糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷與治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷與治療

糖尿病性障礙是糖尿病最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，也是人類盲的主要疾病之一。據(jù)報道99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病患者,病程在20年以上,幾乎都有不同程度的視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出;增殖期可出現(xiàn)新生血管、纖維增殖、視網(wǎng)膜剝離。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、發(fā)病機制尚未完全闡明,至今缺乏理想的防治措施。近年來,中醫(yī)藥在防治糖尿病視網(wǎng)膜病變中取得良好療效,導師高彥彬教授從事中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥20余載,尤對糖尿病視網(wǎng)膜病變有獨到見解,筆者侍診案側(cè),受益良多,現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下,以供臨床借鑒。肝同目,藏精肝,各目重旨高彥彬教授認為,目為五官之一,主司視覺,五臟六腑之精皆上注于目而為明,但與肝腎兩臟關(guān)系尤為密切。肝開竅于目,目為肝之外侯,瞳神在臟屬腎,腎為目之水輪?！端貑枴そ饏T真言論》曰:“東方青色,入通于肝,開竅于目,藏精于肝”,《審視瑤函·目為至寶論》載:“腎之精騰,結(jié)而為水輪”。目之能視,依賴肝精肝血之濡養(yǎng),水輪瞳神內(nèi)藏神光,源于腎之精華涵養(yǎng),肝腎充足,才能視物皎潔明凈;肝藏血,《素問·五臟生成篇》曰:“肝受血而能視”,腎藏精,精之窠為眼,腎精充盛,則別黑白、審長短,明視而不衰;肝經(jīng)上行于目,《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之經(jīng)脈……連目系……其支者,從目系下頰里”,肝之精血循經(jīng)上達至目,則能視萬物、察秋毫、辨形狀、別顏色。肝腎虧虛,精血不能上承于目,目系空虛,易為邪受,或久虛致瘀,瘀血留滯目絡(luò),則致視物不清,甚則目盲不可見。因此目與肝腎在生理上緊密相關(guān),病理上相互影響,故在臨證中強調(diào)從肝腎論治,抓目疾之根本。糖尿病并發(fā)癥之病理生理高彥彬教授認為絡(luò)病貫徹消渴病全程。消渴病日久,氣陰兩傷,氣血運行受阻,痰濁瘀血內(nèi)生,痰瘀阻絡(luò)而致絡(luò)病。絡(luò)病是廣泛存在于糖尿病慢性并發(fā)癥中的病理狀態(tài),是糖尿病慢性并發(fā)癥共同的病理基礎(chǔ)。在糖尿病慢性并發(fā)癥中,其病理環(huán)節(jié)有絡(luò)脈虛滯、絡(luò)脈瘀滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈熱傷、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)脈瘀毒、絡(luò)脈瘀結(jié)。在糖尿病視網(wǎng)膜病變中,主要表現(xiàn)為目絡(luò)虛滯、目絡(luò)瘀阻、熱傷目絡(luò)、濕濁留滯、目絡(luò)瘀結(jié)等病理變化。高彥彬教授主張?zhí)悄虿∫暰W(wǎng)膜病變以虛定型,以實定候。本虛分氣陰兩虛,肝腎虧虛,陰陽兩虛3個證型,邪實為目絡(luò)虛滯、目絡(luò)瘀阻、熱傷目絡(luò)、濕濁留滯、目絡(luò)瘀結(jié)5個癥候;其中在主證型辨證中,可見肺胃熱盛、肝郁化火、胃腸燥熱的兼夾癥候;治療上強調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上,結(jié)合眼底檢查遣方用藥,既兼顧滋補肝腎,又注重活血化瘀,使得肝腎足瞳神得養(yǎng),瘀血祛目絡(luò)始通。1.以虛結(jié)局1.1氣傷則陰,陰血之血,則“則也也在陰血”消渴病眼病陰虛燥熱,耗傷氣陰,氣虛運血無力,血行不暢,瘀血內(nèi)生,上擾眼目,留著不去,視衣眼絡(luò)失養(yǎng);或氣虛不能攝血,“氣傷則血無以存”,血不循經(jīng),瘀滯目絡(luò)。癥見:疲倦乏力,氣短懶言,咽干口燥,或眠少自汗,舌淡,苔薄白或舌嫩紅少苔,或舌中有裂紋,脈虛細。治法:益氣養(yǎng)陰。方藥:生脈散加增液湯加減。常用藥物有太子參、麥冬、五味子、生地黃、玄參、葛根、天花粉、當歸、白芍、丹參等。1.2養(yǎng)肝大丸,陰血消氣陰病陰治瀉熱消渴病眼病病程遷延,窮必及腎,肝腎同源,肝腎具虛,精血不能上達于目,目系空虛,易為邪受,痰濁瘀血阻于目絡(luò)。癥見:頭暈耳鳴,腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗失眠,舌紅,少苔,脈細數(shù)。治法:補益肝腎。方藥:杞菊地黃丸加減。常用藥物有枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、褚實子、茺蔚子、黃精、茯苓、牡丹皮、谷精草、密蒙花等。1.3陰陽雙補,清癲清癲消渴病眼病中后期,損陰耗氣及陽,陰陽俱損,尤傷脾腎陽氣,脾陽虛不能運化水谷精微,聚而成濕,腎陽虛不能蒸化水液,水濕凝聚,濕濁上犯清竅,瘀結(jié)于目絡(luò)。癥見:畏寒肢冷,顏面或下肢浮腫,大便溏瀉,夜尿頻數(shù),渾濁如膏,舌瘀暗苔白,脈沉細無力。治法:陰陽雙補。方藥:偏于腎陰虛者,左歸丸加減,偏于腎陽虛者,右歸丸加減。常用藥物有制附片、肉桂、鹿角膠、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞子、杜仲、牛膝、熟地黃、山茱萸、山藥等。1.4佐助藥,以苦胃熱高彥彬教授認為兼夾癥候是在糖尿病視網(wǎng)膜病變主證型的基礎(chǔ)上伴隨出現(xiàn)的相關(guān)癥狀,有時甚是病人當前痛苦所主,針對兼夾癥候,加入佐助藥,往往藥到癥除,減輕病人痛苦。在主證辨證中,兼肺胃熱盛而見煩渴不止,欲飲冷水,小便頻數(shù)者加地骨皮、桑白皮、知母、石斛、玉竹、烏梅清熱潤燥,生津止渴;兼肝郁化火而見急躁易怒,口苦咽干,胸脅苦滿者加牡丹皮、山梔子、柴胡、枳實、枳殼、厚樸、佛手、香櫞疏肝理氣,解郁泄熱;兼胃腸燥熱而見大便干結(jié)者加首烏、玄參、生大黃、熟大黃滋陰泄熱,潤腸通便。2.實定侯2.1眼絡(luò)虛張2.2視網(wǎng)膜病變癥見:視力始降,視物模糊,或視物變形。眼底:視網(wǎng)膜病變多為非增殖期(Ⅰ-Ⅲ期),視網(wǎng)膜微細血管瘤,黃白色硬性滲出,棉絮狀斑點。治宜活血化瘀通絡(luò)。常選藥物:桃仁、紅花、川芎、郁金、牡丹皮等。2.3眼底:新點點點,火焰狀出血,或有滲出物癥見:自覺眼前黑花如蛛絲飄移,或飛蚊在眼外飛揚撩亂。眼底:新舊點片狀和火焰狀出血,或伴有滲出物。治宜涼血止血。常選藥物:生蒲黃、白茅根、仙鶴草、槐花炭、荊芥炭、旱蓮草、梔子等。2.4黃斑水腫部位癥見:視力下降,視物昏蒙。眼底:黃斑水腫可介于單純型和增殖型之間,見黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚,水腫區(qū)有微動脈瘤,周圍有硬性滲出,黃斑區(qū)大面積毛細血管異?？蓪е聫浡渣S斑水腫。治宜利水滲濕通絡(luò)。常選藥物:澤蘭、澤瀉、車前子、牛膝、茯苓、薏苡仁、鬼箭羽等。2.5視網(wǎng)膜新生血管癥見:視力嚴重減退,視瞻昏渺,甚則盲無所見。眼底:視網(wǎng)膜病變多為增殖型(Ⅳ-Ⅵ期),視網(wǎng)膜新生血管形成,玻璃體積血,纖維增殖,可有灰白增殖條索或與視網(wǎng)膜相牽,甚至視網(wǎng)膜脫離。治宜軟堅散結(jié)通絡(luò)。常選藥物:浙貝、海藻、昆布、煅牡蠣、三七粉(沖服)等。出血宜選用中小高彥彬教授指出,眼底出血,既不能獨執(zhí)斂澀止血,亦不可過偏活血破瘀,因離經(jīng)之血即為瘀,瘀血不去,新血不生。若但見出血便投止血之劑,可致瘀不去而留滯,此乃閉門留寇。然活血破瘀力量太強,則易致新生血管破裂,釀成反復出血之患,故在臨證中根據(jù)眼底出血不同時期,各有側(cè)重,力求止而不瘀,活而不破。眼底檢查見新鮮出血,血色鮮紅,呈火焰狀者,治宜滋陰涼血,化瘀止血,多選用大小薊、藕節(jié)、仙鶴草、茜草、大黃炭、牡丹皮等;若眼底出血處于靜止期,血色暗紅,久不吸收,或玻璃體積血,宜選用紅花、川芎、赤芍、生蒲黃、三七粉(沖服)等活血化瘀之品。治療組采用中醫(yī)方法高彥彬教授在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中,既重視中醫(yī)辨證論治,亦強調(diào)不可偏廢西醫(yī)基礎(chǔ)治療。糖尿病眼底病變和糖尿病腎病均為糖尿病微血管并發(fā)癥,兩者常同時出現(xiàn),且患者病程相對較長,優(yōu)先推薦胰島素控制血糖,盡量使空腹、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂達標,同時對患者進行健康宣教,合理飲食,適當鍛煉,定期眼科隨診,實施最佳的整體治療方案,運用中西醫(yī)治療方法,達到滿意效果。癥見:視力尚可,時感目睛干澀。眼底:彩色多普勒對眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈測定,顯示血流動力學呈低流速、高阻力型改變,眼底熒光造影見視網(wǎng)膜內(nèi)局部微血管擴張迂曲,管徑不規(guī)則