核心臟病學(xué)課件

ACC：theAmericanCollegeofCardiologyFoundationAHA：theAmericanHeartAssociationASNC：theAmericanSocietyofNuclearCardiologyJournaloftheAmericanCollegeofCardiology,Oct,2003Circulation,September,2003第一頁第二頁，共96頁。主要應(yīng)用

核心臟病學(xué)在以下疾病

1.急性冠脈綜合征

2.疑診或確診冠心病

3.心衰

有關(guān)診斷、危險性分層、治療評價方面第二頁第三頁，共96頁。一、急性冠脈綜合征1.心肌灌注顯像在急診胸痛中的應(yīng)用2.常規(guī)檢查不能明確診斷，是否AMI？3.危險性估計:STEMI的預(yù)后和治療估價

NSTEMIorUA預(yù)后和治療估價第三頁第四頁，共96頁。?心性胸痛與非心性胸痛

1.病史

2.心電圖

3.心肌酶學(xué)?核素顯像增加診斷的準(zhǔn)確性

201Tl：未廣泛應(yīng)用，再分布影響

99mTc-MIBI：注射即刻的心肌血流灌注狀況第四頁第五頁，共96頁。?急診胸痛患者行靜息心肌灌注顯像診斷急性冠脈綜合征或冠心病其敏感性、特異性高于心電圖?當(dāng)患者胸痛發(fā)作時注射顯像劑準(zhǔn)確性很高第五頁第六頁，共96頁。99mTc-Tracers診斷MICAD價值YearAuthornSenSpePPVNPV1991Bilodeau45967994861993Varetto6410092901001998Heller357906012811999Duca75739389100第六頁第七頁，共96頁。SPECT心肌顯像與TroponinI比較?

620Pts:AMI9%，CAD13%?敏感性：SPECT92%、TroponinI90%?

SPECT顯像陰性對除外急性冠脈綜合征價值高?

兩個大的多中心試驗結(jié)果證實SPECT

顯像對治療決策有幫助（顯像減少了不必要的住院治療或觀察治療，患者直接從急診室出院）第七頁第八頁，共96頁。核素顯像在心肌梗死中的應(yīng)用1.心肌梗死呈放射性缺損區(qū)，顯示OMI的部位和范圍，特別對ECG難以定位的部位可明確診斷如左心室心尖部、后壁、后側(cè)壁及后間壁的心肌梗死2.對病史不明確、ECGQ

波，是否存在心肌梗死如心肌病、肺心病及束支傳導(dǎo)阻滯等3.老年、糖尿病癥狀及ECG不典型患者心肌梗死診斷第八頁第九頁，共96頁。?靜息顯像灌注缺損對急性及陳舊性病變無法區(qū)分?灌注顯像確定梗死范圍

患者的預(yù)后第九頁第十頁，共96頁。心肌梗死“熱區(qū)顯像”

99mTc-PYP、111In-antimyosin

對急性冠脈綜合征應(yīng)用并不廣泛診斷特異性欠佳第十頁第十一頁，共96頁。核素顯像對危險性估計?梗死范圍、殘存心肌、LVEF對MI

預(yù)后重要意義?次極量運動顯像-重要的預(yù)后信息?負(fù)荷顯像提供缺血范圍、罪犯血管部位、輕中冠脈狹窄后血流動力學(xué)意義-是否有缺血?藥物負(fù)荷試驗：腺苷、潘生丁同樣重要對心梗后2-5天也是安全的第十一頁第十二頁，共96頁。核素顯像對危險性估計?對估價預(yù)后有作用：對于癥狀消失后6小時仍可預(yù)測預(yù)后及心臟事件?癥狀消失后2-3小時，靜息心肌顯像正常預(yù)示患者為低危險性但并不能除外冠心病第十二頁第十三頁，共96頁。二、冠心病和疑診冠心病

(一)診斷核素心肌灌注斷層顯像是診斷冠心病可靠、無創(chuàng)方法匯萃分析表明診斷準(zhǔn)確性高于運動試驗心電圖敏感性：71-97%

特異性：47-100%第十三頁第十四頁，共96頁。心肌灌注顯像的病理生理學(xué)

冠狀動脈狹窄負(fù)荷靜息 心肌狀態(tài)

<50% - - 正常

50%~80% + - 缺血

80%~95% ++ + 嚴(yán)重缺血

>95% +++++ 冬眠或梗死第十四頁第十五頁，共96頁。

提供信息：

1.灌注

2.功能

3.預(yù)后

4.心肌存活無創(chuàng)傷性、重復(fù)性、定量化可用于診斷、治療決策和隨訪心肌灌注顯像優(yōu)勢第十五頁第十六頁，共96頁。診斷冠心病臨床價值

方法中心數(shù)例數(shù)敏感性特異性運動ECG147240476877運動心肌2287518980藥物心肌11<10008591第十六頁第十七頁，共96頁。影響診斷價值的因素?病例中是否包含心肌梗死患者，或高危險人群?冠脈狹窄病變支數(shù)，嚴(yán)重程度，狹窄的部位，側(cè)枝循環(huán)形成?患者的運動量?分析方法是定性或定量，醫(yī)師的經(jīng)驗第十七頁第十八頁，共96頁。敏感性降低的因素(假陰性

)病變方面：1.無陳舊性心肌梗死2.單支病變或分支病變3.遠(yuǎn)端病變4.輕-中度狹窄病變第十八頁第十九頁，共96頁。敏感性降低的因素圖像分析：1.圖像質(zhì)量差2.缺乏經(jīng)驗3.定性顯示第十九頁第二十頁，共96頁。敏感性降低的因素患者方面1.女性2.心臟小3.運動量不足4.抗心肌缺血藥物第二十頁第二十一頁，共96頁。特異性降低的因素(假陽性

)

1.圖像質(zhì)量差（計數(shù)低）2.無門控3.肥胖.偽影(乳房、膈肌、位移等)第二十一頁第二十二頁，共96頁。特異性降低的因素1.心肌病2.左束支阻滯、起搏心律3.肥厚性心肌病、肌橋、4.冠狀動脈痙攣、血栓自發(fā)溶解血管炎、X綜合征第二十二頁第二十三頁，共96頁。心肌缺血診斷?診斷心肌缺血必須進(jìn)行負(fù)荷試驗心肌灌注顯像，單純靜息心肌顯像無法診斷有無心肌缺血?藥物負(fù)荷與運動負(fù)荷顯像具有同樣的診斷效能第二十三頁第二十四頁，共96頁。運動心肌灌注顯像適應(yīng)證1.診斷冠心病2.估價冠脈狹窄的功能意義3.治療后判斷療效4.危險性分級5.冠狀動脈造影正?；颊咝募∪毖\斷第二十四頁第二十五頁，共96頁。運動/靜息心肌灌注顯像心肌缺血CAG：全程散在斑快，LAD近端100%阻塞

運動靜息第二十五頁第二十六頁，共96頁。CAG：RCA第二轉(zhuǎn)折處為80%，后降支起始部90%LCX鈍緣支近端100%狹窄心肌灌注顯像外側(cè)壁、下壁心肌缺血、后壁梗死靜息運動第二十六頁第二十七頁，共96頁。運動/靜息心肌顯像心肌梗死RCA:100%第二十七頁第二十八頁，共96頁。男，53歲，治療前運動4級，HR132，胸痛Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6ST壓低服用鈣拮抗劑運動5級，HR158，無胸痛、ST-T改變第二十八頁第二十九頁，共96頁。藥物負(fù)荷心肌灌注顯像適應(yīng)證1.不能運動,或達(dá)不到理想的運動量2.術(shù)前危險性分級3.急性心肌梗死后早期危險性分級4.左束支阻滯5.心臟起搏第二十九頁第三十頁，共96頁。腺苷

靜息LAD狹窄80%，LCX第一鈍緣支90%，RCA第一轉(zhuǎn)折前100%閉塞心肌灌注顯像前壁心尖、下壁心肌缺血第三十頁第三十一頁，共96頁。潘生丁/靜息心肌灌注顯像心肌缺血CAG：RCA遠(yuǎn)端分叉前呈80%-90%管狀狹窄

第三十一頁第三十二頁，共96頁。門控心肌顯像?固定性缺損的診斷?對不確定顯像診斷?LVEF

、節(jié)段室壁運動、左室容積等參數(shù)第三十二頁第三十三頁，共96頁。衰減校正?沒有廣泛應(yīng)用?多中心試驗報道改善特異性，敏感性無改變?減少了靜息顯像第三十三頁第三十四頁，共96頁。冠心病診斷?核素運動心肌灌注SPECT顯像是值得信賴、比較安全的診斷方法?需要注意的是盡可能達(dá)到滿意的運動負(fù)荷量?采用合適的顯像技術(shù)，加用門控顯像、圖像分析將定性和定量結(jié)合等?在診斷中注意可能影響心肌顯像診斷敏感性和特異性的因素?同時密切結(jié)合臨床，提高診斷的準(zhǔn)確性第三十四頁第三十五頁，共96頁。(二)治療決策中的作用?冠心病手術(shù)適應(yīng)癥的選擇：確定冠脈病變的病理意義，是否有心肌缺血罪犯血管的認(rèn)定；?療效評價，診斷再狹窄：通過術(shù)前、后比較心肌灌注顯像，評價手術(shù)效果和術(shù)后病情變化第三十五頁第三十六頁，共96頁。PTCA術(shù)前前降支第二間隔支發(fā)出后90%狹窄第二對角支開口90%狹窄PTCA術(shù)后3個月第三十六頁第三十七頁，共96頁。(三)預(yù)后的估測-危險分層?無創(chuàng)傷檢查方法可對冠心病和疑診冠心病患者預(yù)后進(jìn)行評估?可將患者按心臟性死亡的危險度分為低、中、高危組，做出預(yù)后的判斷?醫(yī)師據(jù)此對不同的亞組患者選擇最佳的治療方案第三十七頁第三十八頁，共96頁。心肌顯像對預(yù)后的估測-危險分層

?心肌顯像正常心臟事件發(fā)生率為0.7-1.1%?危險性分級低危險性:年心臟性死亡<1%

高危險性:年心臟性死亡>3%

中危險性：年心臟性死亡1-3%第三十八頁第三十九頁，共96頁。預(yù)后的估測-危險分層兩個最重要的預(yù)測指標(biāo)：

?核素心肌灌注缺損的范圍、程度

?核素顯像測定的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）第三十九頁第四十頁，共96頁。

?在臨床癥狀、運動201TL心肌顯像、運動心電圖、冠脈造影資料等這些指標(biāo)中

最好的預(yù)測心肌梗死和心臟性死亡的是201TL心肌灌注缺損的節(jié)段數(shù)

?盡管冠狀動脈造影在診斷中有極其重要的作用，但在預(yù)后價值上沒有幫助第四十頁第四十一頁，共96頁。灌注缺損預(yù)后-可逆性缺損是心臟事件的最佳預(yù)測因子

與顯像正常比較,心臟事件率增加6-12倍第四十一頁第四十二頁，共96頁。心肌灌注顯像正常預(yù)后

即使有冠狀動脈狹窄，心肌灌注顯像正常時預(yù)后也是良好的；心臟事件的發(fā)生率小于1%，與正常人群相似第四十二頁第四十三頁，共96頁。

國外匯萃16個研究3500冠心病或懷疑冠心病，

核素顯像正常，年死亡率、心肌梗死率小于1%。

?國內(nèi)報道：心肌灌注顯像正?；颊吖诿}造影異常：年心臟事件率0.8%，冠脈造影正常：年心臟事件率0.3%，第四十三頁第四十四頁，共96頁。核素顯像測定負(fù)荷LVEF是心臟性死亡的最佳預(yù)測因子

LVEF<30%:風(fēng)險很高；

LVEF在30%~50%:顯像有輕微缺血也會有較高的風(fēng)險；

LVEF>50%:顯像需出現(xiàn)中等以上的缺血時才會有較高的心臟事件風(fēng)險左室射血分?jǐn)?shù)LVEF第四十四頁第四十五頁，共96頁。高危險（年死亡率>3%）核素心肌顯像?靜息LVEF嚴(yán)重降低或負(fù)荷LVEF嚴(yán)重降低?負(fù)荷大面積灌注缺損尤其是位于前壁?負(fù)荷中等大小的多個灌注缺損?固定性缺損同時伴有左室擴張或者肺部201TL攝取增加第四十五頁第四十六頁，共96頁。中度危險（年死亡率1-3%）核素心肌顯像?負(fù)荷誘發(fā)的中等程度的灌注缺損但LVEF正?；虿话橛凶笫覕U張或肺部201TL攝取增加第四十六頁第四十七頁，共96頁。低危（年死亡率<1%）患者的表現(xiàn)為?負(fù)荷心肌灌注顯像正?；蚪咏＃?/p>

LVEF正常第四十七頁第四十八頁，共96頁。心肌顯像危險分層

分層LVEF灌注缺損左室擴張肺201Tl增加高危險嚴(yán)重降低大、前壁有增加中和多中危險正常中無可有低危險正常無無無第四十八頁第四十九頁，共96頁。心肌灌注顯像危險性分層的意義冠脈造影后患者負(fù)荷核素心肌顯像低危險度高危險度藥物治療PTCA/CABG第四十九頁第五十頁，共96頁。三、核心臟病學(xué)在心衰中的應(yīng)用?評價心臟收縮及舒張功能?心肌活力測定?心衰病因第五十頁第五十一頁，共96頁。心肌活力測定1.對治療決策有意義：選擇獲益于血管重建術(shù)的患者提高手術(shù)療效，改善心功能和預(yù)后2.估測預(yù)后及評價療效第五十一頁第五十二頁，共96頁。MyocardialViabilityandImpactofRevascularisationinPatientswithCADDiseaseandLVDysfunction:AMeta-AnalysisAllmanKC,ShawLJ,HachamovitchR,UdelsonJ,JACC,2002-58.4%ViableNon-viableViableNon-viableREVASCULARISEDMEDICALTHERAPYp<0.0001p<0.001158%Numberofstudies=24N=3,088EF=32%±8%FU25±10MthsDeathRate(%/Yr)第五十二頁第五十三頁，共96頁。核素顯像檢測心肌活力1.心肌血流灌注顯像（細(xì)胞膜的完整性）201Tl再注射法：靈敏度高(85%以上)，特異性差201Tl再注射/硝酸脂法：靈敏度高(85%以上)，特異性差99mTc-MIBI:40-50%低估99mTc-MIBI+硝酸脂法:敏感性和特異性尚可第五十三頁第五十四頁，共96頁。2.正性肌力藥物法低劑量的多巴酚丁胺，改善室壁運動，門控心肌灌注顯像，可進(jìn)行定量分析第五十四頁第五十五頁，共96頁。3.心肌代謝顯像（PET）?應(yīng)用放射性核素標(biāo)記人體心肌代謝底物，如18Ｆ-FDG、11C標(biāo)記的脂肪酸，顯示人體心肌代謝?FDG常用于估價心肌葡萄糖代謝以18F-去氧葡萄糖（18F-FDG)應(yīng)用最廣，有人認(rèn)為它是測定心肌存活的“金標(biāo)準(zhǔn)” 第五十五頁第五十六頁，共96頁。SurvivalinPatientswithPET“Mismatch”

777881013141723211614131310102004812162024283200.20.40.60.81.0

RevascularizationMedicalTherapyLowRank

2=4.60p=0.03

7778810131417232116141313101020FromDiCarlietal.AmJCardiol1994;73:527.04812162024283200.20.40.60.81.0

RevascularizationMedicalTherapyLowRank

2=4.60p=0.03MonthsofFollow-UpCumulativeSurvival第五十六頁第五十七頁，共96頁。67M

CAG：

LAD100%

RCA90%

CABG

第五十七頁第五十八頁，共96頁。

H67MCAG:LAD100%LCX90%aneurysmCABG第五十八頁第五十九頁，共96頁。

lj

44MECG：nonsepecificTwaveabnormalities.Echo：LVdilatedSevereLVhypokinesis.LVEF=25%CAG:LAD80%LCX90%RCA50%CABG第五十九頁第六十頁，共96頁。RCA：95%狹窄LAD：95%狹窄LCX：100%第六十頁第六十一頁，共96頁。CABG術(shù)治療7月后復(fù)查運動-靜息心肌灌注顯像STRESTSTRERE第六十一頁第六十二頁，共96頁。431186，男，72歲冠造：LAD90%~100%PTCA術(shù)3月術(shù)前術(shù)后第六十二頁第六十三頁，共96頁。440763男，75歲冠脈三支病變，行CABG，術(shù)后4個心肌顯像術(shù)后術(shù)前第六十三頁第六十四頁，共96頁。

H67MCAG:LAD100%LCX90%aneurysmCABG第六十四頁第六十五頁，共96頁。第六十五頁第六十六頁，共96頁。第六十六頁第六十七頁，共96頁。核心臟學(xué)檢查無創(chuàng)、準(zhǔn)確提供以下方面

1.灌注

2.功能

3.預(yù)后

4.存活心肌診斷、治療決策、隨訪第六十七頁第六十八頁，共96頁。腺苷負(fù)荷試驗心肌灌注顯像診斷冠心病

臨床價值

阜外心血管病醫(yī)院北京安貞醫(yī)院北京同仁醫(yī)院北京醫(yī)院田月琴王金城何作祥王倩胡奉環(huán)楊偉憲王琦戴皓潔姚稚明第六十八頁第六十九頁，共96頁。研究背景核素負(fù)荷心肌灌注顯像是無創(chuàng)診斷冠心病方法腺苷負(fù)荷試驗是運動負(fù)荷試驗的替代方法之一國外臨床應(yīng)用研究結(jié)果表明腺苷核素心肌顯像診斷冠心病有較高的敏感性和特異性。第六十九頁第七十頁，共96頁。研究目的評價腺苷核素心肌灌注顯像診斷冠心病的敏感性、特異性和安全性沈陽光大制藥有限公司開發(fā)了腺苷注射液,2003年11月至2004年5月北京阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院、同仁醫(yī)院、北京醫(yī)院進(jìn)行了腺苷負(fù)荷試驗核素心肌灌注顯像多中心臨床試驗。第七十頁第七十一頁，共96頁。試驗方案適應(yīng)癥臨床診斷或懷疑冠心病入選條件年齡:18~80歲試驗前停服β受體阻滯劑，ACEI及鈣拮抗劑至少48小時，停用茶堿類藥物至少12小時。第七十一頁第七十二頁，共96頁。排除條件嚴(yán)重高血壓（≥180/100mmHg）不穩(wěn)定性心絞痛明顯心功能不全（NYHA≥3級）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、重度房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘先心病、瓣膜病、心肌病或肺心病第七十二頁第七十三頁，共96頁。腺苷給藥方法：經(jīng)肘靜脈持續(xù)靜脈泵入，劑量140ug/kg/min，用藥時間6分鐘（總劑量0.8mg/kg）核素注射時間：腺苷用藥3分鐘時注射

99mTc-MIBI25mCi第七十三頁第七十四頁，共96頁。注射腺苷過程注意事項:記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察ST段改變腺苷注射前注射過程中第3分鐘終止注射后終止注射后5分鐘全程應(yīng)監(jiān)測血壓和心率應(yīng)備有氨茶堿及硝酸甘油第七十四頁第七十五頁，共96頁。腺苷負(fù)荷核素心肌灌注顯像后,48~72小時行靜息核素心肌灌注顯像，均在注射顯像劑后20分鐘進(jìn)脂餐，1~1.5小時進(jìn)行斷層顯像。第七十五頁第七十六頁，共96頁。圖像分析

第七十六頁第七十七頁，共96頁。所有患者均在試驗2周內(nèi)行冠脈造影,陽性標(biāo)準(zhǔn)為三條主要冠脈中任何一支管腔狹窄≥50%。第七十七頁第七十八頁，共96頁。試驗結(jié)果臨床資料

總計89

年齡（歲）57±9

性別（男/女）62/27

高血壓48（52%）高血脂23（26%）糖尿病8（9%）陳舊性心肌梗死2（2%）第七十八頁第七十九頁，共96頁。腺苷用藥后血流動力學(xué)腺苷用藥1分鐘內(nèi)心率、血壓即有變化

3分鐘時心率平均增加15±11次/分血壓平均降低

8±15mmHg停藥2分鐘血壓和心率開始恢復(fù)5分鐘恢復(fù)到用藥前

第七十九頁第八十頁，共96頁。血流動力學(xué)變化時間心率P值收縮壓P值舒張壓P值

靜息狀態(tài)70±11123±2077±143分鐘86±16*0.001115±19*0.00172±10*0.001

停藥時85±16*0.001114±19*0.00171±11*0.001

停藥后5分鐘70±110.754117±20*0.00176±110.54*注：用藥后各時間點均與靜息狀態(tài)比較

第八十頁第八十一頁，共96頁。冠狀動脈造影結(jié)果

冠狀動脈正常58例冠狀動脈異常31例，病變血管62支單支病變：10例二支病變：11例三支病變：10例

LAD28支

LCX18支

RCA16支

LM2支第八十一頁第八十二頁，共96頁。心肌灌注顯像結(jié)果

31例冠造陽性者中：腺苷心肌灌注顯像檢出病變22例，未檢出9例；

58例冠造陰性中：腺苷心肌灌注顯像正常53例，異常5例。

腺苷心肌灌注顯像診斷冠心病價值敏感性71%

特異性91%

陽性預(yù)測值81%

陰性預(yù)測值84%

準(zhǔn)確性84%第八十二頁第八十三頁，共96頁。

診斷冠心病敏感性單支：50%(5/10)

二支：73%(8/11）三支：90%(9/10)心肌灌注顯像結(jié)果第八十三頁第八十四頁，共96頁。腺苷負(fù)荷心肌顯像診斷價值

89例患者共62支血管病變，腺苷顯像檢出48支

敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值準(zhǔn)確性（%）

LAD6497908687LCX3996708684RCA6295719289第八十四頁第八十五頁，共96頁。腺苷心電圖負(fù)荷試驗陽性率9%（8/89）

第八十五頁第八十六頁，共96頁。

腺苷試驗不良反應(yīng)

胸悶49%（44例）潮熱33%（29）心悸25%（22）氣短24%（21例）惡心11%（10）頭暈20%（18例）頭痛11%（10）