)會及長期口服抗癲癇藥物的毒副作用癲癇發(fā)作是否有誘發(fā)因素對于新就診的病人，在開始治療前應(yīng)慎重考慮以下一些因素

何時開始治療應(yīng)確定是否為癲癇性發(fā)作是否為真正首次發(fā)作，家屬時常忽略此次明顯發(fā)作前的一些較輕的發(fā)作應(yīng)全面考慮其再次發(fā)作的危險以及用藥物治療的利弊對于首次癲癇樣發(fā)作的病人,應(yīng)慎重考慮以下一些因素

以下情況可以暫時不用抗癲癇藥治療首次非誘發(fā)性發(fā)作，腦電圖正常，找不到病因者發(fā)作有明確誘因，如酒精戒斷、高熱、低血糖等在急性疾病中的發(fā)作妊娠中出現(xiàn)首次發(fā)作，注意是否有妊娠合并癥合并有血液、肝、腎疾病的首次發(fā)作者首次癲癇樣發(fā)作的處理原則

首次癲癇樣發(fā)作的處理原則

以下情況應(yīng)給予抗癲癇藥物治療

發(fā)病年齡小，患有先天性的遺傳代謝病或伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害者腦電圖有明確癲癇樣放電者有明確病因者，如灰質(zhì)發(fā)育異常、顱內(nèi)血管畸形首次發(fā)作呈驚厥持續(xù)狀態(tài)或呈簇狀發(fā)作者，發(fā)作后具有Todd麻痹者家長或本人強(qiáng)烈要求者或司機(jī)和高危環(huán)境工作者癲癇治療的一般原則何時開始治療如何治療

抗癲癇藥物治療方針

新診斷癲癇病人的治療步驟

慢性癲癇病人的治療特殊人群抗癲癇藥物的使用

如何治療選擇哪種抗癲癇藥物藥物的使用方法和劑量的調(diào)整首次單藥治療失敗怎么辦癲癇發(fā)作緩解后抗癲癇藥的撤停

抗癲癇藥物的選擇

對癲癇發(fā)作及癲癇綜合征進(jìn)行正確分類是合理選藥的基礎(chǔ)

總的原則表1成人和青少年癲癇不同發(fā)作類型的用藥選擇

發(fā)作類型第一線藥物第二線藥物強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸、卡馬西平、苯妥英拉莫三嗪*奧卡西平*失神發(fā)作丙戊酸乙琥胺、拉莫三嗪*肌陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪*部分發(fā)作卡馬西平、苯妥英拉莫三嗪*奧卡西平*丙戊酸不能分類者丙戊酸拉莫三嗪**拉莫三嗪和奧卡西平在有些國家也作為一線藥物使用表2常見兒童癲癇綜合征抗癲癇藥物的選擇發(fā)作類型第一線藥物第二線藥物嬰兒痙攣

氨己烯酸、皮質(zhì)激素

丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪

Lennox-Gastaut

丙戊酸

拉莫三嗪*托吡酯

兒童失神癲癇丙戊酸拉莫三嗪BECTS丙戊酸、卡馬西平托吡酯、奧卡西平青少年肌陣攣癲癇丙戊酸拉莫三嗪表3抗癲癇藥可能加重的發(fā)作類型抗癲癇藥

加重發(fā)作的癲癇類型

卡馬西平

失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、兒童良性外側(cè)裂癲癇

苯妥英

失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作

拉莫三嗪

兒童良性外側(cè)裂癲癇、肌陣攣發(fā)作

苯巴比妥

大劑量可加重失神發(fā)作

苯二氮卓類

強(qiáng)直發(fā)作、L-G綜合征、West綜合征

加巴噴丁

失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、L-G綜合征

氨己烯酸

失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作

抗癲癇藥物的選擇目前傾向于應(yīng)用廣譜、很少加重其他發(fā)作類型的抗癲癇藥物

丙戊酸

托吡酯

左乙拉西坦

藥物的使用方法和劑量的調(diào)整

首選單藥治療

特別對新診斷的癲癇病人效果更好，可使60％的新發(fā)病人完全控制，尤其是特發(fā)性癲癇臨床用藥原則藥物劑量的調(diào)整

應(yīng)從小劑量起始然后逐步調(diào)整到既能控制發(fā)作又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)為宜，也即達(dá)最小的有效量每種藥物都應(yīng)逐漸增量用至血藥濃度達(dá)到較高水平或患者最大耐受程度，仍然無效者，才能考慮換用另一種藥物治療

切忌頻繁換藥

首次單藥治療失敗怎么辦

首先要仔細(xì)分析治療失敗的原因

診斷錯誤

◆暈厥、心律失常等◆詐病、癔癥性發(fā)作◆潛在的新生物用藥錯誤發(fā)作類型判斷有誤未按發(fā)作類型選藥與其它藥物間有相互作用劑量錯誤劑量過小由于藥物副作用阻礙劑量增加病人有誤依從性差，未按醫(yī)囑服藥生活不當(dāng)，如熬夜、酗酒、藥物濫用等首次單藥治療失敗怎么辦在確認(rèn)癲癇診斷明確、所選藥物正確、沒有可去除的誘發(fā)因素后，首次單藥最大劑量，仍不能控制發(fā)作者首先考慮再次應(yīng)用第二種AED單藥治療若無效，再考慮聯(lián)合用藥仍無效者，可考慮手術(shù)

聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥時合理選藥的依據(jù)

盡量將不同作用機(jī)制的藥物配伍使用

很少或沒有藥物間相互作用

聯(lián)合用藥的種類越少越好

很少不良反應(yīng)

合理配伍用藥應(yīng)當(dāng)以臨床效果最好、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕為最終目標(biāo)

特發(fā)性全面性癲癇的聯(lián)合用藥目前應(yīng)用的藥較為合理的添加用藥丙戊酸拉莫三嗪、托吡酯托吡酯拉莫三嗪、丙戊酸拉莫三嗪丙戊酸、托吡酯左乙拉西坦丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯癥狀性局灶性癲癇的聯(lián)合用藥目前應(yīng)用的藥較為合理的添加用藥卡馬西平拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺丙戊酸卡馬西平、奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪托吡酯拉莫三嗪、丙戊酸、卡馬西平、奧卡西平拉莫三嗪丙戊酸、卡馬西平、托吡酯、奧卡西平奧卡西平丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺癲癇發(fā)作緩解后抗癲癇藥的撤停

抗癲癇藥的撤停應(yīng)慎重權(quán)衡停藥引起癲癇復(fù)發(fā)的危險性和仍繼續(xù)用抗癲癇藥物所致副作用之間的利弊一般來講，兒童2年臨床無發(fā)作可考慮停藥。成人3～5年臨床無發(fā)作可謹(jǐn)慎停藥

癲癇發(fā)作緩解后抗癲癇藥的撤停撤停藥物后復(fù)發(fā)的危險因素

開始抗癲癇藥治療后仍有發(fā)作者用一種以上抗癲癇藥物者癥狀性癲癇青少年肌陣攣癲癇腦電圖異常（在兒童尤有價值）活動性癲癇病史長有發(fā)作家族史

癲癇治療的一般原則何時開始治療如何治療

抗癲癇藥物治療方針

新診斷癲癇病人的治療步驟

慢性癲癇病人的治療

特殊人群抗癲癇藥物的使用

新診斷癲癇病人的治療步驟

治療的目標(biāo)

用單藥每天1～2次服用，能控制發(fā)作而不產(chǎn)生副作用

合適的治療可使近60％病人的癲癇發(fā)作獲得控制新診斷癲癇第一次單藥治療47％發(fā)作完全控制仍有發(fā)作者，應(yīng)重新考慮：癲癇的診斷、病因、依從性第二次單藥治療13％發(fā)作完全控制40％慢性癲癇合理聯(lián)合治療外科手術(shù)治療慢性癲癇病人的治療重溫診斷和病因要明確癲癇診斷，除外非癇性發(fā)作疾病

需要明確發(fā)作的類型，以便正確選藥

了解病人的依從性

依從性差是造成慢性癲癇的重要因素之一

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知正規(guī)服藥的重要性

，盡量改成單藥治療，減少服藥次數(shù)

癲癇治療的一般原則何時開始治療如何治療

抗癲癇藥物治療方針

新診斷癲癇病人的治療步驟

慢性癲癇病人的治療特殊人群抗癲癇藥物的使用

青少年癲癇（青年和少年）

一些癲癇類型可能僅在青少年期出現(xiàn)，如少年肌陣攣癲癇、覺醒期強(qiáng)直陣攣發(fā)作等丙戊酸和拉