婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-第10章-異常妊娠婦女的護(hù)理

第10章

異常妊娠孕婦的護(hù)理山西省陽(yáng)泉市衛(wèi)生學(xué)校劉麗萍1第1節(jié)自然流產(chǎn)第2節(jié)

異位妊娠第3節(jié)

前置胎盤(pán)第4節(jié)

胎盤(pán)早期剝離第5節(jié)

妊娠期高血壓疾病第6節(jié)多胎妊娠與早產(chǎn)第7節(jié)羊水異常與過(guò)期妊娠2第1節(jié)自然流產(chǎn)情景案例

小蘭和小莫結(jié)婚8個(gè)月了，近日常感惡心，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，這月都50天了還沒(méi)來(lái)月經(jīng)，心中竊喜，可今天早上突然有一點(diǎn)點(diǎn)陰道出血，下腹正中部隱隱作痛，遂來(lái)醫(yī)院。3請(qǐng)問(wèn)：小蘭怎么啦？醫(yī)生下一步需要給她做什么檢查？我們應(yīng)該如何護(hù)理小蘭呢？讓我們一起來(lái)完成如下的學(xué)習(xí)任務(wù)：1.流產(chǎn)的定義和病因。2.各類型流產(chǎn)的鑒別。3.不同類型流產(chǎn)病人的護(hù)理措施。4情景案例

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)(abortion)。

流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周以前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)的病因染色體異常是早期自然流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因母體因素（全身及生殖器官）胎盤(pán)因素外界不良因素自然流產(chǎn)的身體評(píng)估主要臨床癥狀停經(jīng)、陰道出血、腹痛自然流產(chǎn)的類型及鑒別（一）類型癥狀婦科檢查后果出血量腹痛組織排出宮口子宮大小先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)未開(kāi)與孕周相符妊娠可能繼續(xù)難免流產(chǎn)增多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小流產(chǎn)不可避免不全流產(chǎn)多或淋漓減輕部分排出有組織物堵塞小于孕周易致休克及感染完全流產(chǎn)由少到無(wú)消失全部排出關(guān)閉正常或略大無(wú)需處理稽留流產(chǎn)無(wú)或少量無(wú)無(wú)未開(kāi)小于孕周易致DIC及感染自然流產(chǎn)的特殊類型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)的類型及鑒別（二）類型后果處理原則先兆流產(chǎn)妊娠可能繼續(xù)保胎難免流產(chǎn)流產(chǎn)不可避免清宮不全流產(chǎn)易致休克及感染盡早清宮完全流產(chǎn)無(wú)需處理稽留流產(chǎn)易致DIC及感染住院，化驗(yàn)，清宮復(fù)發(fā)性流產(chǎn)去除病因，保胎11流產(chǎn)排出的絨毛組織自然流產(chǎn)的護(hù)理診斷1．焦慮與擔(dān)心胎兒安危、自身健康、舒適度改變有關(guān)2．有感染的危險(xiǎn)與出血時(shí)間長(zhǎng)、宮腔有殘留組織、生殖道開(kāi)放等有關(guān)3．自理能力缺陷與保胎治療需臥床休息有關(guān)4．潛在并發(fā)癥：失血性休克與陰道大量出血有關(guān)自然流產(chǎn)的護(hù)理措施一般護(hù)理

心理護(hù)理

治療護(hù)理13案例10-1分析小蘭怎么啦？醫(yī)生下一步需要給她做什么檢查？我們應(yīng)該如何護(hù)理小蘭呢？小蘭平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，婚后停經(jīng)則妊娠的可能性最大，停經(jīng)50天少量陰道出血和輕微下腹痛，考慮流產(chǎn)的可能性最大。為了確診并鑒別流產(chǎn)類型，醫(yī)生會(huì)給小蘭做盆腔檢查、尿妊娠試驗(yàn)和B超檢查。若宮口未開(kāi)、胚胎存活則考慮先兆流產(chǎn)，應(yīng)絕對(duì)臥床保胎治療；若宮口已開(kāi)或胚胎死亡則要及早清宮處理。當(dāng)然也要注意和異位妊娠、葡萄胎等鑒別。14先兆流產(chǎn)正常妊娠過(guò)期流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染自然流產(chǎn)的小結(jié)16第2節(jié)異位妊娠

護(hù)士小李的朋友玲玲婚后8個(gè)月停經(jīng)50天，突然下腹一側(cè)疼痛難忍，同時(shí)有一點(diǎn)點(diǎn)陰道出血，面色蒼白，四肢濕冷，遂來(lái)醫(yī)院急診科就診。請(qǐng)問(wèn)：這時(shí)醫(yī)生需要給玲玲做什么檢查呢？護(hù)士應(yīng)該準(zhǔn)備好哪些檢查用物并配合醫(yī)生完成檢查？我們又應(yīng)該如何護(hù)理玲玲呢？17情景案例

當(dāng)受精卵在子宮體腔以外部位著床發(fā)育時(shí)稱異位妊娠(ectopicpregnancy)，習(xí)稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右。慢性輸卵管炎，是輸卵管妊娠最常見(jiàn)的原因。異位妊娠常見(jiàn)發(fā)生部位19輸卵管妊娠的病理1.輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸：輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)腹腔妊娠、陳舊性宮外孕。2.子宮的變化：軟、增大、蛻膜反應(yīng)。輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠的身體狀況典型癥狀：

1.停經(jīng)

2.腹痛

3.陰道少量流血

4.暈厥與休克盆腔檢查：子宮漂浮感；附件區(qū)小包塊及輕壓痛；宮頸舉痛或搖擺痛輸卵管妊娠的輔助檢查陰道后穹隆穿刺：較可靠的輔助診斷手段第3節(jié)前置胎盤(pán)

妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤(pán)（Placentaprevia）。

前置胎盤(pán)的類型完全性前置胎盤(pán)部分性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)的病因1.內(nèi)膜損傷：刮宮、分娩、手術(shù)。2.胎盤(pán)面積過(guò)大：多胎。3.胎盤(pán)異常：副、膜狀胎盤(pán)。4.受精卵發(fā)育遲緩。27副胎盤(pán)前置胎盤(pán)的身體評(píng)估主要臨床癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生的無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)的陰道出血

前置胎盤(pán)的輔助檢查B超：首選磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜：陳舊血塊附著或胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離＜7cm前置胎盤(pán)的特殊護(hù)理終止妊娠：抗休克，術(shù)前準(zhǔn)備、防感染、作好處理產(chǎn)后出血及搶救新生兒準(zhǔn)備。期待療法者：絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，間斷吸氧減少刺激，動(dòng)作輕柔，禁止肛查監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防產(chǎn)后出血和感染第4節(jié)胎盤(pán)早期剝離

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤(pán)早期剝離(placentalabruption)，簡(jiǎn)稱胎盤(pán)早剝。

胎盤(pán)早剝的類型顯性剝離隱性剝離混合性剝離胎盤(pán)早剝的病因1.血管病變?nèi)缰囟茸影B前期。2.機(jī)械性因素如外傷、臍帶過(guò)短、羊膜腔穿刺。3.子宮靜脈壓突然升高仰臥位低血壓4.子宮內(nèi)壓力突然下降5.其他胎盤(pán)早剝的癥狀評(píng)估主要臨床癥狀妊娠晚期突然發(fā)生腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴或不伴有陰道出血子宮胎盤(pán)卒中35第5節(jié)妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisordersinpregnancy)是妊娠期特發(fā)疾病，多發(fā)生于妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿、水腫為基本臨床特征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭暈、眼花，甚至抽搐、昏迷，心腎功能衰竭，母兒死亡?；镜牟±砩碜兓硇?dòng)脈痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)肝臟激活RAS系統(tǒng)全身小動(dòng)脈痙攣胎盤(pán)腦心臟水腫分級(jí)“+”水腫局限于踝部、小腿；“++”水腫延及大腿；“+++”水腫延及腹部、外陰；“++++”全身水腫或伴腹水。妊娠期高血壓疾病的癥狀評(píng)估慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，或血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓孕20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。焉锲跓o(wú)明顯加重；或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后分類血壓蛋白尿水腫自覺(jué)癥狀妊娠期高血壓≥140/90mmHg,產(chǎn)12周內(nèi)恢復(fù)正常（-）（-）子癇前期輕度孕20周后≥140/90mmHg（+）≥300mg/24h（+）可伴上腹部不適、頭痛子癇前期重度≥160/110mmHg（+++）≥5.0g/24h（+～++++）持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙、上腹部不適等出現(xiàn)抽搐為子癇妊娠期高血壓疾病的分類及臨床表現(xiàn)41

子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)時(shí)子癇產(chǎn)后子癇先眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側(cè)，繼而口角及面部肌肉開(kāi)始顫動(dòng)，牙關(guān)緊閉，雙手緊握，雙臂屈曲，全身及四肢肌肉發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)神志喪失、呼吸暫停、面色青紫，約持續(xù)1~2分鐘抽搐逐漸停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，發(fā)出深而長(zhǎng)的鼾聲，之后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，其時(shí)間長(zhǎng)短不一舌咬傷、墜地摔傷、吸入性肺炎、窒息1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力等。2.眼底檢查：動(dòng)靜脈管徑之比。1:22:31:4反映全身小血管痙攣程度眼底小動(dòng)脈檢查妊娠期高血壓疾病的輔助檢查1．體液過(guò)多與水、鈉潴留有關(guān)。2．有受傷的危險(xiǎn)與子癇抽搐有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥胎盤(pán)早期剝離、腦出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭等。4．恐懼與擔(dān)心胎兒及自身安危、病情迅速加劇有關(guān)。妊娠期高血壓疾病的護(hù)理診斷主要的治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容、利尿、適時(shí)終止妊娠妊娠期高血壓疾病的特殊護(hù)理妊娠期高血壓疾病的特殊護(hù)理妊娠期高血壓主要為門(mén)診治療，主要措施包括休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、間斷吸氧、飲食護(hù)理等。子癇前期應(yīng)住院治療，主要措施包括鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。子癇則采取控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓、終止妊娠、加強(qiáng)護(hù)理等措施。硫酸鎂是治療中、重度妊高征首選藥物。1.硫酸鎂的用藥方法：（1）肌內(nèi)注射：肌注后2小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，但局部刺激作用強(qiáng)。（2）靜脈用藥：靜脈推注或滴注。用藥后約1小時(shí)，血中濃度達(dá)高峰，但體內(nèi)維持時(shí)間短?？杀苊饧∪庾⑸渌戮植刻弁?。注射時(shí)宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。多采用兩種方式互補(bǔ)長(zhǎng)短，維持體內(nèi)有效治療濃度。妊娠期高血壓疾病的特殊護(hù)理膝腱反射存在呼吸>16/分尿量>17ml/h（或400ml/24h）子癇患者的護(hù)理：1.制止抽搐：執(zhí)行醫(yī)囑，使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑。2.防止受傷：專人守護(hù)。3.減少刺激：診治措施集中，避免光聲刺激。4.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括母兒情況及產(chǎn)兆。5.實(shí)施終止妊娠。妊娠期高血壓疾病的特殊護(hù)理1．病人水腫是否減輕或消失。2．子癇前期病人血壓是否得到控制。3．母兒是否健康。4．情緒是否穩(wěn)定。妊娠期高血壓疾病的護(hù)理評(píng)價(jià)49第6節(jié)多胎妊娠與早產(chǎn)

一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有2個(gè)胎兒時(shí)，稱雙胎妊娠(twinpregnancy)?？煞譃閱温央p胎和雙卵雙胎。一、雙胎妊娠

癥狀：早孕反應(yīng)重子宮增大快自訴多處有胎動(dòng)體征：宮底高度大于正常孕周腹部可觸及兩個(gè)胎頭可聽(tīng)到兩個(gè)胎心音雙胎妊娠的身體狀況雙胎妊娠的護(hù)理診斷1．焦慮與腹部過(guò)大、擔(dān)心早產(chǎn)有關(guān)。2．有受傷的危險(xiǎn)與雙胎妊娠引起早產(chǎn)有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝。

妊娠滿28周至不滿37周間分娩者，稱早產(chǎn)(pretermlabor)。娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒出生體重多小于2500g，各器官發(fā)育不成熟，生活能力差，是圍生兒死亡的主要原因。二、早產(chǎn)

早產(chǎn)的身體狀況

早產(chǎn)的主要表現(xiàn)是宮縮，開(kāi)始是不規(guī)律宮縮，常伴有少許陰道出血，然后逐漸發(fā)展為規(guī)律宮縮，過(guò)程與足月分娩相似。宮頸管先逐漸消退，再進(jìn)行性擴(kuò)張。若妊娠28周至37周間出現(xiàn)20分鐘≥4次，且每次持續(xù)≥30秒的規(guī)律宮縮，伴宮頸管消退≥75%及宮頸擴(kuò)張2cm以上，可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。早產(chǎn)的護(hù)理診斷1．有新生兒受傷的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)。2．焦慮與擔(dān)心早產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)。

早產(chǎn)的護(hù)理措施1．預(yù)防早產(chǎn)2．保胎治療護(hù)理3．難免早產(chǎn)護(hù)理57第7節(jié)羊水異常與過(guò)期妊娠

58羊水過(guò)多妊娠任何時(shí)期羊水量超過(guò)2000ml者。1.病因：18%~40%合并胎兒畸形，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最為常見(jiàn)，如脊柱裂、食道閉鎖；多胎妊娠和巨大兒、母體合并糖尿病和嚴(yán)重貧血、母兒血型不合；約有30%原因不明。2.分類

急性：妊娠20-24周發(fā)病，羊水量急劇增加，壓迫癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差慢性：妊娠28~32周發(fā)病，羊水量緩慢增加，多無(wú)嚴(yán)重不適，預(yù)后較好59

3.潛在并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、胎位異常、早產(chǎn)；破膜后羊水迅速涌出，可致臍帶脫垂，宮腔內(nèi)壓力驟減，可引起胎盤(pán)早剝；產(chǎn)后易致宮縮乏力性產(chǎn)后出血604.處理：因胎兒有無(wú)畸形及孕婦壓迫癥狀的程度而有終止妊娠和保守治療之別。1）若羊水過(guò)多合并胎兒畸形，或發(fā)病早孕婦壓迫癥狀嚴(yán)重，不能耐受，估計(jì)妊娠難以繼續(xù)者，應(yīng)立即終止妊娠。2)單純羊水過(guò)多，壓迫癥狀較輕，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，繼續(xù)妊娠。必要時(shí)采取措施羊膜腔穿刺放水，以緩解壓迫癥狀。61羊膜腔穿刺放水時(shí)應(yīng)注意：

1）用B超定位穿刺點(diǎn)；

2）放水速度不宜過(guò)快，＜500ml/小時(shí)；

3）一次放水量＜1500ml；

4）必要時(shí)3~4周后可重復(fù)；

5）穿刺時(shí)警惕胎盤(pán)早剝、感染的發(fā)生。62

羊水過(guò)少妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱羊水過(guò)少。其發(fā)生原因不明，約1/3有胎兒畸形，以泌尿道畸形為