公立醫(yī)院提升財政專項資金預(yù)算執(zhí)行率研究

一、公立醫(yī)院實(shí)施財政專項資金預(yù)算執(zhí)行率分析的重要性財務(wù)預(yù)算執(zhí)行率管理制度是為適應(yīng)醫(yī)療市場的需要，應(yīng)對當(dāng)前日益嚴(yán)峻的醫(yī)療市場競爭局面，所實(shí)施的財務(wù)內(nèi)部管理的重要制度方式。公立醫(yī)院的收入來源一般為醫(yī)療總收入以及財政補(bǔ)貼總收入，但國家財政對公立醫(yī)院的財務(wù)扶持無法解決公立醫(yī)院經(jīng)營者基本醫(yī)療的經(jīng)營問題。所以公立醫(yī)院必須制定整體的財務(wù)預(yù)算制度，在保證公立醫(yī)院的嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的前提下，才能以好地運(yùn)用有限的公共資源，降低成本，增強(qiáng)公立醫(yī)院實(shí)力，為公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到關(guān)鍵作用。隨著醫(yī)療系統(tǒng)改革的深入，衛(wèi)健體系、公立醫(yī)院與醫(yī)療市場的爭奪愈演愈烈，公立醫(yī)院企業(yè)化管理的意識日益提高，財務(wù)分析在公立醫(yī)院管理工作中越來越關(guān)鍵，領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識和重視這一管理工作的關(guān)鍵地位，有領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注與付出，財務(wù)人員才能進(jìn)行財務(wù)分析工作。對醫(yī)院的全部的經(jīng)營活動運(yùn)用科學(xué)、合理的方式加以分析，掌握醫(yī)院活動中需要的財政執(zhí)行狀況，有關(guān)管理人員要更多對宏觀環(huán)境加以認(rèn)識，財務(wù)人員時刻了解經(jīng)營決策和管理經(jīng)濟(jì)的客觀聯(lián)系，以保證醫(yī)院的成本、效率、效益、為醫(yī)院創(chuàng)造良好的經(jīng)營計劃。通過做好院內(nèi)財務(wù)管理分析，促進(jìn)院內(nèi)預(yù)算規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)，更好地理解收入與費(fèi)用管理，利用市場經(jīng)濟(jì)規(guī)則，主動查明問題的成因，組織收入節(jié)約開支，幫助醫(yī)院發(fā)揮其潛能，增強(qiáng)資本運(yùn)用的效果，健全內(nèi)部財務(wù)體系，為院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行決策提供重要依據(jù)。二、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的重要性(一)提高運(yùn)算執(zhí)行率是提高公共財政服務(wù)的要求加強(qiáng)預(yù)算績效管理是優(yōu)化財政資金配置，提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。我國已經(jīng)基本形成完整的預(yù)算績效管理體系格局，把所有的項目列入績效管理體系范疇，形成了全預(yù)算編制的標(biāo)準(zhǔn)、計劃實(shí)施的控制、預(yù)算完成有效評價、評價結(jié)果有應(yīng)用、結(jié)果應(yīng)用有問責(zé)的全過程預(yù)算績效管理運(yùn)行機(jī)制，對化績效管理約束等方面提出了具體要求。這表明預(yù)算績效管理已從醫(yī)院等基層層面上升到國家層面來推進(jìn)基層、部門整理績效改革。(二)預(yù)算績效管理有利于提高績效水平隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)療市場的競爭日益激烈。目前我國已實(shí)現(xiàn)藥品零差價，徹底改變了以往以藥養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)行模式，未來或許還將實(shí)行衛(wèi)生材料零差價。但是財政補(bǔ)助是有限的，公立醫(yī)院需要在維持公益性的前提下，進(jìn)行科學(xué)的財務(wù)管理，維護(hù)和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高管理水平來維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。預(yù)算管理作為財務(wù)管理的重要組成部分，對公立醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展有著重要意義。(三)預(yù)算績效管理有利于資源的合理配置財政資金有限，但公立醫(yī)院普遍存在重項目、輕績效的現(xiàn)象。加強(qiáng)預(yù)算績效管理有利于公立醫(yī)院在關(guān)心預(yù)算投入的同時，注重預(yù)算產(chǎn)出的理念，把預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)定、跟蹤、評價和結(jié)果應(yīng)用歸入績效考核全過程，可以提高財政資金配置，提高公共服務(wù)的質(zhì)量。三、公立醫(yī)院財政專項資金預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題(一)對財務(wù)預(yù)算控制在整個醫(yī)院財務(wù)中的主要功能理解不足受社會主義計劃市場體制的影響，在新舊體制轉(zhuǎn)換的階段，對于公立醫(yī)院行政管理者的市場競爭認(rèn)識、財務(wù)管理風(fēng)險意識的欠缺和質(zhì)量控制意識滯后，公立醫(yī)院對于財務(wù)預(yù)算的全程管理與控制意識欠缺，以及財務(wù)管理部門在整個公立醫(yī)院的治理與運(yùn)行過程中的重要角色意識缺失的情況，嚴(yán)重制約著醫(yī)療資金的合理使用與公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。由此可見，公立醫(yī)院的管理者并沒有認(rèn)識到財政專項資金預(yù)算管理執(zhí)行的重要意義，沒有認(rèn)識到財政預(yù)算控制在整個財務(wù)管理中的重要作用，致使對于財務(wù)預(yù)算管理的認(rèn)知存在缺陷，影響整個公立醫(yī)院財務(wù)管理的實(shí)效難以提高，公立醫(yī)院財務(wù)管理的質(zhì)量。(二)財務(wù)計劃的管理落后在日趨激烈的醫(yī)院市場競爭中，盡管醫(yī)院決策人員對預(yù)算編制管理工作的規(guī)定也越來越規(guī)范，但在實(shí)際財務(wù)管理工作中，預(yù)算管理卻不夠健全。醫(yī)院財務(wù)預(yù)算品種達(dá)上百種，單憑本以及有關(guān)單據(jù)是不能夠及時發(fā)現(xiàn)逾額情況的，所以這些落后的管理手段和搞好財務(wù)預(yù)算、起到預(yù)算管理效果的原則是相互背離的。目前，醫(yī)院的決策人員并沒有根據(jù)醫(yī)院實(shí)際變化調(diào)整財政專項資金的預(yù)算執(zhí)行，各項執(zhí)行管理工作依舊按照前些年的套路，直接導(dǎo)致財務(wù)計劃的管理落后于醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的要求，無法提高公立醫(yī)院財政專項資金預(yù)算執(zhí)行的質(zhì)量。(三)財務(wù)預(yù)算內(nèi)容不夠全面，無法起到應(yīng)有效果收入預(yù)算編制不實(shí)仍有部門經(jīng)費(fèi)游離在部門計劃外逃脫財政監(jiān)督。而正常的每日支出費(fèi)用計劃缺乏現(xiàn)金流出和資金費(fèi)用及其他非量化指標(biāo)的計劃，這是不全面的，因而不能夠被用作醫(yī)院的發(fā)展的總體指南。部門計劃的制定以綜合計劃為主體內(nèi)容協(xié)調(diào)制定、統(tǒng)一監(jiān)督管理、統(tǒng)籌安排各機(jī)關(guān)和單位預(yù)算內(nèi)、外經(jīng)費(fèi)以及其他財務(wù)收支。在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中仍有一些公立醫(yī)院并未把預(yù)算外總收入、營業(yè)總收入、計提的繳納手續(xù)費(fèi)收入、稅收返還收入、上年結(jié)轉(zhuǎn)總收入等作為計劃管理部門總收入被坐支使用或用于本單位員工住宅樓基本建設(shè)以及發(fā)放福利獎金等。(四)財務(wù)管理成本控制的制度不完善，體系不健全公立醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算制度也將趨向于走多種形式。財務(wù)預(yù)算概要，沒有院內(nèi)各環(huán)節(jié)、所有人員及上級領(lǐng)導(dǎo)建議的傾聽、研究和采納，只有負(fù)責(zé)財務(wù)管理的主任審批，沒有成本控制、管理。也沒有負(fù)責(zé)成本控制的計劃管理制度，體系不明確，職責(zé)不清。與此同時，醫(yī)院內(nèi)部各部門并沒有真正參與到財務(wù)成本控制之中，許多部門認(rèn)為財務(wù)成本管理控制與自身的聯(lián)系并不大，成本控制工作應(yīng)該是由財務(wù)部門負(fù)責(zé)，而財務(wù)部門也并不知曉各部門有關(guān)財務(wù)管理的落實(shí)狀況，不了解成本管控的具體措施，這些都會導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)管理成本的控制制度不夠完善，難以提高成本控制體系的質(zhì)量。(五)財務(wù)預(yù)算的制定、審查、考核的方式不夠科學(xué)合理，缺乏嚴(yán)肅性與權(quán)威公里醫(yī)院預(yù)算編制方式簡單，無法準(zhǔn)確判斷與預(yù)算管理相關(guān)的信息，無法按照實(shí)際需求進(jìn)行彈性預(yù)算、績效預(yù)算、滾動預(yù)算等科學(xué)預(yù)算方式，醫(yī)療資金開支可以不受預(yù)算管理，不能把預(yù)算實(shí)施績效和科室考評有機(jī)融合，缺乏建立財務(wù)預(yù)算管理的剛性，不能形成針對預(yù)算的會計管理系統(tǒng)。由此可見，當(dāng)前的財務(wù)預(yù)算制定以及審查考核制度并不夠科學(xué)，存在一定的隨意性，難以提高財務(wù)預(yù)算的時效，也難以確保財務(wù)預(yù)算的質(zhì)量。除此之外，財務(wù)預(yù)算的考核方式也不夠科學(xué)，并沒有就財務(wù)預(yù)算的真實(shí)狀況作為考核的具體內(nèi)容，沒有查明每一筆財務(wù)資金的去向，這也導(dǎo)致考核缺乏威懾力。(六)預(yù)算績效管理制度形同虛設(shè)以浙江各公立醫(yī)院為例，預(yù)算績效管理制度基本建立，但在執(zhí)行工作時，對項目支出是否合規(guī)，沒有按照相關(guān)文件制度的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，大多數(shù)是從字面上理解，從主觀出發(fā)，認(rèn)為和項目有關(guān)的支出就放在項目中開支。等到第四季度時發(fā)現(xiàn)項目支出執(zhí)行進(jìn)度不夠，又東拼西湊把額度用完，對預(yù)算資金產(chǎn)生的績效并不關(guān)注，沒有分析資金使用過程中存在的問題，在下一年預(yù)算資金的使用沒有起到反饋應(yīng)用的效果，制度形同虛設(shè)。由此可見，當(dāng)前醫(yī)院的預(yù)算績效管理制度并沒有真正落實(shí)到位，缺乏完善的審核機(jī)制，這也導(dǎo)致預(yù)算績效管理制度，無法有效規(guī)范各項預(yù)算管理行為，難以提高預(yù)算資金的使用規(guī)范性。(七)預(yù)算績效管理執(zhí)行進(jìn)度缺乏有效控制一方面，公立醫(yī)院每年編制完預(yù)算就束之高閣。在預(yù)算執(zhí)行過程中，財務(wù)和相關(guān)科室之間缺乏有效溝通，業(yè)務(wù)科室在財政項目資金報銷時，未填列財政項目資金報銷單，為未在發(fā)票上注明使用的是財政項目資金。財務(wù)人員入賬時未在年初申報的財政項目資金中列支，使得項目資金的實(shí)際使用進(jìn)度和賬面執(zhí)行進(jìn)度不符。另一方面，醫(yī)院對預(yù)算績效不夠重視，管理流程不規(guī)范，責(zé)任不到位，導(dǎo)致資金執(zhí)行滯后，預(yù)算執(zhí)行率考核不達(dá)標(biāo)，存在年底突擊的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了財政資金的使用效果。(八)預(yù)算績效監(jiān)督方面不到位財政部和衛(wèi)健委也已經(jīng)指出，公立醫(yī)院作為社會公開披露的主要單位，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常披露社會公眾比較關(guān)心的內(nèi)容。這些公立醫(yī)院的財政數(shù)據(jù)只是“三公經(jīng)費(fèi)”的數(shù)據(jù)，其余數(shù)據(jù)幾乎都不在醫(yī)院發(fā)布，這樣一來就封閉了外界公開的輿論監(jiān)督的渠道，從一定意義上降低了公立醫(yī)院預(yù)算監(jiān)管的能力。浙江的公立醫(yī)院除了一些規(guī)模較大的三甲醫(yī)院，下面的三乙、二甲等公立醫(yī)院基本沒有預(yù)算控制軟件的支撐，手工工作量太大，很難實(shí)現(xiàn)預(yù)算績效過程監(jiān)督。(九)預(yù)算執(zhí)行率激勵機(jī)制不完善公立醫(yī)院對于預(yù)算實(shí)施率的評估通常沒有重視，由于很多公立醫(yī)院都缺乏有效成本管理，導(dǎo)致不能在預(yù)算執(zhí)行過程中及時獲取數(shù)據(jù)，提出問題，要求整改，年底考核時底氣不足，只能粗線條進(jìn)行獎罰，這種現(xiàn)象會導(dǎo)致職工缺乏預(yù)算執(zhí)行意識，在很大程度上影響預(yù)算執(zhí)行率的實(shí)施，對醫(yī)院提高預(yù)算績效水平十分不利。四、完善公立醫(yī)院財政專項資金預(yù)算執(zhí)行情況的建議(一)解決重“爭取資金”輕“項目推進(jìn)”的矛盾如項目前期論證不足即申報資金，項目申報成功后，因論證不足導(dǎo)致項目進(jìn)展緩慢，甚至無法實(shí)施，造成資金閑置等風(fēng)險。項目主體部門應(yīng)科學(xué)謀劃，做好資金與項目的銜接。從立項必要性、實(shí)施方案可行性、支出預(yù)算合理性、績效目標(biāo)適配性對項目進(jìn)行全過程監(jiān)管，做到專項資金與項目推進(jìn)有效銜接，確保預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)即可實(shí)施。與此同時，醫(yī)院可以成立專門的項目推進(jìn)工作小組，由項目推進(jìn)工作小組了解整個項目的推進(jìn)狀況，確保各項資金能夠真正扶持項目建設(shè)，以此提高項目建設(shè)的實(shí)效。(二)解決資金缺口與資金閑置并存的矛盾部分公立醫(yī)院由于財務(wù)與項目各自為政，項目只管建設(shè)不與財務(wù)及時對接溝通，易引發(fā)資金出現(xiàn)缺口；財務(wù)未及時按照項目進(jìn)度支付資金，易造成專項資金閑置。財政等主管部門要對項目的實(shí)施進(jìn)行有效評估，合理分配資金，加強(qiáng)項目建設(shè)與資金管控的力度，使有限的資金用于我市發(fā)展的急需領(lǐng)域。與此同時，為了有效解決資金缺口與資金閑置之間的矛盾，醫(yī)院還可以發(fā)揮信息技術(shù)在資金管理中的重要作用，通過信息技術(shù)提高資金的使用效率，避免出現(xiàn)缺口，提高資金使用能力。(三)提高預(yù)算管理意識，預(yù)算和績效緊密聯(lián)系公立醫(yī)院的專項資金投入，項目開展艱難，而經(jīng)費(fèi)用不出去，也不利公立醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃。因此增加了預(yù)算計劃編寫隊伍，以減少預(yù)算計劃編寫的隨意性。還可以組建專業(yè)的預(yù)算計劃編寫隊伍，并開展專門的技術(shù)培訓(xùn)，以進(jìn)一步提高預(yù)算編寫的科學(xué)化。在預(yù)算計劃編寫工作過程中，加強(qiáng)業(yè)財一體化，財會人員可以更深層次地掌握業(yè)務(wù)單位的實(shí)際工作狀況，為建設(shè)項目服務(wù)單位提出更有效的指導(dǎo)意見。此外，在開展建設(shè)項目申報工作中，建設(shè)項目論證隊伍也應(yīng)更全面地發(fā)揮其功能。嚴(yán)格把好建設(shè)項目申報書，除了嚴(yán)格規(guī)定建設(shè)項目的具體內(nèi)容以外，還要求對建設(shè)項目申請單位進(jìn)行詳細(xì)、合理、嚴(yán)格的建設(shè)項目預(yù)算編制。預(yù)算編制的合理與否將影響到項目支出效果評估。如果分?jǐn)?shù)過低，會直接影響專項資金的撥付，所以應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)算編制的關(guān)注，同時將計劃控制與目標(biāo)管理緊密聯(lián)系，使計劃控制貫穿整個工作流程，按照計劃要求，在工作實(shí)施流程中有效管理經(jīng)費(fèi)的支付與進(jìn)行，確保專項經(jīng)費(fèi)起到良好的使用效益。(四)完善專項資金管理，提升執(zhí)行率進(jìn)一步提高專項資金使用效果，首先采用了常規(guī)的“基金等項目管理”“資金導(dǎo)向管理模式”的公立醫(yī)院，要改革為“計劃引導(dǎo)模式”的計劃等資金投入。確保建設(shè)項目所需經(jīng)費(fèi)與國家財政部門下?lián)艿膶ｍ椊?jīng)費(fèi)比例一致，以減少二者的誤差，從而增加了專項經(jīng)費(fèi)的實(shí)際使用價值。然后通過培訓(xùn)提升預(yù)算編制工作人員的專業(yè)知識能力，細(xì)化預(yù)算編制，能夠根據(jù)計劃的事項進(jìn)行分期詳細(xì)計劃，減少項目管理初期費(fèi)用少，后期突擊費(fèi)用的產(chǎn)生。然后加快項目采購的速度，簡化時間跨度，減少不必要的審核過程，部分環(huán)節(jié)能夠從現(xiàn)場操作變成線上審核，增加工程支付的有效性。(五)完善考核目標(biāo)設(shè)置，增強(qiáng)績效評價實(shí)效設(shè)置一個科學(xué)合理、正確、完整的評價指標(biāo)體系不但可以準(zhǔn)確體現(xiàn)出建設(shè)項目的實(shí)施情況，更可以體現(xiàn)出專項資金的應(yīng)用價值。完備的評價指標(biāo)體系是實(shí)施專項經(jīng)費(fèi)績效控制的基礎(chǔ)。在設(shè)計考核指標(biāo)體系中，盡可能用量化方法更準(zhǔn)確的體現(xiàn)建設(shè)項目成效和經(jīng)費(fèi)的落實(shí)狀況。根據(jù)建設(shè)項目性質(zhì)，根據(jù)獨(dú)立性原則，盡量避免主觀隨意性。根據(jù)全方位原理，多方位具體表現(xiàn)建設(shè)項目成效。同時，專項經(jīng)費(fèi)績效考核指標(biāo)體系必須保證比較穩(wěn)定，只要設(shè)計好了，除非特定情況，同一建設(shè)項目不能任意變化。這樣在實(shí)施以后同類建設(shè)項目績效考核中，才能進(jìn)行研究及時發(fā)現(xiàn)情況。此外，由于現(xiàn)階段的公立醫(yī)院對專項經(jīng)費(fèi)績效評價仍然以自為主體，在自評過程中，也難以避免個人感情因素會左右評估得分。(六)建立問責(zé)激勵機(jī)制，注重評估成果運(yùn)用一是在公立醫(yī)院通過內(nèi)部審核機(jī)制設(shè)立審計組，對項目的經(jīng)費(fèi)使用開展中期審核，以監(jiān)控項目發(fā)展情況和專項資金的使用進(jìn)度。對項目發(fā)展速度緩慢、經(jīng)費(fèi)使用效益低下的項目加以監(jiān)督，并要求項目單位及時提出整改措施，以重視項目的后期發(fā)展。二是將績效