《臨床康復學》課件-腦卒中的康復

威脅人類健康的三大殺手

癌癥

心腦血管

疾病糖尿病三大“殺手”的高危因素高血壓高血糖高血脂

第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復

第一節(jié)腦卒中

一、定義腦卒中（stroke），又稱腦血管意外，是一組突然發(fā)病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的急性腦血管疾病，持續(xù)時間>24小時。

發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復發(fā)率

219/10萬719/10萬116/10萬80%41%

五高缺血性：腦血栓形成腦栓塞腔梗（TIA×）腦卒中出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血二、分類1.高血壓→出血性（豆紋動脈：出血動脈）2.高血脂3.糖尿病→合并高血壓、高血脂→血管內(nèi)皮損傷增加→缺血性4.心臟病5.吸煙、酗酒6.高同型半胱酸血癥7.血管異常：管壁損傷、動脈瘤、動靜脈畸形8.其它：環(huán)境、TIA反復發(fā)作、年齡、性別、遺傳等三、危險因素1.大腦供血系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)：前2/3）椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)：后1/3、小腦等）四、臨床表現(xiàn)病變面積

（1）全腦癥狀→大面積腦梗、大量腦出血、嚴重蛛網(wǎng)膜下腔出血，多伴有意識障礙（2）局灶癥狀→前循環(huán)

后循環(huán)下肢癥狀重于上肢？上肢癥狀重于下肢？2.臨床表現(xiàn)大腦前動脈梗塞大腦中動脈梗塞主要功能障礙運動障礙：患側肢體不能活動、活動困難或不靈活。感覺障礙：常常表現(xiàn)為偏癱肢體的疼痛或麻木。認知障礙：時間、地點、人物定向障礙；注意力、記憶力、邏輯思維能力障礙等。吞咽障礙：飲水嗆咳、進食困難、流涎、口腔內(nèi)殘留食物等。言語障礙：失語、構音障礙、讀寫、計算障礙。情感障礙：情緒不穩(wěn)定，抑郁、焦慮、遲滯、淡漠、興奮等。能力下降：日常生活活動能力下降、工作能力下降、社會參與能力下降等。運動障礙偏癱患者上下肢常見的異常姿勢？(上肢：肩內(nèi)收內(nèi)旋、前臂旋前、腕指屈曲、尺偏下肢：髖伸展外展外旋、膝伸展、踝跖屈內(nèi)翻)

解決辦法？→RIP2.肌張力異常、原始反射出現(xiàn)上肢？張力下肢？張力ATNR、STNR、緊張性迷路反射、陽性支持反射上肢共同運動？→屈?。菏稚煜蛲瑐纫父C→伸?。菏稚煜騼上ブg下肢共同運動？→屈?。后y屈曲、外展、外旋、屈膝、踝趾背屈、內(nèi)翻→伸?。后y伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋、伸膝、踝趾跖屈、內(nèi)翻感覺障礙認知障礙言語障礙吞咽障礙飲水嗆咳、流涎、口腔內(nèi)食物殘留Broca失語、Wernicke失語、混合性失語、經(jīng)皮層性失語、命名性失語、傳導性失語輔助檢查CT、MRI：明確病灶部位、大小、性質(zhì)，觀察病情，估計預后DSA：數(shù)字減影血管造影（診斷顱內(nèi)外血管病的金標準）MRA：MRI磁共振血管造影CTA：CT血管造影CT顳頂枕葉出血腦橋出血蛛網(wǎng)膜下腔出血丘腦出血小腦梗塞側腦室前角梗塞分水嶺區(qū)梗塞、雙側放射冠腔梗30MRI：腦梗死（急性期3小時）：男，80歲，左側肢體乏力T1加權T2加權水抑制彌散成像雙側基底節(jié)腔梗DSAMRACTA治療藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降顱壓、活血化瘀、溶栓手術治療:鉆孔引流、

去骨瓣減壓術康復治療二、康復評定1.昏迷和腦損害嚴重程度評定

格拉斯哥昏迷量表（GCS）用以確定病人有無昏迷及昏迷嚴重程度GCS≤8分：重度損害GCS9～12分：中度損害GCS13～15分：輕度損害2.運動功能評定—Brunnstrom評定

2.運動功能評定—肌張力評定（改良Ashworth）

參考資料\Fugl-Meyer評定量表.pdf參考資料\上田敏評定表.pdf2.運動功能評定---Fugl-Meyer評定、上田敏評定

C:\Users\Administrator\Desktop\Berg平衡量表.doc41-56分:平衡功能較好，可獨立步行21-40分：在輔助下可步行＜20分：平衡差，只能乘坐輪椅2.運動功能評定—Berg平衡量表

2.運動功能評定—協(xié)調(diào)能力評定

3.感覺評定痛覺評定溫度覺評定觸覺評定位置覺振動覺運動覺兩點辨別覺圖形覺實體覺淺感覺深感覺復合感覺4.ADL評定Barthel指數(shù)（Barthelindex，BI）功能獨立性測量（functionalindependencemeasure,FIM）5.吞咽障礙評定---飲水實驗30ml溫開水透視、反復唾液吞咽試驗6.言語功能評定構音器官的檢查：唇、舌、軟腭等失語癥構音障礙7.認知功能評定先判斷患者有無意識障礙，無意識障礙者通過簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進行篩查，若MMSE評分＜17分，表明患者存在認知障礙，最后通過專項檢查，如數(shù)字距檢測、連加連減試驗、軌跡連線試驗、劃消實驗、二等分試驗等確定患者為何種認知障礙。失認證、失用癥腦卒中的

全面康復確定康復目標遠期目標康復治療三個月后應達到的康復目標近期目標康復治療一個月要求達到的康復目標康復目標如獨立生活、部分獨立部分介助、回歸社會、回歸家庭等等。因人而異，對每個病人每月舉行一次評定會議，評定是否達到目標，如果達到則制定新的目標及計劃，如果沒有達到，要分析其原因，變更目標，修正訓練內(nèi)容。康復原則A盡早進行早期康復B主動參與積極訓練C促進患者全面康復D持之以恒堅持不懈越早越好，神智清楚，病情穩(wěn)定48h后即可進行（康復的最佳時間是在發(fā)病后3個月以內(nèi)）康復實質(zhì)是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”。調(diào)動剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復成效?？祻团c治療并進，綜合應用各種治療方法，注重運動、感覺、言語、認知、心理、職業(yè)與社會康復等的全面康復?？祻褪且粋€持續(xù)的過程，需要長期堅持不懈的訓練康復急性期（2周）待病情穩(wěn)定48～72小時后康復治療即可與臨床診治同時進行。目標：預防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關節(jié)攣縮和變形，同時為恢復期功能訓練作準備。預防性康復1.良姿位擺放2.被動活動患側肢體3.床上、床邊活動

（1）上肢輔助主動運動（Bobath握手）

（2）翻身訓練（3）起立床訓練

（4）坐起訓練（5）坐位訓練

（6）轉移訓練－輪椅與床

輪椅→床：輪椅與床呈30°角，健側靠近床，站起后用健手支撐坐下床→輪椅：輪椅與床呈30°角，健側靠近輪椅，站起后用健手支撐坐下理療經(jīng)顱電刺激腦循環(huán)療法直流電碘離子導入療法高壓氧治療超短波、氣壓治療功能性電刺激療法返回積極預防并發(fā)癥

廢用綜合征

誤用綜合征并發(fā)癥

痙攣、疼痛

肩關節(jié)功能障礙恢復期(1~3月、3～6月)目標：包括改善步態(tài)，恢復步行能力；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動；提高和恢復日常生活活動能力；適時應用輔助器具，補償患肢功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會。主動性康復恢復期全面康復

康復護理物理治療傳統(tǒng)康復作業(yè)治療言語治療社區(qū)康復康復宣教心理治療義肢矯形物理治療---改善患者運動能力→粗大運動物理治療7、上、下臺階訓練1、ROM主、被動活動4、本體感覺訓練2、肌痙攣的控制3、患肢功能訓練、體操5、平衡功能訓練6、步行的訓練8、物理因子治療下肢屈曲訓練髖內(nèi)收、外展控制訓練下肢控制及腰背肌肌力訓練站起訓練---為站立、步行做準備抑制痙攣模式---Bobath技術誘導分離運動的出現(xiàn)---PNF上肢下肢站立訓練：立位平衡訓練、患肢負重訓練（平衡和本體感覺訓練）MTD平衡訓練系統(tǒng)下肢肌力訓練步行訓練→要點：屈膝、足跟著地減重步行訓練上下樓梯訓練（健肢先上患肢先下）控制痙攣治療方法痙攣仍然是腦卒中恢復過程中的一大難題物理療法支具治療生物反饋注射肉毒素神經(jīng)阻滯外科治療運動療法藥物治療降低肌張力

刺激痙攣肢體的拮抗肌，每組肌群5～7min，每日1次

刺激痙攣肢體的拮抗肌，每組肌群10min，每日1次電興奮療法

繼續(xù)早期康復理療項目的同時，可以對痙攣肌進行以上理療方法01直流電脊髓通電療法02調(diào)制中頻電療法頸后（＋）極，腰骶部（－）極，每次20min，每日1次030304熱療

蠟療作業(yè)治療---改善患者ADL、感覺、感認知能力，增加上肢及手的靈活性→精細運動功能性作業(yè)治療ADL訓練感知認知訓練自助具的應用恢復運動功能的訓練上肢運動功能恢復的分期Ⅰ期上肢和手無功能Ⅱ—1期上肢有少許功能，手無功能Ⅱ—2期上肢無或有一點功能，手有抓握功能Ⅰ-Ⅱ期為急性期Ⅲ期上肢有功能，手有集團性抓握功能為痙攣期Ⅳ期缺乏精細功能進入恢復期Ⅰ期的訓練訓練目的避免攣縮與異常姿勢獲得身體對稱性良好平衡反應下的重心轉換建立病人對雙側肢體的意識避免腰痛、肩痛等繼發(fā)性情況Ⅰ期的訓練訓練性活動良姿位擺放滾筒訓練健側代償訓練模擬性的日常生活活動動作，如抹桌子、擦玻璃、推椅子等Ⅱ－1期的訓練訓練目的強化上肢已恢復的功能誘發(fā)上肢其它功能及手功能的出現(xiàn)預防、控制痙攣和異常運動模式的出現(xiàn)和發(fā)展訓練性活動Bobath握手下過身體中線的活動治療師引導和幫助下偏癱側上肢的活動，如手背撞球、堆套杯、推牌、滾圓棒等Ⅱ－2期的訓練訓練目的利用手的抓握功能，誘發(fā)或強化上肢的功能訓練性活動治療師引導和幫助下，用偏癱側手在身體周圍的各個方向、不同的平面抓取大小不同的球向身體的前方拋球，去撞擊另一個物體

Ⅲ期的訓練訓練目的強化已有的功能誘發(fā)分離運動的出現(xiàn)誘發(fā)手精細功能的出現(xiàn)訓練性活動抑制痙攣：牽拉、擠壓、快速磨擦、患肢負重、分指板或其它對抗痙攣支具的應用維持和改善關節(jié)活動度：磨砂板、取放不同方向和高度的物體用手背的力量壓橡皮泥用手背的力量移動桌上的物體

Ⅳ期的訓練訓練目的通過訓練，獲得手的精細功能訓練性活動編織、刺繡、瓷片工藝、折紙工藝、剪紙、繪畫、皮革工藝、銅板工藝、木工制作、縫紉活動、樂器演奏、電腦操作、烹飪活動、木雕木刻等。日常生活活動能力的訓練模擬日常生活進行訓練，包括吃飯、喝水、穿衣、梳頭、洗臉、刷牙、上廁所等腦卒中患者作業(yè)活動項目

1）繩編工藝：2）繪畫活動：3）刺繡工藝：4）蠟染工藝：5）瓷片工藝：6）剪紙工藝：7）智力拼圖：8）園藝：失語癥的康復是促進和刺激言語

直接訓練針對損害的言語，根據(jù)失語癥評定的主要障礙（如表達、流利性、復述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進行治療，在發(fā)音練習中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進行練習等間接訓練針對訓練內(nèi)容進行實用交流能力訓練等構音障礙的康復積極訓練舌肌、口面部肌肉和呼吸言語失用癥康復

用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言言語治療言語訓練視頻吞咽訓練—先空吞咽→治療性進食→獨立進食口顏面功能訓練心理治療腦卒中的心理治療在于早期發(fā)現(xiàn)問題，及時干預，否則，惡性的情緒對患者全身的狀況和各方面的功能都有負面影響。腦卒中后最常見的心理異常是腦卒中后抑郁癥，治療以心理干預和藥物為主。治療時要與患者建立友好的、彼此信任的融洽的醫(yī)患關系，給予言語的鼓勵、精神的慰藉，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。1、助行器：助行架；手杖等。2、自助具：3、矯形器：上肢矯形器；下肢矯形器。輔助器械助行器

返回助行器的使用方法腋杖的使用方法手杖的使用方法自助具返回矯形器教學視頻\中風偏癱手指康復訓練_標清.flv傳統(tǒng)康復功法體操針灸中藥推拿康復護理床上體位處理排泄的管理褥瘡的預防預防心身功能下降社區(qū)康復職業(yè)康復教育康復社會康復康復訓練殘疾預防家庭康復壞境改造社區(qū)康復內(nèi)容環(huán)境改造1、選擇或更換住所對有條件的患者盡量選擇有電梯的樓房，或選擇一樓居住。2、消除臺階患者居所內(nèi)出入房門的臺階最好改為斜坡。3、廁所改建使用坐式便桶，安裝把手等。4、廚房改建使用防滑地板，食柜改為低位平放形式，水龍頭改為按式龍頭等。

thankyou

練習題A1型題

對于腦卒中后抑郁癥的描述不正確的是（

）A.是以心境低落、興趣下降等為特征的腦卒中并發(fā)癥B.對患者的康復有消極影響C.是腦卒中后常見的并發(fā)癥

D.需心理治療和藥物治療E.三環(huán)類抗抑郁藥是治療該病的首選藥物E

A2型題

患者，男，62歲，患腦出血1月余，PE：右側肢體肌力4級，肌張力增高，腱反射活躍，右側偏身感覺障礙，右側巴氏征陽性。擬對患者行ADL訓練，其訓練內(nèi)容不包括

（

）A.個人衛(wèi)生B.穿