清熱宣肺化痰法治療老年社區(qū)獲得性肺炎50例

清熱宣肺化痰法治療老年社區(qū)獲得性肺炎50例

社區(qū)贏得性肺炎（cop）是指醫(yī)院外感染的感染性肺炎，包括明確潛伏期的病原體，以及住院后的平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎。老年CAP指的是65歲以上老年人所患CAP。老年CAP患者臨床特點:呼吸道癥狀不典型,病情變化快,高齡和原有基礎(chǔ)疾病會加重病情發(fā)展,以及抗生素的廣泛應用導致多重耐藥菌株的增長,都使老年CAP在臨床治療上比較棘手。中醫(yī)認為老年CAP屬于“風溫肺熱病”的范疇,是以發(fā)熱、咳嗽、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)的外感疾病。病機關(guān)鍵:痰、熱、毒互結(jié)于肺。病位在肺,與心、肝、腎關(guān)系密切。《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》將“風溫肺熱病”分為3類8個證候:實證類(風熱犯肺證、外寒內(nèi)熱證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證)、虛證類(肺脾氣虛證、氣陰兩虛證)、危重變證類(熱陷心包證、邪陷正脫證)。有資料研究顯示:痰熱壅肺證為風溫肺熱病最常見的證型(約占53%),在65歲以上老年人CAP中痰熱壅肺證更達到63%。對于表現(xiàn)為痰熱壅肺證侯的老年CAP,治以清熱、宣肺、化痰為主。筆者運用清熱宣肺化痰法,采取復方清金化痰湯配合常規(guī)西醫(yī)治療的方法治療老年人CAP(中醫(yī)辯證為痰熱壅肺證證候),結(jié)果滿意,現(xiàn)報道如下。數(shù)據(jù)和方法一、復方清金國內(nèi)治療組患者年齡分布2011年6月~2013年6月在我院收治的100例符合痰熱壅肺證侯納入標準的老年CAP患者,隨機分為治療組(復方清金化痰湯聯(lián)合西醫(yī)治療組)與對照組(西醫(yī)治療組)。治療組50例,男30例,女20例。患者年齡65~89歲,平均年齡75.1±5.3歲。對照組50例,男27例,女23例。患者年齡65~90歲,平均年齡76.3±5.9歲。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理,差異均無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。二、風溫肺病房痰熱/痰熱暢1西醫(yī)診斷標準:參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中CAP的診斷標準擬定。2中醫(yī)辨病辨證標準:符合中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》風溫肺熱病痰熱壅肺證證候診斷標準:(1)咳嗽甚則胸痛;(2)痰黃或白干黏;(3)發(fā)熱,口渴;(4)大便干結(jié)或腹脹;(5)舌質(zhì)紅,或舌苔黃或黃膩,或脈數(shù)或滑數(shù)。具備(1)、(2)中的2項,加(3)、(4)、(5)中的2項。三、中藥湯劑治療cap的指標及排除標準1納入標準:(1)65歲≤患者年齡≤90歲,住院時間超過72h;(2)入院時生命體征平穩(wěn),神志清楚,可溝通表達;(3)符合CAP西醫(yī)診斷標準和風溫肺熱病痰熱壅肺證證候診斷標準;(4)知情同意并愿意接受中藥湯劑治療者。2排除標準:(1)不符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨病辨證標準者;(2)入院時存在嚴重心、腦、肝、腎等疾病,影響臨床觀察者;(3)神志不清、不能用語言進行交流者或有其他精神疾患;(4)無法耐受口服中藥湯劑者;(5)因自身疾病需要服用其他中藥湯劑者。四、藥物治療配合入院后參照中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》,根據(jù)患者的病情給予吸氧、監(jiān)測生命體征等常規(guī)治療。選取經(jīng)驗性抗生素治療:β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)脂類聯(lián)合使用。同時連續(xù)3次送檢痰細菌培養(yǎng),如患者體溫38.5℃以上,留取血細菌培養(yǎng)。隨后根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果再調(diào)整敏感的抗生素治療。給予止咳、祛痰、解痙、平喘等對癥支持治療,積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥,根據(jù)患者個體情況給予腸外營養(yǎng)支持。治療組在對照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,服用自擬復方清金化痰湯。復方清金化痰湯組成:黃芩12g、梔子12g、知母15g、桑白皮15g、蘆根15g、瓜蔞仁15g、浙貝10g、麥冬15g、陳皮10g、茯苓15g、桔梗9g、炙甘草6g。中藥方劑加水500ml,水煎取汁200ml,每日1劑,分早、晚兩次溫服,兩組治療均以10d為1療程,治療期間停用其他中藥制劑。五、中醫(yī)證候療效判定標準參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》同時結(jié)合參考文獻制定療效判定標準。治愈:10d內(nèi)(1)臨床癥狀及體征消失;(2)發(fā)熱消退;(3)白細胞和中性粒細胞分類正常;(4)胸片片狀陰影炎性病灶完全吸收。有效:10d內(nèi)(1)臨床癥狀及體征基本消失;(2)發(fā)熱消退;(3)白細胞和中性分類正常;(4)胸片片狀陰影炎性病灶明顯吸收。無效:10d內(nèi)(1)發(fā)熱無消退;(2)臨床癥狀及體征無改善;(3)白細胞WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴中性分類異常;(4)胸片檢查與治療前相比沒有任何的變化或更加嚴重?？傆行?(治愈+有效)×100%。同時根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》結(jié)合參考文獻制定中醫(yī)痰熱壅肺證老年CAP癥狀分級量化表,見表1。各癥狀按正常、輕、中、重程度分為四級,分別計0分、1分、2分、3分。兩組患者治療前后均填寫癥狀分級量化表,患者住院治療期間,觀察記錄體溫,病重者監(jiān)測生命體征,觀察患者臨床癥狀變化情況。治療10d后,觀察對比治療組和對照組療效、中醫(yī)證候積分變化,比較第3d、第5d、第9d血白細胞總數(shù)正常率。入院常規(guī)檢查:血、尿、便常規(guī),肝腎功能及電解質(zhì),心電圖等檢查。六、兩組率的比較采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,兩組率的比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。計量資料以ue0af±s表示,采用t檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果一、兩組臨床療效比較治療1個療程后,比較兩組總療效結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對照組,兩者比較具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.01,0.01<P<0.05)。見表2。二、兩組患者細胞總數(shù)正常率比較治療后兩組患者第3d、第5d、第9d血白細胞總數(shù)正常率比較,治療組患者恢復均快于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學分析有差異(χ2=4.24,4.32,4.76,P<0.05)。見表3。三、兩組患者治療前后癥狀積分等癥狀積分比較治療1個療程后,兩組中醫(yī)癥狀積分較治療前均有下降,差異顯著,有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療后兩組之間口渴,腹脹、大便秘結(jié),脈滑、數(shù),等癥狀積分比較,治療組患者改善均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？人?痰多,痰黃、痰白干黏,發(fā)熱,舌質(zhì)紅,舌苔黃、膩,等癥狀積分比較,治療組患者改善明顯優(yōu)于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學分析有顯著差異(P<0.01)。見表4。中醫(yī)藥在老年cap治療中的應用我國已逐步進入老齡化社會,在社區(qū)中老年人是發(fā)病率最高的群體,其中CAP是最常見的疾病,是老年人因病住院治療及死亡的重要原因,老齡者有高達20%的死亡為CAP所致,且發(fā)病率隨年齡而增加。國內(nèi)有121例樣本研究結(jié)果顯示死亡率高達25.6%。CAP常見的病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜肺軍團菌及金黃色葡萄球菌等。老年人患CAP時治療比較困難,由于CAP患者的病原體培養(yǎng)及鑒定比較困難,而且所用時間較長,因此,常先采用經(jīng)驗性抗生素治療,目前推薦β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)脂類聯(lián)合使用。實際臨床治療是在病原菌未被檢測出之前經(jīng)驗性選擇用藥的。同時,檢測出的病原菌未必是致病菌、檢測不出的病原菌未必不是致病菌的情況很常見,這些都是老年人CAP抗感染治療的難點。隨著中藥現(xiàn)代藥理學的發(fā)展,中西醫(yī)結(jié)合治療日益受到臨床重視。許多采用中西醫(yī)結(jié)合療法的研究顯示:根據(jù)祖國醫(yī)學辨證施治的理論,采用中西醫(yī)結(jié)合治療老年人CAP具有明顯的療效優(yōu)勢[14、15]。祖國醫(yī)學認為肺主氣,司呼吸,為體內(nèi)外氣體交換的通道,同時肺為嬌臟,易受內(nèi)、外之邪侵襲而病,病則宣肅失常,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽。老年CAP痰熱壅肺證患者則多因氣血不足,衛(wèi)外功能低下,易感風熱、風寒之邪,導致風熱毒邪或風寒之邪入里化熱,煉津為痰,痰與熱結(jié),壅阻于肺,肺失清肅所致。治宜:清熱、宣肺、化痰。本研究自擬復方清金化痰湯,選用黃芩、梔子、知母、桑白皮、瓜蔞仁、蘆根、浙貝、麥冬、陳皮、茯苓、桔梗、炙甘草等12味中藥。方中黃芩為君,其味苦、性寒,具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效,長于清上焦肺熱。配梔子、知母、桑白皮以加強清瀉肺熱之功。用蘆根、知母、麥冬以養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳。治痰須理氣,又選桔梗、瓜蔞仁、浙貝母、陳皮以理氣清熱化痰。脾為生痰之源,故以茯苓健脾滲濕,使?jié)駸o所聚,則痰無所生。炙甘草調(diào)和諸藥,能使肺熱清,逆火降,氣順痰消。各藥相輔相成,相互配伍,共奏清熱、宣肺、化痰之功效。本研究以老年CAP(中醫(yī)辯證為痰熱壅肺證證候)患者為研究對象,運用清熱宣肺化痰法,采取復方清金化痰湯配合常規(guī)西醫(yī)治療的方法治療該類患者,觀察臨床療效。研究結(jié)果顯示:治療組患者在總有效率、中醫(yī)癥狀改善程度方面明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療對照組(P<0.05)。治療期間,治療組患者血白細胞恢復正常時間快于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學分析有差異