骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進(jìn)展

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療進(jìn)展內(nèi)容定義分類臨床體現(xiàn)骨質(zhì)疏松危險原因及風(fēng)評估診療與鑒別診療治療及預(yù)防定義是一種以骨量低下，骨微構(gòu)造破壞，造成骨脆性增長，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增長為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反應(yīng)了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。(NlH)定義骨質(zhì)疏松癥(WHO,1994年)骨量低下骨微構(gòu)造破壞骨脆性增長易骨折骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2023骨密度骨質(zhì)量構(gòu)造轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原,交聯(lián))骨強度分類

原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松

(青少年多見)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)骨質(zhì)疏松癥

危害■男性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌■女性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌,宮頸癌和卵巢癌的總和■髖部骨折后1年內(nèi),死于多種合并癥者達(dá)20%,存活者中約50%致殘,生活不能自理,生命質(zhì)量明顯下降身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)疼痛駝背臨床體現(xiàn)

肱骨椎骨橈骨股骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位危險原因固有原因人種(白種人和黃種人)老齡女性絕經(jīng)母系家族史非固有原因低體重性腺功能低下吸煙過分飲酒,咖啡,碳酸飲料等體力活動缺乏制動飲食營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入不足或過多高鈉飲食鈣和VitD缺乏影響骨代謝的疾病應(yīng)用影響骨代謝的藥物風(fēng)險評估

國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題您是否曾經(jīng)因為輕微碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？您的父母有無過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素藥物？您身高是否比年輕時降低了(超出3cm)?您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超出20支嗎？您經(jīng)?；几篂a嗎？(因為消化道疾病或者腸炎而引起)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)?男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中有一題回答成果為“是”,即為陽性。亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)敏感度和特異度最佳的2項簡易篩查指標(biāo),即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算措施:(體重一年齡)×0.2,成果評估如下：風(fēng)險級別OSTA指數(shù)低＞-1中-1~-4高＜-4OSTA風(fēng)險評估表骨折風(fēng)險預(yù)測在FRAX中明確的骨折常見危險原因是：年齡:骨折風(fēng)險隨年齡增長而增長性別低骨密度低體重指數(shù):≤19kg/m2既往脆性骨折史,尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療:任何劑量,口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚無中國根據(jù)FRAX成果計算的治療閾值,臨床上可參照其他國家的資料,根據(jù)個人情況酌情決定美國指南:FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何主要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時,為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲某些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%FRAX應(yīng)用中的問題與局限合用人群:沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5),因臨床難以做出治療決策,使用FRAX工具能夠以便快捷地計算出個體發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險,為制定治療策略提供根據(jù)。合用人群為40~90歲男女,<40歲和>90歲的個體可分別按40歲或90歲計算不合用人群:臨床上已診療了骨質(zhì)疏松,即骨密度(T值＜-2.5),或已發(fā)生了脆性骨折,應(yīng)及時開始治療,不必再用FRAX評估地域、人種差別問題:FRAX中骨折有關(guān)危險原因擬定基于來自全球涉及北美、歐洲、亞洲、澳洲等多種獨立的大樣本的前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析,所以是有共性的。但FRAX的計算模型中還需要相應(yīng)國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學(xué)資料。因為我國有關(guān)骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏,在中國人的FRAX工具只能借用中國人局部地域的流行病學(xué)資料,在普遍應(yīng)用時可能會有小的偏差,但這種偏差不會很大。世界衛(wèi)生組織甚至提議那些尚沒有本國資料的國家可使用與自己國家最接近的FRAX計算工具,一樣有很好的參照價值。骨折有關(guān)的其他原因:除了在FRAX中涉及的骨折危險原因外,還有某些其他原因也與骨折關(guān)系親密。例如跌倒是發(fā)生骨折的主要危險原因,但在FRAX計算中沒有涉及跌倒。但實際中,防止跌倒確實是預(yù)防骨折的有效措施。

診斷■完整內(nèi)容涉及:擬定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病■脆性骨折:有過脆性骨折臨床上即可診療骨質(zhì)疏松癥■骨密度:診療骨質(zhì)疏松,預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險,監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨折發(fā)生的危險與低骨密度有關(guān),若同步伴有其他危險原因會增長骨折的危險性診療原則提議參照WHO推薦診療原則與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD

-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD-2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折◆T值:表達(dá)絕經(jīng)后婦女和不小于50歲男性的骨密度水平T值=(測定值－骨峰值)／正常成人骨密度原則差◆Z值:小朋友、絕經(jīng)前婦女以及不不小于50歲的男性的骨密度水平Z值=(測定值－同齡人骨密度均值)／同齡人骨密度原則差測定骨密度的臨床指征

符合如下任何一條提議行骨密度測定：女性65歲以上和男性70歲以上,不論是否有其他骨質(zhì)疏松危險原因女性65歲如下和男性70歲如下,有一種或多種骨質(zhì)疏松危險原因有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人多種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已經(jīng)有骨質(zhì)疏松變化者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答成果陽性O(shè)STA成果≤-1鑒別診療內(nèi)分泌疾病:

庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1型糖尿病

風(fēng)濕疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎惡性疾病:多發(fā)性骨髓瘤

白血病

藥物治療:糖皮質(zhì)激素過量甲狀腺激素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細(xì)胞毒或免疫克制劑(環(huán)孢A、他克莫司)肝素引起性腺功能低下的藥物:芳香化酶克制劑促性腺激素釋放激素類似物等胃腸道疾病:慢性肝病(尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化)炎性腸病（尤其是克羅恩?。┪复蟛壳谐g(shù)腎臟疾病:腎功能不全或衰竭遺傳性疾病:成骨不全馬凡綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病其他原因:任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長久臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化取得性免疫缺陷綜合征診斷流程初級預(yù)防未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險原因→預(yù)防或延緩發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并防止發(fā)生第一次骨折預(yù)防及治療(1)二級預(yù)防已經(jīng)有骨質(zhì)疏松癥,T≤-2.5或已發(fā)生過骨折者→防止發(fā)生骨折或再次骨折預(yù)防及治療(2)藥物干預(yù)的適應(yīng)證確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度:T≤-2.5),不論是否有過骨折骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤-1.0)并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險原因,不論是否有過骨折無骨密度測定條件時,具有如下情況之一者,也需考慮藥物治療:①已發(fā)生過脆性骨折;②OSTA篩查為“高風(fēng)險”;③FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%(暫借用國外治療閾值,目前還沒有中國人的治療閾值)預(yù)防及治療(3)維生素D活性維生素D選擇性雌激素受體調(diào)整劑雙膦酸鹽類甲狀旁腺激素中藥鈣劑藥物克制骨吸收降鈣素類雌激素類鍶鹽增進(jìn)骨形成其他維生素K2植物雌激素基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式2.骨健康基本補充劑生活方式富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食合適戶外活動和日照，有利于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療防止嗜煙酗酒慎用影響骨代謝的藥物采用預(yù)防跌倒的多種措施，注意是否有增長跌倒危險的疾病和藥物加強本身和環(huán)境的保護措施（涉及多種關(guān)節(jié)保護器）等鈣劑我國成人攝入量800mg/日絕經(jīng)后婦女和老年人攝入推薦量1000mg/日老年人膳食平均攝入量400mg/日平均補充元素鈣500—600mg/日維生素 D成人推薦劑量200IU(5ug)/d老人推薦劑量400--800IU(10--20ug)/d骨質(zhì)疏松治療量800--1200IU/d雙膦酸鹽類機理：雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面克制破骨細(xì)胞的功能從而克制骨吸收制劑：阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液安全性：有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用；用藥前監(jiān)測腎功肌酐清除率<35ml/min不用此類藥物；一過性發(fā)燒骨痛肌痛；下頜骨壞死；非經(jīng)典骨折降鈣素機理：克制破骨細(xì)胞的生物活性和降低破骨細(xì)胞的數(shù)量從而預(yù)防骨鈣流失并增長骨鈣量制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物降鈣素類藥物特點：是能明顯緩解骨痛，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者安全性：少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。雌激素雌激素類藥物能克制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：60歲此前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，尤其是有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)及(或)骨質(zhì)疏松癥及(或)骨質(zhì)疏松危險原因的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。補充激素遵照原則明確的適應(yīng)癥和禁忌證（確保利不小于弊）絕經(jīng)早期開始使用（<60歲）收益更大風(fēng)險更小應(yīng)用最低有效劑量治療方案個體化局部問題局部治療堅持定時隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進(jìn)行利弊評估選擇性雌激素受體調(diào)整劑(SERMs)有效克制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。特點：是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增長子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險。對血脂有調(diào)整作用。適應(yīng)癥：預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物安全性：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女臨時不宜用國外研究顯示該藥輕度增長靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長久臥床和久坐期間禁用甲狀旁腺激素(PTH)小劑量rhPTH(1-34)有增進(jìn)骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增長骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，所以合用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者治療時間不宜超出2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，預(yù)防高鈣血癥的發(fā)生。安全性：rhPTH(1-34)可增長骨肉瘤風(fēng)險活性維生素D

合適劑量的活性維生素D能增進(jìn)骨形成和礦化，并克制骨吸收。有研究表白，活性維生素D對增長骨密度有益，能增長老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險骨化三醇(1,25-雙羥維生素D)劑量為0.25～0.5ug/dα-骨化醇（1α-羥維生素D）為0.25～0.75ug/d。α-骨化醇在肝功能正常時才有效，骨化三醇不受肝、腎功能的影響定時監(jiān)測血鈣和尿鈣水平與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用鍶鹽雷奈酸鍶人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶是新一代抗骨質(zhì)疏松藥作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞具有克制骨吸收和增進(jìn)骨形成的雙重作用適應(yīng)癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床研究證明其能明顯提升骨密度，改善骨微構(gòu)造降低椎體骨折及全部椎體骨折的風(fēng)險使用方法：口服2g/日，睡前，不宜與鈣和食物同步服用以免影響藥物吸收安全性:肌酐清除率<30ml/min的重度腎損害者不推薦使用；具有高靜脈血栓(VET)風(fēng)險的患者涉及既往有VET病史的患者，應(yīng)慎用維生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著主要的作用,γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，并具有一定克制骨吸收的作用四烯甲萘醌適應(yīng)證及療效：治療骨質(zhì)疏松，緩解骨痛，提升骨量預(yù)防骨折發(fā)生的風(fēng)險使用方法:成人口服15mgtid飯后服用安全性：胃腸道反應(yīng)，皮膚瘙癢，水腫，轉(zhuǎn)氨酶一過性升高禁用于服華法林的病人植物性雌激素

療效安全性臨床證據(jù)大型臨床研究缺乏

中藥聯(lián)合用藥基礎(chǔ)藥物+骨吸收克制劑或骨形成增進(jìn)劑不提議使用相同機制的藥物治療骨質(zhì)疏松癥研究示同步用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑不能取得加倍療效1.同步聯(lián)合方案2.序貫聯(lián)合方案療效監(jiān)測與評價康復(fù)治療提升骨密度預(yù)防跌倒提升骨密度預(yù)防跌倒預(yù)防脆性骨折

運動

康復(fù)治療建議運動原則運動方式運動頻率和強度運動原則個體原則選擇適合自己的運動方式評估原則生理狀態(tài)的評估實際生活能力的評估環(huán)境的評估產(chǎn)生骨效應(yīng)原則運動方式頻率強度

強度以每次運動后肌肉有酸脹感疲乏感休息后這種感覺消失為宜

負(fù)重運動每七天4—5次抗阻運動每七天2—3次謝謝！52樹立質(zhì)量法制觀念、提升全員質(zhì)量意識。九月-23九月-23Monday,September18,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。18:02:1318:02:1318:029/18/20236:02:13PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。九月-2318:02:1318:02Sep-2318-Sep-23加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。18:02:1318:02:1318:02Monday,September18,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。九月-23九月-2318:02:1318:02:13September18,2023踏實肯干，努力奮斗。2023年9月18日6:02下午九月-23九月-23追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18九月20236:02:13下午18:02:13九月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)愈加有保障。九月236:02下午九月-2318:02September18,2023作業(yè)原則記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/9/1818:02:1318:02:1318September2023好的事情立即就會到來，一切都是最佳的安排。6:02:13下午6:02下午18:02:13九月-23專注今日，好好努力，剩余的交給時間。九月-23九月-2318:0218:02:1318:02:13Sep-23牢記安全之責(zé)，善謀安全之