酪蛋白磷酸肽-非結(jié)晶型磷酸鈣對正畸治療所致釉白斑的再礦化作用

酪蛋白磷酸肽-非結(jié)晶型磷酸鈣對正畸治療所致釉白斑的再礦化作用

固定康復(fù)訓(xùn)練器廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代畸形臨床應(yīng)用，但治療后的瓷質(zhì)脫礦影響了患者的整體畸形效果。有研究表明,正畸患者釉質(zhì)脫礦的發(fā)生率高達50%~70%。脫礦最好發(fā)于上頜側(cè)切牙和下頜第一恒磨牙,其次是下頜第二前磨牙和上頜尖牙。臨床上,釉白斑表現(xiàn)為不透明的白色斑塊,在矯治結(jié)束后數(shù)年,這種釉白斑仍然存在。多年來,學(xué)者們一直在尋找既能不破壞釉質(zhì)結(jié)構(gòu)又能提高美學(xué)效果的治療措施。Reynolds等的研究表明,酪蛋白磷酸多肽(caseinphosphopeptide,CPPs)通過穩(wěn)定非結(jié)晶型的磷酸鈣(amorphouscalciumphosphate,ACP),可顯著增加溶液中的鈣、磷離子濃度,有利于釉質(zhì)的再礦化。本研究通過臨床應(yīng)用CPP-ACP以及量化比較應(yīng)用前、后的釉白斑面積比,探討了CPP-ACP對正畸所致釉白斑的再礦化作用。1材料和方法1.1實踐中的釉質(zhì)釉選擇患者選自吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科。正畸前無可見的釉質(zhì)釉白斑,經(jīng)固定矯治后出現(xiàn)至少2顆以上釉質(zhì)釉白斑牙,包括上、下頜切牙或尖牙。共選取患者12例,其中2例因未能堅持而中途退出。其余10例中,男3例,女7例,平均年齡17.7歲。去除托槽的時間最短3個月,最長7a。1.2pcr檢測簽寫知情同意書后,記錄患者所有牙脫礦情況及菌斑控制分?jǐn)?shù)(plaquecontrolrecord,PCR)。PCR記錄方法:使用菌斑顯色劑檢查牙菌斑,每顆牙記錄4個面,有菌斑則記錄,計算有菌斑牙面數(shù)占總檢查牙面數(shù)的百分?jǐn)?shù)即PCR。給予患者刷牙指導(dǎo),并于每次復(fù)診時檢查PCR指數(shù),將PCR控制在20%以下,以減少誤差。早晚使用相同品牌牙膏刷牙后,使用含10%CPP-ACP復(fù)合體(GCtoothmousse,RecaldentEurope)的糊劑、均勻涂于牙唇面,保持3min。囑30min內(nèi)不進食,不飲水,使用期間少食或不食酸性食物和飲料。1個月復(fù)診1次,進行口腔內(nèi)肉眼觀察。1.3釉黃斑面積的測定對每例患者采用隨機數(shù)字法在前牙區(qū)隨機選擇2個有釉白斑的切牙或尖牙,初診和每次復(fù)診時,于相同條件下,垂直于牙面拍攝3張口內(nèi)彩色照片。使用Image-Pro誖Plusv6.0(MediaCybernetics,USA)圖像分析軟件,對圖片進行3×3過濾,然后測量牙唇面總面積和釉白斑的面積(圖1),計算釉白斑面積占唇面總面積的百分比。取3張照片的平均值。對每張照片于首次測量1個月后進行第2次重復(fù)測量,以檢測圖像分析和測量方法的可重復(fù)性與可靠性。1.4釉黃斑面積占觀測牙唇面面積的配比采用自身配對設(shè)計,應(yīng)用SPSS13.0軟件包,對治療前與治療后1個月、2個月所得釉白斑面積占觀測牙唇面總面積的百分比進行配對t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對2次測量值的可重復(fù)性進行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析(ICC),以檢驗隨機誤差。數(shù)值越接近1,可重復(fù)性越好。2結(jié)果2.1釉白斑病損部分消失臨床圖片顯示,在使用CPP-ACP1個月和2個月后,釉白斑病損部分消失,原先均一的白色病損部分恢復(fù)了正常釉質(zhì)的透明度,呈云霧狀改變(圖2)。2.2釉白蛋白區(qū)域面積減少情況共測量20顆牙,其中5顆中切牙,8顆側(cè)切牙,7顆尖牙。使用CPP-ACP復(fù)合體前后,釉白斑面積減少情況的量化數(shù)據(jù)見圖2~4和表1。配對t檢驗結(jié)果顯示,使用CPP-ACP后,釉白斑區(qū)域面積顯著減少(P<0.01)。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)的分析ICC值為0.968,顯示重復(fù)測量的隨機誤差較低,說明該方法具有良好的可重復(fù)性。2.3復(fù)合牙的表面狀態(tài)經(jīng)過一段時間堅持使用CPP-ACP,原先牙唇面存在的白色病損已基本消失,牙表面回復(fù)正常光滑的半透明外觀,整體外觀得到顯著改善,見圖5。3cpp-acp的再礦化研究在正畸治療過程中,由于固定矯治器的應(yīng)用,釉質(zhì)脫礦的幾率大大增加。Sudjalim等的研究發(fā)現(xiàn),正畸治療中的早期釉質(zhì)脫礦大多屬于表層脫礦,在及時去除矯治器后,能夠很快通過唾液自身的礦化系統(tǒng)進行修復(fù),這種脫礦病損在及時去除矯治器后能夠被唾液再礦化。但正畸治療中出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦時,多數(shù)情況下不能立即將矯治器拆除,隨著矯治時間的延長,導(dǎo)致釉質(zhì)表面下層脫礦,形成肉眼所見的白堊色斑塊,嚴(yán)重影響了正畸的美學(xué)效果。這時依靠唾液很難修復(fù)脫礦病損,需要借助其他措施對脫礦釉質(zhì)進行再礦化。在以往的研究中,氟化物是使用最多的制劑,而且氟對釉質(zhì)脫礦的預(yù)防作用已被廣泛認(rèn)可。但Willmot等的研究卻證實,氟對釉白斑的再礦化并沒有任何臨床優(yōu)勢,且氟滲透性較差,不能深入病損區(qū)深部。有報道其他試劑也具有一定的再礦化作用,但迄今為止,沒有任何報道表明某種試劑能使釉質(zhì)表層下脫礦完全恢復(fù)。酪蛋白磷酸多肽(CPPs)是從牛奶中提煉出來的一種生物活性肽。CPPs富含的磷酸絲氨酸殘基的高負(fù)電荷性以及三級結(jié)構(gòu)的高度可動性和可塑性,使其具有和鈣磷相互作用的較大的表面積和較快的結(jié)合速率,在成核現(xiàn)象發(fā)生前,與鈣、磷結(jié)合形成納米級的膠體狀CPP-ACP,所以CPP中穩(wěn)定的鈣、磷離子濃度是通常情況下的100倍以上。高濃度的鈣、磷離子相對于牙釉質(zhì)呈過飽和狀態(tài),為牙提供了一個鈣離子和磷酸根離子的儲庫,可以限制礦物質(zhì)的流失,促進了脫礦牙的再礦化。有研究表明,CPP-ACP中的鈣、磷離子通過轉(zhuǎn)化成中性離子和離子對,能夠相對無阻礙地擴散進入釉質(zhì)表面下層,在早期脫礦的釉質(zhì)病損表面和病損區(qū),帶電離子和中性離子之間的平衡,維持了進入病損區(qū)的中性離子的活性梯度,并在進入病損區(qū)后沿途轉(zhuǎn)變?yōu)閹щ婋x子,最終在病損區(qū)為晶體生長提供Ca2+和PO43-。在體外模型、動物模型和原位實驗中均證實,CPP-ACP對釉質(zhì)表面下脫礦均有修復(fù)作用。本實驗所選取的正畸后白斑患者,均為去除矯治器3個月以上者,最長時間為7a,基本排除了唾液的再礦化能力對正畸所致的白斑的影響,所以3個月是去除矯治器后采取人為干預(yù)的適當(dāng)開始時間。為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),也為了最大限度地發(fā)揮CPP-ACP的再礦化效果,本研究要求患者統(tǒng)一使用相同品牌牙膏刷牙后,立即使用CPP-ACP。對使用CPP-ACP復(fù)合體糊劑的10例患者,做了為期2個月的量化統(tǒng)計分析。肉眼觀察和量化分析結(jié)果均表明,短期使用后,再礦化后釉白斑面積的減少已具有顯著差異(P<0.01)。通過比較完成病例的再礦化效果可以看出,經(jīng)過較長時間的再礦化治療(10個月左右),原先存在于牙唇面的釉質(zhì)釉白斑基本得到修復(fù),恢復(fù)了牙正常的外觀、色澤和透明度。這一結(jié)果充分表明,只要保證治療所需的足夠時間,使其充分發(fā)揮再礦化作用,CPP-ACP的再礦化效果非常理想,釉白斑可以被完全再礦化,恢復(fù)正常牙的外觀和色澤,但同時也要求患者有良好的配合。許多文獻曾介紹過體內(nèi)無損傷測量正畸釉白斑的方法,包括應(yīng)用光導(dǎo)纖維透照、超聲和熒光激光等。然而拍攝口內(nèi)照片是最簡單、最適用于臨床量化釉白斑病損大小和顏色的方法,特別是配合計算機圖像分析系統(tǒng)的應(yīng)用。Edgar等發(fā)現(xiàn),用于評估的照片必須是彩色的,黑白照片得到的數(shù)據(jù)是無效和不可靠的。其優(yōu)點是可以快速有效地留下永久的記錄,并允許研究者進行隨機雙盲檢測;而且在診斷過程中,可以對幾個研究者同時拍攝的口內(nèi)照片進行評分,需要時可以重新進行檢查。已有學(xué)者采用這一方法研究人群中釉質(zhì)白斑的發(fā)生率和釉質(zhì)脫礦的發(fā)生情況以及正畸治療中釉質(zhì)白斑的發(fā)生率。Willmo等和Benson等采用肉眼觀察、顯微鏡和拍攝口內(nèi)彩色照片3種方法對釉質(zhì)的早期病損進行檢測,結(jié)果顯示,拍攝口內(nèi)照片進行釉質(zhì)脫礦測量的方法較肉眼觀察的方法具有更高的可靠性、有效性和可重復(fù)性。而傳統(tǒng)的用于記錄釉質(zhì)不透明病損的指數(shù)由于摻雜了過多的主觀因素,并且大部分釉質(zhì)的病損指數(shù)通常是描述性的,不適合進行釉質(zhì)脫礦的量化研究。Willmot等的研究也證實了這一結(jié)果,同時他們還探討了在偏離垂直于牙面20~40°角對測量結(jié)果的影響。結(jié)果表明,照相時偏離頰面垂直線的角度不能超過20°。本研究采用口內(nèi)彩色照片配合計算機圖像分析系統(tǒng),對正畸后新出現(xiàn)的釉質(zhì)白斑的再礦化效果進行了量化評估。為保證測量結(jié)果的可重復(fù)性和可靠性,在第一次圖像分析和測量1