心房顫動分級診療服務(wù)技術(shù)方案

心房顫動分級診療服務(wù)技術(shù)方案心房顫動（下列簡稱房顫）是一種以快速、無序心房電活動為特性的室上性快速性心律失常。心房因無序電活動而失去有效收縮，造成心臟泵血功效下降，心房內(nèi)附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性腦卒中檔疾病的重要因素。房顫致殘率、致死率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡的常見因素，給家庭和社會帶來了沉重負擔。對房顫患者早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、全程規(guī)范管理，可改善患者的生存質(zhì)量，減少住院率和死亡率。一、我國房顫的現(xiàn)狀流行病學調(diào)查顯示，我國30-85歲人群中房顫患病率為0.65%，并隨年紀增加而明顯增加，在80歲以上人群中患病率高達7.5%。有資料顯示，房顫致殘率高，男性為64.5/10萬，女性為45.9/10萬，并造成女性、男性全因死亡率分別增加2倍、1.5倍?，F(xiàn)在，我國房顫規(guī)范化治療率低，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建立?？茖W地推動分級診療，為房顫患者提供規(guī)范、有效的全程管理，對保障患者健康權(quán)益含有重要意義。二、房顫分級診療服務(wù)目的、途徑與雙向轉(zhuǎn)診原則（一）目的。引導醫(yī)療機構(gòu)貫徹功效定位，充足發(fā)揮不同類別、不同級別醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同作用，規(guī)范房顫患者臨床診療行為，加強對房顫患者全程管理，改善房顫患者預(yù)后。（二）醫(yī)療機構(gòu)功效定位。1.三級醫(yī)院。重要為有嚴重基礎(chǔ)疾病及嚴重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證的房顫患者提供診療服務(wù)。制訂個體化的診療方案，將病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院。通過醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療等形式，提供會診并協(xié)助下級醫(yī)院制訂治療方案。對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導、業(yè)務(wù)培訓和質(zhì)控管理。激勵建設(shè)房顫專病中心，建立房顫專病區(qū)域數(shù)據(jù)庫，加強區(qū)域內(nèi)房顫單病種管理工作。2.二級醫(yī)院。重要為病情穩(wěn)定者提供治療、康復(fù)、隨訪等全程管理服務(wù)。為病情相對穩(wěn)定的房顫患者提供個體化的規(guī)范治療。對有嚴重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證者，轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機構(gòu)。定時評定下級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。激勵有條件的醫(yī)院開展房顫專病中心建設(shè)，建立遠程心電網(wǎng)絡(luò)，與三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)動，形成房顫疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可開展房顫防治宣傳教育、初步識別、接續(xù)治療、康復(fù)和隨訪。結(jié)合上級醫(yī)院已制訂的診療方案進行規(guī)范診治；實施隨訪及定時體檢；實施雙向轉(zhuǎn)診；建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。開展健康教育，指導患者自我健康管理。激勵參加房顫專病中心建設(shè)，與二級以上醫(yī)院建立遠程心電網(wǎng)絡(luò)，進行房顫初步識別。（三）分級診療途徑（圖1）。圖1.房顫分級診療途徑（四）雙向轉(zhuǎn)診原則。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的原則。（1）社區(qū)初診或疑似房顫的患者。（2）既往病情穩(wěn)定，出現(xiàn)下列狀況之一，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院救治：①基礎(chǔ)疾病加重，經(jīng)治療不能緩和；②出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如血流動力學紊亂、血栓栓塞、抗凝出血狀況、心力衰竭等。（3）對含有中醫(yī)藥治療需求的房顫患者，出現(xiàn)下列狀況之一的，應(yīng)當轉(zhuǎn)診：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供房顫中醫(yī)辨證治療服務(wù)時；②經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。2.二級醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院的原則。（1）急性房顫，伴有血流動力學紊亂者。（2）基礎(chǔ)疾病重癥者。（3）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。（4）符合介入診療和手術(shù)適應(yīng)證者，涉及導管消融、左心耳封堵、外科治療等。（5）有中醫(yī)藥治療需求，經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。3.三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的原則。（1）病情穩(wěn)定。（2）治療方案已明確，需常規(guī)治療和長久隨訪。（3）診療明確的，可進行臨終姑息治療的終末期患者。4.二級醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的原則。診療明確，治療方案擬定，并發(fā)癥控制良好，需常規(guī)治療、康復(fù)和長久隨訪者。三、房顫患者的初步識別、診療、評定（一）房顫的初步識別。應(yīng)當重視人群中房顫的初步識別，特別是含有房顫高?；疾∫蛩氐娜巳海?5歲以上、高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、腦梗塞等患者。通過常規(guī)或長程心電圖診療房顫，統(tǒng)計人口學、癥狀、基礎(chǔ)疾病等信息。（二）房顫診療和評定。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時間，癥狀及治療狀況。有無心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降、頭昏、黑朦、暈厥等；癥狀出現(xiàn)的時間、程度、誘因、加重/緩和因素；其它隨著癥狀。采用歐洲心律學會（EHRA）癥狀評級原則以評定癥狀嚴重性（表1）。表1.EHRA房顫癥狀評級原則EHRA評級癥狀嚴重程度描述1無房顫不引發(fā)任何癥狀2a輕度日?；顒硬皇芊款澯嘘P(guān)癥狀的影響2b中度日?；顒硬皇芊款澯嘘P(guān)癥狀的影響，但受到癥狀困擾3嚴重日?；顒邮艿椒款澯嘘P(guān)癥狀的影響4致殘正常日常活動終止（2）既往史：有無心血管危險因素、心血管基礎(chǔ)疾病、合并疾病、全身性疾病等，如甲狀腺疾病。（3）個人史：與否有有關(guān)誘因，如酗酒、過量飲用咖啡、喜飲濃茶、吸煙等。（4）家族史：與否有房顫家族史。（5）社會心理因素。2.體格檢查。應(yīng)進行全方面查體，重點檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢查（注意心率、心律、心音）、脈搏（脈律、橈動脈、頸靜脈）、身高、體重。3.輔助檢查。（1）實驗室檢查：涉及血清電解質(zhì)、肝腎功效、血常規(guī)、甲狀腺功效等。（2）心電檢查：可采用瞬時、長程、植入裝置統(tǒng)計，也可采用佩戴裝置統(tǒng)計。（3）影像學檢查：應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲檢查以明確心臟構(gòu)造和功效、與否有附壁血栓等；必要時，可行經(jīng)食道超聲心動圖、X線胸片、CT、MRI（心、腦）等進一步評定。4.房顫的分類。普通分為陣發(fā)性房顫(paroxysmalAF)、持續(xù)性房顫(persistentAF)、長程持續(xù)性房顫(long-standingpersistentAF)、永久性房顫(permanentAF)4類（表2）。表2.房顫的分類分類定義陣發(fā)性房顫發(fā)作后7天內(nèi)自行或干預(yù)終止的房顫持續(xù)性房顫持續(xù)時間超出7天的房顫長程持續(xù)性房顫持續(xù)時間超出1年的房顫永久性房顫醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種類型，反映了患者和醫(yī)生對房顫的治療態(tài)度，而不是房顫本身的病理生理特性，如重新考慮節(jié)律控制，則按照長程持續(xù)性房顫解決5.血栓栓塞危險評定。應(yīng)定時評定其血栓栓塞風險。對非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風險的評定推薦采用CHA2DS2-VASc評分辦法（表3），≥2分的男性或≥3分的女性發(fā)生血栓事件的風險較高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象等亦視為高危血栓風險。表3.非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASC積分縮寫CHA2DS2-VASC評分評分C慢性心力衰竭、左心室收縮功效障礙1H高血壓1A≥75歲2D糖尿病1S腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞史2V血管疾病（外周動脈疾病、心肌梗死、主動脈斑塊）1A65-74歲1Sc女性1總分96.出血風險評分。推薦使用HAS-BLED積分評定抗凝出血風險，≤2分為出血低風險，≥3分提示出血風險增高（表4）。對于評分≥3分者應(yīng)注意防治增加出血風險的因素。表4.房顫出血風險HAS-BLED積分縮寫HAS-BLED評分評分H高血壓（收縮壓＞160mmHg）1A肝功效異常（肝纖維化、膽紅素＞2倍、ALT＞3倍）1腎功效異常（慢性透析、腎移植、Cr≥200μmol/L）1S腦卒中1B出血（出血史、出血傾向）1LINR值易波動（INR不穩(wěn)定、在治療窗內(nèi)的時間＜60%）1E老年（＞65歲）1D藥品（合并應(yīng)用抗血小板藥品、非甾體類抗炎藥）1嗜酒（≥8個飲酒量/周）1總分97.應(yīng)用中醫(yī)藥治療時，應(yīng)全方面采集中醫(yī)四診信息，做出中醫(yī)證候診療以辨證施治。（三）基礎(chǔ)疾病評定。常見的基礎(chǔ)疾病涉及心血管疾?。ㄐ牧λソ?、冠心病、心臟瓣膜病變、高血壓、血脂異常、血管疾病等）和非心血管疾?。苑渭膊　⑻悄虿　⒙阅I臟病、甲狀腺功效異常、睡眠呼吸障礙等），需要盡早識別，合理管理。四、房顫的治療（一）治療目的?？刂菩呐K節(jié)律、控制心室率、防止卒中檔栓塞事件，以改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，減少致殘、致死率。（二）普通治療。1.管理基礎(chǔ)疾病及危險因素。各級醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)合理管理基礎(chǔ)疾病，有效控制危險因素。2.防止卒中。涉及規(guī)范藥品抗凝治療，左心耳封堵/夾閉/切除。（1）藥品治療。服用華法林時，應(yīng)定時監(jiān)測國際原則化比值（internationalnormalizedratio,INR），其目的值為2.0-3.0。服用新型口服抗凝藥（NOAC），涉及達比加群、利伐沙班、艾多沙班等。用藥前應(yīng)評定肝腎功效及凝血功效。（2）經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除。對于CHA2DS2-VASC評分≥２的非瓣膜性房顫患者，含有下列狀況之一，推薦經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除術(shù)防止血栓栓塞事件：①不適合長久規(guī)范抗凝治療；②長久規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分≥３。3.控制心室率。急性快心室率的房顫患者，應(yīng)評定心室率增快的因素，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、左室射血分數(shù)（LVEF）和血流動力學特點選擇適宜藥品。長久心室率控制，涉及長久口服藥品及房室結(jié)消融＋永久性心臟起搏器植入。（1）藥品治療。藥品選擇流程如圖2。①β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛、比索洛爾。②非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓。③洋地黃類：地高辛、西地蘭。④胺碘酮。（2）房室結(jié)消融+植入永久起搏器。當藥品不能有效控制心室率且癥狀嚴重不能改善時，消融房室結(jié)并植入永久性起搏器可作為控制心室率的選擇治療方略。圖2.房顫心室率控制的藥品選擇流程（引自心房顫動：現(xiàn)在的認識和治療的建議-，中國心臟起搏與心電生理雜志,,32(4):315-368）4.控制心臟節(jié)律。恢復(fù)和維持竇性心律是房顫治療的重要目的，涉及心臟電復(fù)律、抗心律失常藥品治療、導管消融治療等。電復(fù)律存在血栓栓塞的風險，復(fù)律前需確認心房內(nèi)與否有血栓，并應(yīng)根據(jù)房顫持續(xù)時間而采用恰當?shù)目鼓＝诎l(fā)作的房顫節(jié)律控制治療流程如圖3。不含有手術(shù)治療能力的醫(yī)療機構(gòu)如遇符合手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)及時啟動轉(zhuǎn)診流程。（1）藥品復(fù)律：氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭、多非利特。（2）電復(fù)律：同時直流電復(fù)律，首選用于伴有嚴重血流動力學障礙及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的患者，有癥狀的持續(xù)性或長久持續(xù)性患者。（3）導管消融：冷凍消融、射頻消融。（4）外科治療：迷宮手術(shù)、微創(chuàng)房顫外科消融手術(shù)。（5）內(nèi)外科雜交手術(shù)。圖3.近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療（引自心房顫動：現(xiàn)在的認識和治療的建議-，中國心臟起搏與心電生理雜志,,32(4):315-368）五、急性房顫的治療急性房顫涉及房顫初次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重。常由于心室率過快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀忽然明顯加重，涉及心悸、氣短、乏力、頭暈、活動耐量下降。嚴重者涉及靜息狀態(tài)呼吸困難、胸痛、暈厥前兆或者暈厥等。急性房顫需盡快明確診療并啟動治療，血流動力學不穩(wěn)定者需及時電復(fù)律（圖4）。（一）治療原則和目的。維持血流動力學，糾正急性房顫的病因和誘因；轉(zhuǎn)復(fù)竇律、控制心室率和防止卒中；改善生活質(zhì)量和遠期預(yù)后。（二）治療。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。對血流動力學不穩(wěn)定的患者予以初始監(jiān)測評定（涉及血氧飽和度、血壓等）和基本治療、生命支持，及時啟動轉(zhuǎn)診流程。2.二級以上醫(yī)院。（1）血流動力學不穩(wěn)定的急性房顫的解決：=1\*GB3①同時直流電復(fù)律；=2\*GB3②抗凝治療：普通肝素、低分子肝素、口服抗凝劑；=3\*GB3③快速識別病因和誘因，并予以針對性治療；=4\*GB3④二級醫(yī)院待病情穩(wěn)定后，亦可啟動轉(zhuǎn)診流程。（2）血流動力學穩(wěn)定的急性房顫解決：首先，評價血栓栓塞的風險，決定與否需要抗凝治療；另首先，根據(jù)心室率、癥狀和有無器質(zhì)性心臟病，決定與否需要控制心室率；最后，決定與否復(fù)律、復(fù)律的時間、復(fù)律的方式以及復(fù)律后防止房顫復(fù)發(fā)。=1\*GB3①抗凝治療：肝素、華法林、新型口服抗凝劑。=2\*GB3②控制心室率：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或胺碘酮。房顫伴預(yù)激患者，禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥品。=3\*GB3③復(fù)律治療：電復(fù)律、藥品復(fù)律。=4\*GB3④病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至普通病房行規(guī)范化治療和長久隨訪管理。圖4.急性房顫復(fù)律流程圖（引自心房顫動：現(xiàn)在的認識和治療的建議-，中國心臟起搏與心電生理雜志,,32(4):315-368）六、房顫的中醫(yī)辨證論治遵照中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評定患者病情，把握房顫基本病機進行中醫(yī)辨證治療。（一）中藥辨證論治。1.氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈安神推薦方藥：炙甘草湯加減。2.心虛膽怯證。治法：益氣養(yǎng)心，安神定悸推薦方藥：安神定志丸加減。3.痰熱內(nèi)擾證。治法：清熱化痰，寧心安神推薦方藥：黃連溫膽湯加減。4.氣虛血瘀證。治法：益氣活血，養(yǎng)心安神推薦方藥：補陽還五湯加減。（二）針灸等中醫(yī)特色療法。七、房顫患者的全程管理房顫患者需要多學科合作的全程管理，涉及初步識別、門診、住院、手術(shù)、隨訪、康復(fù)等多個環(huán)節(jié)，涉及急診救治、規(guī)范化抗凝、節(jié)律控制、心室率控制、合并癥的診療、長久隨訪、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。（一）管理目的。控制房顫發(fā)作，防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減少住院率及致殘、致死率。（二）患者管理。1.成立房顫管理團體：由心內(nèi)科、心外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年病科、內(nèi)分泌科、急診科、康復(fù)科、影像科、介入科、全科醫(yī)生、護士、藥師等構(gòu)成，團體中應(yīng)有中醫(yī)類別醫(yī)師。2.逐步建立房顫隨訪制度及醫(yī)療健康檔案。有條件的醫(yī)院可設(shè)立房顫專病門診。3.根據(jù)患者病情制訂出院計劃和隨訪方案。隨訪安排流程見圖5。藥品治療患者每月隨訪一次，