另類心電圖學(xué)講義11

./第八節(jié)U波及Q-T延長的特征與分析1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高,分別表示心肌損害或血清鉀降低。什么是U波？U波是T波后20-40ms出現(xiàn)的一個低而寬的波形。U波的產(chǎn)生機(jī)理：形成U波的確切機(jī)理目前尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為可能代表心肌激動的"微后電位",也有許多學(xué)者認(rèn)為心室肌中層M細(xì)胞復(fù)極產(chǎn)生U波可能性最大。當(dāng)然還有：心室某些部位,如室間隔、乳頭肌、心室基底部心肌較遲的除極波、浦肯氏纖維的復(fù)極波等等不同的觀點。1正常U波心電圖特征：①方向,U波方向與同導(dǎo)聯(lián)T波方向一致。②振幅,不大于同導(dǎo)聯(lián)T波1/2。其中胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.05mV<三基答案>。以前一般用胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.3mV形態(tài),正常U波低鈍與T波相反,前半部斜度大,后半部較平緩。時限,正常U波寬度約0.1～0.2秒〔0.16～0.25秒。20XXU波異常標(biāo)準(zhǔn)化觀點專家共識：U波異常①V2、V3導(dǎo)聯(lián)u波最顯著,而肢體導(dǎo)聯(lián)不明顯,u波振幅一般不超過0．33mV或不超過T波振幅的11％。②u波具有頻率依賴性：心率>95次／分時很少出現(xiàn)；而心動過緩時U波振幅增加,心率低于65次／分者中約90％可出現(xiàn)u波。③V2一V5導(dǎo)聯(lián)u波倒置屬于異常。④建議：心電圖報告應(yīng)描述u波倒置、u波與T波融合,或u波振幅大于T波振幅。常見U波異常：U波電壓增高、T-U融合及U波雙向或倒置三種情況。2U波改變的意義①U波增高與融合的意義：U增高一般見于低血鉀、低血鎂、高血鈣、甲亢、腦血管意外；竇性心動過緩及洋地黃作用時U波也可稍增高。低鉀時U波增高一般伴隨ST段壓低、T波逐漸降低,以至倒置,部分呈T-U融合呈馬鞍型,U≥T腦血管意外的U波改變一般無明顯ST段壓低,多呈T-U融合高大。但應(yīng)注意排除腦血管意外使用脫水劑大量利尿后致低血鉀的U波增高。甲亢、高鈣、竇緩等U波增高幅度不大,胸導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV,一般無T-U融合。部分低鉀與低鎂同時出現(xiàn),使心電圖更典型。②U波雙向、倒置意義：正常人不應(yīng)有此改變。U波雙向、倒置一般見于心肌缺血、冠心病、高血壓病等心臟器質(zhì)性病變,偶見于高血鉀與腦血管意外。低血鉀伴突然心臟負(fù)荷過重時可見T-U融合增寬伴倒置,部分學(xué)者稱為巨大倒置T波。下面分別介紹各種正常與異常U波的心電圖3正常與各種異常U波圖8-1U波正常心電圖本圖U波約出現(xiàn)在T波后0.02s,部分導(dǎo)聯(lián)兩者很近,下壁導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)都可以看到低平的正向U波,aVR似看到淺倒置U波,即U波方向與T波一致,升支與降支坡度基本一致,時限約0.16s,胸導(dǎo)聯(lián)U波在V2V3導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.125-0.15mV,肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.05mV,且T-U無融合現(xiàn)象。所以符合正常U波標(biāo)準(zhǔn)。圖8-2U波倒置心電圖本圖V4-V6導(dǎo)聯(lián)的U波倒置深達(dá)0.1mV~0.20mV,V3呈負(fù)正雙向,同時有V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段近水平壓低0.1mV~0.15mV,V2~V6導(dǎo)聯(lián)的T波呈兩肢對稱的尖形〔缺血性T波,RV5=3.6mV,SV1=2.1mV。患者有多年高血壓病史,故本圖符合：左室肥大,U波倒置,缺血性T波。這個缺血性T波比較典型,電壓比昨晚舉例急性心肌梗死的缺血性T波矮。圖8-3輕度U波改變、T-U融合低血鉀U波改變1本圖U波電壓并無明顯增高,V2、V3導(dǎo)聯(lián)U波電壓僅0.15~0.2mV,但U波≥1/2T波,V2導(dǎo)聯(lián)U大于T,V3導(dǎo)U=T,V2-V6均呈T-U融合狀態(tài),II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)U波電壓也接近0.1mV,大于0.05mV標(biāo)準(zhǔn)。故也符合U波異常,考慮低血鉀心電圖改變。部分書本講到aVL導(dǎo)聯(lián)常無明顯U波,實際U波增高明顯時aVL導(dǎo)聯(lián)多數(shù)還是有明顯U波。這份圖aVR與aVL的確無明顯U波。Q-T測量它就相對準(zhǔn)確了！注意輕度低血鉀時U波可以不明顯,僅表現(xiàn)為T波低平或低平切跡！圖8-4較明顯的U波增高、T-U融合低血鉀U波改變2本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)U波電壓0.15~0.2mV。注意II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)似T波的正向波,不要把它全看成U波或T波,而是T-U融合波。胸導(dǎo)聯(lián)V2~V6導(dǎo)聯(lián)U波電壓0.25~0.4mV,V4-V6導(dǎo)T波低平或雙向。其中V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈較典型的駝峰樣T-U融合成。校正Q-T間期=380ms。U波增高伴T-U融合Q-U長：主要見于低血鉀患者的心電圖,偶見于腦血管意外。但要注意腦血管意外時,過分使用脫水劑時,會造成低血鉀而出現(xiàn)U波增高,T-U融合。如何劃分T波終點？習(xí)慣劃Q-T劃到T與U切跡處。但有學(xué)者認(rèn)為這樣不夠準(zhǔn)確,而采取沿T波降支劃延長線,該線與基線交點作為T波終點進(jìn)行測量Q-T間期,這樣得出的Q-T間期稱糾正Q-T間期。象這份圖V1V2導(dǎo)聯(lián)的T-U切跡〔紅色垂線較V3V4導(dǎo)聯(lián)的T-U切跡后約40ms,所以不夠準(zhǔn)確。此時可報告Q-U間期,或矯正Q-T間期。圖8-5U波增高、T-U融合、Q-U延長—低血鉀U波改變3從這幅圖看劃Q-T終點劃到T與U切跡處也是不準(zhǔn)確的！這份圖V2導(dǎo)聯(lián)的T-U間切跡與V3V4導(dǎo)聯(lián)T-U間切跡也差很遠(yuǎn),達(dá)到0.06秒之多。其次,這份圖下壁導(dǎo)聯(lián)U波增高較多,并與T波融合呈粗鈍T波。其胸導(dǎo)聯(lián)V3V4也象駝峰樣T-U融合！圖8-6U波增高、T-U融合低血鉀U波改變4本圖是蛛網(wǎng)膜下腔出血使用脫水劑后低血鉀心電圖。血鉀2.5mmol/L。胸導(dǎo)聯(lián)符合T-U融合改變,但T波電壓還屬于正常,肢導(dǎo)聯(lián)的T與U似乎是分開的,II導(dǎo)聯(lián)U波電壓約0.075mV,高于正常。其V2V3導(dǎo)聯(lián)U波電壓在增高超過0.2mV,達(dá)0.30-0.40mV。這里的Q-T測量到T-U切跡處,也是不一致的。腦血管意外時,使用脫水劑,出現(xiàn)T-U融合,必須查電解質(zhì)！不要以為腦血管意外的心電圖就是這樣的！低血鉀也會要人的命,特別是急性低鉀！圖8-7T-U融合增寬伴倒置低血鉀U波改變5T-U融合增寬伴倒置：一般見于突然心臟負(fù)荷過重伴血鉀低或偏低時。這是心肌梗死患者第三天的心電圖,血鉀3.2mmol/L。V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置深達(dá)2.0-2.2mV。這樣的圖目前好像叫什么尼加拉瓜〔Niagara大瀑布"型T波！注意這份圖胸導(dǎo)聯(lián)的電壓是1/2的,倒置的T波電壓相當(dāng)深的了！我這樣劃分T與U交接點,可能不一定對！但我以為這份圖應(yīng)該考慮屬于T-U融合增寬伴倒置！圖8-8T-U融合增寬伴倒置低血鉀U波改變6這是當(dāng)時發(fā)表論文的其中一例心電圖。女63歲。慢性腎炎、腎衰,低鉀2.9mmol,T-U融合增寬伴倒置急性胃腸炎低鉀圖：本人在10多年前收集了13例T-U融合增寬伴倒置心電圖,并發(fā)表了論文?？偨Y(jié)這13例心電圖與臨床特征發(fā)現(xiàn),T-U融合增寬伴倒置主要出現(xiàn)在突然心臟負(fù)荷過重伴血鉀低或血鉀偏低的情況下,其中7例是急性心肌梗死第1-3天出現(xiàn)。其它最多也出現(xiàn)在發(fā)病第五天以前。如果不算T-U融合,算Q-T延長,也屬于長Q-T圍了。大家以后遇到類似的圖,一定要注意查電解質(zhì)！并注意有無急性心臟突然負(fù)荷過重的現(xiàn)象,注意總結(jié)經(jīng)驗！圖8-9尼加拉瓜〔Niagara大瀑布式巨型T波—這是網(wǎng)上交流介紹尼加拉瓜〔Niagara大瀑布式巨型T波的圖例！實際就是巨大倒置的T波與倒置的U波融合。我認(rèn)為箭頭后的部分是倒置的U波成分。圖8-10

尼加拉瓜〔Niagara大瀑布式巨型T波bqg2006供圖我前面已經(jīng)講了,所謂尼加拉瓜〔Niagara大瀑布式巨型T波實際就是巨大倒置的T波與倒置的U波融合。所以我以為其機(jī)理還是突然心臟負(fù)荷過重伴血鉀低或偏低所致！U波分析就講這些！下面講一下Q-T間期問題！2、Q-T間期分析Q-T間期是心室除極與復(fù)極所需的總時間間期,即從QRS起點至T波終點這一時段的時間。正常Q-T間期與心率成反比。當(dāng)心率在60～100次/分時,Q-T間期的對應(yīng)值為0.44s～0.36s。目前多數(shù)心電圖儀均計算出Q-Tc值,以方便對比。正常Q-Tc值男性為≤0.44s,女性及小兒為≤0.45s。也有學(xué)者認(rèn)為正常Q-Tc值男性為≤0.46s,女性及小兒為≤0.47s。室阻滯時算J-Tc,J-Tc=Q-Tc-QRS<時限>,正常值≤0.36s。大于此限為Q-T延長。Q-T間期長度與心率、年齡及性別有關(guān),心率越快Q-T越短,反之就越長?？捎霉?Q-T=K算出。K值=0.37±0.04。通常Q-T間期心電圖機(jī)自動算好,但不夠準(zhǔn)確,用工作站做心電圖時,由于是人工劃P-QRS-T,所以準(zhǔn)確如果心電圖實測Q-T間期時間超出這個圍就稱Q-T間期延長。下面用具體心電圖圖例予以說明。圖8-11Q-T間期延長：這份圖平均心室率77次/分,測量出Q-T間期時間為0.45秒,算出Q-Tc為0.52秒。Q-T間期延長。當(dāng)心率在60～100次/分時,Q-T間期的正常值為0.36s～0.44s。與當(dāng)心率在60～100次/分時,Q-T間期的對應(yīng)值為0.44s～0.36s。有區(qū)別嗎？我以為后者的寫法合理！60對0.44,100對0.36一般教課書本上是當(dāng)心率在60～100次/分時,Q-T間期的正常值為0.36s～0.44s。我以為這樣寫不好！我問過很多實習(xí)生,心率90次/分,Q-T間期0.42秒是否正常,回答是一致的：正常。實際心率90次/分,Q-T間期0.42秒是不正常的如果這樣寫：當(dāng)心率在60～100次/分時,Q-T間期的對應(yīng)值為0.44s～0.36s,60對0.44s,100對0.36s。或許你問他：心率90次/分,Q-T間期0.42秒是否正常,能得出正確答案：不正常！因為心率90次/分,Q-T間期0.42秒,Q-Tc已經(jīng)是：0.510s多了,絕對不正常！20XX標(biāo)準(zhǔn)化專家共識：QT間期單導(dǎo)聯(lián)描記的心電圖,取最長的QT間期,通常出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)?！惨郧岸嗾J(rèn)為V4導(dǎo)聯(lián)Q-T間期最長但如果V2、V3導(dǎo)聯(lián)比其他導(dǎo)聯(lián)QT間期長40ms以上,可能測量有誤,應(yīng)結(jié)合其他導(dǎo)聯(lián)確定QT間期值。對心電圖自動分析系統(tǒng)測量的QT間期延長應(yīng)進(jìn)行人工測量證實。當(dāng)Tu波融合難以辨認(rèn)時,通常選擇aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)<U波不明顯>來測量QT間期,或沿T波降支最陡峭的部分做切線,將其與TP段的交點作為T波終點,測得的QT間期可能低于實際值。建議多導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖,顯示一段排列和疊加的心電圖,有助于明確QT間期測量的起點和終點,以更準(zhǔn)確地測量QT問期。鑒于QT問期延長的重要臨床意義,需要對自動分析計算的QT間期值進(jìn)行人工測量校正。前面講了Q-T間期目前已經(jīng)由電腦自動換算成Q-Tc了,這樣測量出的Q-T間期是否延長,不需要再去查表,一看便知道。如果不換算呈Q-Tc就難對比。如心率90次/分的Q-T是0.42秒,心率為55次/分的Q-T是0.44秒,誰異常？不好對比！如果換算呈Q-Tc,前者是0.514s,后者是0.422s.一看就知道誰正常,誰不正常！Q-T間期長度與心率、年齡及性別有關(guān),心率越快Q-T越短,反之就越長?？捎霉?Q-T=K算出。K值=0.37±0.04。通常Q-T間期心電圖機(jī)自動算好,但不夠準(zhǔn)確,用工作站做心電圖時,由于是人工劃P-QRS-T,所以準(zhǔn)確Q-T間期延長的意義：Q-T間期延長常由心室復(fù)極延遲所致,與室性心律失常的發(fā)生、冠心病猝死的危險性與正常人群的死亡率均有直接關(guān)系。還可以見于心室肥大、各種心肌病變、某些藥物影響〔奎尼丁、胺碘酮、洋地黃等、低溫麻醉、電解質(zhì)異常及先天性Q-T間期延長綜合征等有關(guān)。也就是說Q-T延長都有臨床意義,切勿忽視！下面簡單介紹一下：長Q-T綜合征的幾個類型?！舶瘁t(yī)大吳祥教授的課件分型目前長Q-T間期〔LQTS一般分三型-LQT1、LQT2、LQT3,而LQT1、LQT2患者中〔平時QTc正常者相對較多,LQT3QTc正常者較少。故表現(xiàn)QTc正常者,并不能除外LQTS,應(yīng)結(jié)合LQTS的其它心電圖特征和病史綜合分析圖8-12I型長Q-T間期<LQTS>:I型長Q-T間期

<LQTS>在體表心電圖表現(xiàn)為T波寬大,Q-T延長。本圖體表表現(xiàn)為V2-V4導(dǎo)聯(lián)寬大。Q-T=0.50秒圖8-13II型長Q-T間期<LQTS>:一般II型長Q-T間期

<LQTS>綜合征體表心電圖表現(xiàn)為V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙峰、切跡并寬大。本圖V2-V4導(dǎo)聯(lián)的T波均切跡、寬大。Q-T間期0.51秒,血鉀3.6mmol/L

II型長Q-T間期

<LQTS>在體表心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)T波頂平切跡并寬大,Q-T延長！要注意與T-U融合鑒別。II型長Q-T間期<LQTS>在體表心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)T波頂平切跡并寬大,Q-T延長！圖8-14III型長Q-T間期III型長Q-T間期

<LQTS>綜合征體表心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長,T波的起始較晚,且T波的基底部較窄,Q-T延長。

本圖心室率75次/分,Q-T間期0.55秒,屬于延長。圖8-15束支阻滯的正常J-Tc的計算本圖實測Q-T間期為377ms,計算出Q-Tc為474ms。如單看這里的Q-Tc就算延長了,如果計算出J-Tc還在正常圍,即其Q-T間期還屬于正常。J-Tc=Q-Tc-QRS時間=474ms-120ms=354ms。QT間期：是QRS波群起點至T波終點的時間,代表心室除極與復(fù)極的總時間,測量Q-T間期應(yīng)該選擇較大的T波并有清楚終末部的導(dǎo)聯(lián),一般V2V3導(dǎo)聯(lián)〔我以為V4最好,有科研證實V4的Q-T間期是最長。T波終點確定的常用方法：①T波與等電位線的交點。②T波與U波之間的切跡。③T波下降支切線〔延長線與等電位線的交點。T-U融合者難確定！如T波與U波重疊類似T波切跡,則測定困難。有認(rèn)為兩峰之間距離小于150ms,則為T波切跡,大于150ms則通常是T-U融合所致。我沒有認(rèn)真總結(jié)過此特征！大家以后在工作中注意看看,這種說法對不對？12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖從QRS起點到T