劉紹能教授辨治胃食管反流病的思路和方法

劉紹能教授辨治胃食管反流病的思路和方法

胃食管反流病是指大量胃內(nèi)容物和十二指腸溶液流入食管，導(dǎo)致反酸、胸悶和嘔吐，以及非心源性胸痛、哮喘和慢性胃炎等癥狀。本病屬中醫(yī)學之“吞酸”、“嘈雜”、“胃痛”等范疇。劉紹能教授一直致力于脾胃病的臨床研究工作,對本病診治具有獨到的見解,現(xiàn)介紹如下。疏肝和胃、降逆下氣之法肝主疏泄具有調(diào)節(jié)全身氣機的功能。正常情況下,肝木疏泄條達可助脾之運化而升發(fā)清陽之氣,亦可助胃之受納腐熟而降濁陰之物,即“土得木而達”,故人體之中肝的氣機條達至為重要。若憂思惱怒,肝氣郁結(jié)則橫逆犯胃,致使胃失和降,氣逆于上,則有燒心、反酸、呃逆、胃腹脹悶不適,舌淡紅苔薄白,脈沉弦或弦細表現(xiàn)。治療應(yīng)用疏肝和胃、降逆下氣之法,劉老師常以柴胡疏肝散為主加減治療。案1患者某,女,61歲,2010年8月14日初診:燒心反酸2月余就診?；颊咔橹静粫?燒心反酸,胃脹噯氣,呃逆頻多,大便偏干,2-3日一行,舌淡暗苔薄白,脈沉弦。胃鏡提示:反流性食管炎(B級)。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吞酸。證屬肝胃不和,胃氣上逆。治以疏肝理氣,和胃降逆。予柴胡疏肝散加減,藥用:柴胡10g,枳實10g,白術(shù)20g,大腹皮10g,虎杖15g,厚樸10g,陳皮6g,香附10g,萊菔子10g,甘草6g,白芍15g,蒲公英15g,姜半夏9g。每日1劑,水煎服。服藥7劑,癥狀改善,繼服前方加減14劑,病告痊愈。按:此患者平素情志不舒,肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,胃氣上逆,治療以疏肝解郁,和胃降逆為法,藥用柴胡疏肝散為主方,患者大便干硬,3日一行,腑中氣滯,不利于胃氣和降,故酌加大腹皮、虎杖等理氣通腑之品,使氣機條暢。胃熱并調(diào)加味治“胃熱”《素問·至真要大論篇》謂:“諸嘔吐酸,皆屬于熱”。平素脾虛者,脾胃運化功能失常,若飲食失節(jié),積于胃中,郁而化熱,熱隨胃氣上逆,則為酸矣,由于脾虛,胃中之食物不能正常化為水谷精微,又會出現(xiàn)腹瀉等癥狀,此為脾虛胃熱、寒熱錯雜之象,此類患者多表現(xiàn)為燒心反酸、胃脹、畏寒、大便稀溏、次數(shù)增多等癥狀,劉老師常用溫中健脾、清熱和胃之法,以半夏瀉心湯為主方,大便溏泄者還加山藥、薏苡仁等健脾止瀉。諸藥合用,具有寒熱平調(diào)、辛開苦降、攻補兼施之作用。案2患者某,女,73歲,2011年8月3日初診。燒心反酸半年余就診?；颊邿姆此?噯氣胃脹,口苦,畏寒,大便3-5次/d,質(zhì)稀,舌淡暗苔黃膩,脈弦細。胃鏡示:反流性食管炎(B級)。腸鏡示:直腸息肉。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吞酸。證屬脾虛胃熱、寒熱錯雜,治以健脾清胃,寒熱并調(diào),以半夏泄心湯加減治療,藥用:姜半夏9g,黃連6g,黃芩10g,干姜6g,黨參10g,甘草6g,麩炒蒼術(shù)15g,海螵蛸15g,吳茱萸1g,蒲公英15g,神曲10g,旋覆花(包煎)10g,代赭石(先煎)20g,砂仁6g。每日1劑,水煎服。服藥7劑,二診患者訴燒心反酸減輕,大便次數(shù)減少,質(zhì)可,原方再服1個月得愈。按:患者燒心、反酸、口苦、舌苔黃為胃熱于上的表現(xiàn);同時又有胃中畏涼、大便溏泄、舌質(zhì)淡,正是脾虛寒于下的表現(xiàn),證屬脾虛胃熱、寒熱錯雜之證,故用寒熱并調(diào)之法治療。胃通和胃降逆—脾虛胃弱,升降失和脾胃同居中洲,共為后天之本,脾升胃降,共為中焦氣機升降之樞紐。劉老師常謂,脾胃不和有4種病機變化,即脾胃不和胃氣不降、脾胃不和胃氣不降反升、脾胃不和脾氣不升、脾胃不和脾氣不升反降。胃失和降、胃氣上逆時則可發(fā)生反酸諸證。此類患者除燒心、反酸癥狀之外,其還有噯氣、畏寒、腹瀉、舌淡苔薄白、脈弱等表現(xiàn),劉老師常以健脾益氣、和胃降逆之法治療。若患者表現(xiàn)有大便溏瀉者,多于方中加用升提之藥,如生黃芪、升麻、柴胡等,以恢復(fù)和重建“脾升胃降”之和諧。案3患者某,男,40歲,2011年4月18日初診。燒心反酸5年就診。燒心反酸,疲倦乏力,納差,大便溏,舌淡,苔薄白,脈弦細,右關(guān)弱。胃鏡示:反流性食管炎(B級)。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吞酸。證屬脾胃虛弱、升降失和,治以健運脾胃、和胃降逆,藥用:生黃芪15g,黨參15g,炒白術(shù)15g,茯苓15g,制吳茱萸2g,佛手10g,甘草6g,薏苡仁30g,雞內(nèi)金10g,陳皮6g,姜半夏9g,砂仁6g,紫蘇梗10g。每日1劑,水煎服。服藥7劑,患者訴乏力減輕,后繼服21劑病愈。按:患者久患胃病,病程較長,日久則脾胃虛弱,升降失和,胃氣上逆,故有反酸之變。故以黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草健運脾胃,吳茱萸、姜半夏和胃降逆,患者大便溏泄而舌苔不膩,可知為脾虛下泄而非濕盛,故方中應(yīng)用了生黃芪以益氣升清,與薏苡仁、砂仁等藥合用,可健脾止瀉;方中加陳皮、雞內(nèi)金以恢復(fù)脾胃運化功能,從而使脾胃升降恢復(fù)正常。小陷胸徑湯方以痰熱互結(jié)為主若痰濕困于脾胃,阻礙脾胃升降運化功能,食物郁積于胃,郁而生熱,痰熱互結(jié),阻礙脾胃,胃氣上逆作酸亦可發(fā)病。此類患者多體型肥胖,癥狀可見燒心反酸,伴胸骨后燒灼痛,痰多色黃,大便干,舌紅苔黃膩等。治療上應(yīng)清熱化痰、和胃降逆,方選小陷胸湯加味。小陷胸湯出自《傷寒雜病論》138條:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。小陷胸湯僅由黃連、半夏、瓜蔞組成,三藥配伍,卻可取得清熱化痰散結(jié)之功效,方中黃連泄熱降火,瓜蔞化痰散結(jié),半夏和胃降逆,斡旋其中,起到降上逆之胃氣的功效。案4患者某,女,82歲,2011年5月20日初診。因燒心反酸3月余就診。燒心反酸,胸骨后燒灼感明顯,咽部不適,偶有咳嗽,痰多色黃,大便偏干,3日一行,舌紅苔黃膩,脈滑。胃鏡示:反流性食管炎(B級)。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吞酸。證屬痰熱互結(jié),治以清化痰熱、理氣通腑,方選小陷胸湯加味,藥用:瓜蔞30g,黃連6g,姜半夏9g,虎杖15g,生白術(shù)30g,紫蘇子10g,海螵蛸15g,制吳茱萸1g,蒲公英15g,炒枳實10g,浙貝母10g,旋覆花(包煎)10g,代赭石(先煎)20g。每日1劑,水煎服。服藥14劑,患者訴燒心反酸好轉(zhuǎn),惟咽部不適明顯,二診酌加玄參15g,桔梗10g,蟬蛻6g,麩炒僵蠶10g,14劑后諸證緩解。按:《醫(yī)宗金鑒》載“黃連滌熱,半夏導(dǎo)飲,栝樓潤燥下行,合之以滌胸膈痰熱,開胸膈氣結(jié),攻雖不峻,亦能突圍而入,故名小陷胸湯”。小陷胸湯對于痰熱互結(jié)之患者,可明顯緩解其胸部不適,痰多咳嗽等由反流引起者,有較好療效。血府逐瘀湯治療胃食反流病胃食管反流病患者常有胸骨后灼熱疼痛表現(xiàn),劉老師認為此為瘀熱互結(jié)于胸所致。瘀阻胸膈,氣機不利;熱擾胃腑,胃失和降。此類患者病程長且難以緩解,久病者,易氣機郁滯,氣郁則血凝,病久則血瘀,不通則痛,久瘀則熱,故患者多見胸骨后燒灼疼痛,難以緩解,甚則連及后背,此外可伴有胃痛、不明原因低熱、舌暗紅有瘀斑、脈弦滑等瘀熱之象,劉老師多采用血府逐瘀湯。血府逐瘀湯出自王清任著作《醫(yī)林改錯》,“立血府逐瘀湯,治胸中血府血瘀之癥”,方中桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血化瘀;牛膝引血、引熱下行;柴胡、桔梗疏肝郁開肺氣,枳殼開胸理氣,調(diào)達胸中之氣機,務(wù)令氣機暢達以行血;生地黃涼血清熱,合當歸養(yǎng)血潤燥,防辛燥理氣之藥耗傷津液津,以達祛瘀血而不傷新血之功,故可治療久病瘀熱互結(jié)之證。案5患者某,女,40歲,2010年7月17日初診。因燒心反酸10年就診?；颊叱Ｓ袩姆此?曾服奧美拉唑、雷貝拉唑等多種西藥治療,效果不甚明顯。來診時曾服中藥數(shù)月,仍有燒心反酸,胸骨后燒灼樣疼痛,胃脘脹痛,伴有噯氣,二便尚可,舌暗紅有瘀斑,苔黃,脈弦。胃鏡示:反流性食管炎(C級)。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吞酸。證屬瘀熱互結(jié),治宜化瘀寬胸、清熱和胃,以血府逐瘀湯加減治療。藥用當歸10g,生地黃15g,桃仁10g,紅花6g,枳殼10g,赤芍15g,柴胡10g,甘草6g,川芎10,牛膝15g,瓦楞子15g,竹茹10g,旋覆花(包煎)10g,代赭石(先煎)20g。每日1劑,水煎服。服藥14劑,二診時諸癥好轉(zhuǎn),仍偶有胸痛,前方基礎(chǔ)上加生蒲黃(包煎)10g,五靈脂10g加強止痛之功,繼服2個月病情明顯改善。