頭痛的鑒別診斷

河北北方學院附屬第二醫(yī)院Headache

頭痛頭痛(headache)指局限于頭顱上半部即眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線上部位的疼痛面痛(Facialpain)指眉弓如下、脖子以上和耳朵此前部位的疼痛概念2.繼發(fā)性頭痛5)因頭頸部外傷的頭痛6)因頭頸部血管病變的頭痛7)因非血管性顱內病變的頭痛8)因物質或其戒斷的頭痛9)因感染的頭痛10)因內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的頭痛11)因顱!頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、口以及其他面、顱組織病變的頭痛及面痛12)因精神疾病的頭痛頭痛的分類國際頭痛分類第二版（ICHD-Ⅱ）（2023年）（三類14組）1.原發(fā)性頭痛1）偏頭痛2）緊張性頭痛3）叢集性頭痛和其他三叉自主神經性頭痛4）其他原發(fā)性偏頭痛3.顱神經痛、中樞性原發(fā)面痛以及其他頭痛13)顱神經痛、中樞性面痛14)其他頭痛、顱神經痛、中樞性或原發(fā)性面痛發(fā)病形式神經系統(tǒng)檢查病因神經系統(tǒng)異常（－）神經系統(tǒng)異常（+）神經系統(tǒng)異常（－）神經系統(tǒng)異常（+）蛛網膜下腔出血、病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎等腦出血、腦梗死、腦靜脈竇血栓等血壓急劇上升、感冒、發(fā)燒、宿醉、急性青光眼等結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、腦膜腫瘤等慢性硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫等顏面、頭頸疾病所致頭痛、藥物性頭痛、顳動脈炎等偏頭痛、叢集性頭痛、特發(fā)性三叉神經痛等家族性偏癱性偏頭痛、基底動脈性偏頭痛、癥狀性三叉神經痛等緊張型頭痛、心因性頭痛腦血管疾病（慢性期）、變形性頸椎病、腦腫瘤等腦膜刺激征（+）局灶神經體征（+）神經系統(tǒng)異常（－）腦膜刺激征（+）局灶神經體征（+）神經系統(tǒng)異常（－）急性亞急性慢性（以小時、天為單位）（以日、周為單位）（以月、年為單位）反復性持續(xù)性頭痛的鑒別診療頭痛疾病的鑒別診療要點1.頭痛的發(fā)病形式和經過忽然發(fā)生的突發(fā)病(蛛網膜下腔出血、腦出血、三叉/舌咽神經痛、枕大神經痛等)數(shù)小時~數(shù)日內進展的急性發(fā)病(細菌性/病毒性腦脊髓膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等)在數(shù)周內進展的亞急性發(fā)病(結核性/真菌性腦脊髓膜炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈炎等)在數(shù)月內逐漸加重的慢性發(fā)病(腦腫瘤等)長久反復發(fā)作(偏頭痛、叢集性頭痛、反復發(fā)作性緊張型頭痛等)2.頭痛的部位、性質和程度頭痛的部位：一側性(偏頭痛!叢集性頭痛)兩側性(緊張型頭痛、蛛網膜下腔出血、腦膜炎!腦腫瘤)不足(顳動脈炎、三叉/舌咽神經痛、枕大神經痛、眼耳鼻喉齒科疾病)在性質和程度方面：與脈搏同步的搏動性跳痛(偏頭痛!叢集性頭痛)非搏動性頭痛(緊張型頭痛)刀剜樣或者錐刺樣痛(叢集性頭痛)從未經歷過的劇烈疼痛(蛛網膜下腔出血)"頭痛疾病的鑒別診療要點3.連續(xù)時間、頻率和日內變化頭痛的連續(xù)時間：瞬間(三叉/舌咽神經痛、枕大神經痛)連續(xù)數(shù)小時(偏頭痛、叢集性頭痛)連續(xù)數(shù)日(反復發(fā)作性緊張型頭痛!腦膜炎)連續(xù)數(shù)月(腦腫瘤、慢性緊張型頭痛)每日幾乎定時反復發(fā)作(叢集性頭痛)1個月2~3次發(fā)作(偏頭痛)午后至夜間有加重傾向(緊張型頭痛)清晨疼痛加重常被痛醒(腦腫瘤)頭痛疾病的鑒別診療要點4.先兆和伴隨癥狀先兆涉及閃輝性暗點或者手腳的異常感覺等(先兆偏頭痛);伴隨癥狀涉及：一側上肢或下肢的無力(偏癱性偏頭痛)與疼痛同步出現(xiàn)的結膜充血、流淚、流涕、額部出汗、顏面潮紅等自主神經癥狀(叢集性頭痛)發(fā)燒(腦膜炎)嘔吐、光或氣味過敏(偏頭痛)風濕性多發(fā)性肌痛或視力障礙(顳動脈炎)等頭痛疾病的鑒別診療要點5.誘發(fā)原因和加重原因偏頭痛的誘發(fā)原因涉及月經、精神緊張、空腹等叢集性頭痛經常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴張劑所誘發(fā)腦腫瘤等顱內壓增高造成的頭痛,會在咳嗽用力時疼痛加劇腦脊液漏或者分流術后引流過分所造成的低顱壓癥,在坐位或立位時頭痛,而臥位時疼痛消失三叉舌咽神經痛,觸及特定部位(觸發(fā)點)時會誘發(fā)疼痛"頭痛疾病的鑒別診療要點6.家族史和既往史偏頭痛有家族史者較多既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、高血壓以及代謝內分泌性疾病等頭痛疾病的鑒別診療要點7.查體時的注意要點在問診基礎上,進行一般體格檢驗和神經系統(tǒng)查體，一般體格檢驗要注意有無血壓異常、發(fā)燒、結膜充血、顳動脈的擴張迂曲、壓痛、皮疹和浮腫等；神經系統(tǒng)檢驗要注意腦膜刺激征和局灶體征的有無,必須做太陽穴壓迫試驗,并觀察有忽視乳頭水腫。頭痛疾病的鑒別診療要點偏頭痛Migraine(1)遺傳:約60%病人有家族史親屬偏頭痛風險是一般人群的3~6倍家族性偏頭痛患者未發(fā)覺一致的遺傳模式病因病因(2)內分泌與代謝原因:女性易患，常始于青春期月經期發(fā)作加頻、妊娠期&絕經后發(fā)作降低／停止5-羥色胺（5-HT)／去甲腎上腺素／P物質／花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生(3)某些食物可誘發(fā)?奶酪(含酪胺)?熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)?巧克力(含苯乙胺)?谷氨酸鈉(味精)?紅酒&葡萄酒禁食\緊張\情緒\月經\強光&藥物可誘發(fā)(如口服避孕藥,血管擴張劑如硝酸甘油)病因病因1.女性占2/3以上,10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別25%,55%,90%2.大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3.發(fā)作前數(shù)h至數(shù)d伴前驅癥狀(嘔吐\畏光\畏聲\抑郁\倦怠),10%的患者有視覺&其他先兆4.發(fā)作頻度不等,偶有連續(xù)性發(fā)作病例臨床體現(xiàn)有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)----經典偏頭痛（classicmigraine）(1)先兆期:?視覺先兆常見,視野缺損\暗點\閃光,逐漸增大向周圍擴散及視物變形&物體顏色變化?軀體感覺先兆,如一側肢體&面部麻木\感覺異常,運動先兆少見?先兆連續(xù)數(shù)min~1h臨床體現(xiàn)1.有先兆的偏頭痛臨床體現(xiàn)(2)頭痛期:?先兆癥狀同步或隨即出現(xiàn)一側顳部&眶后搏動性頭痛,全頭痛\單&雙側額部頭痛和不常見的枕部頭痛?伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等?顳動脈突出,活動時（上樓梯或其他類似活動）頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕?發(fā)作時間多為2h~1d,小朋友連續(xù)2~8h?頻率不定,50%以上不超出1次/week?女性在妊娠第2周或絕經后發(fā)作常緩解臨床體現(xiàn)(3)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉

臨床體現(xiàn)有先兆偏頭痛的臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)?臨床最常見類型,約占偏頭痛的80%?無經典先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動性?發(fā)作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛臨床體現(xiàn)2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)----一般偏頭痛(commonmigraine)?臨床少見,多在小朋友期發(fā)病?偏癱可為偏頭痛先兆,單獨發(fā)生&伴偏側麻木\失語?偏頭痛消退后偏癱連續(xù)10min~數(shù)周不等臨床體現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛偏頭痛發(fā)作期&頭痛消退后伴明顯的神經功能缺損(1)偏癱型偏頭痛(hemiplegicmigraine):?小朋友&青春期女性較多見?頭重腳輕\眩暈\復視\眼震\耳鳴\構音障礙\雙側肢體麻木&無力\共濟失調\意識變化\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干&枕葉癥狀,提醒椎-基底動脈缺血?多見閃光\暗點\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺先兆,連續(xù)20~30min,后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛,常伴惡心\嘔吐臨床體現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(2)基底型偏頭痛(basilarmigraine)或稱基底動脈偏頭痛(basilararterymigraine)指伴先兆延長的偏頭痛?癥狀與有先兆的偏頭痛相同?頭痛發(fā)作過程中先兆仍連續(xù)存在,延續(xù)1h~1w?神經影像學檢驗排除顱內器質性病變臨床體現(xiàn)(3)復雜型偏頭痛(complicatedmigraine)3.特殊類型偏頭痛有頭痛家族史主要見于老年人和少數(shù)小朋友常有經典或一般型偏頭痛發(fā)作出現(xiàn)反復發(fā)作癥狀（如眩暈／嘔吐／腹痛／腹瀉／肢體&關節(jié)痛）一般連續(xù)數(shù)小時臨床體現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(4)偏頭痛等位癥(migraineequivalents)?偏頭痛發(fā)作時&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側出現(xiàn)眼肌癱瘓,動眼神經最常見,可同步累及滑車&外展神經,連續(xù)數(shù)h~數(shù)w后恢復?多有無先兆偏頭痛病史臨床體現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(5)眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine)?偏頭痛發(fā)作連續(xù)時間>72h，可有<4h的緩解期臨床體現(xiàn)4.偏頭痛連續(xù)狀態(tài)(statusmigrainosus)?根據偏頭痛發(fā)作臨床體現(xiàn)\家族史&神經系統(tǒng)檢驗?不經典者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療?腦部CT\MRI\MRA檢驗正常?排除顱內動脈瘤\占位性病變等可確診偏頭痛的診療偏頭痛的診療根據國際頭痛協(xié)會(2023)偏頭痛診療原則1)符合下述2~4項,發(fā)作至少5次以上2)每次發(fā)作連續(xù)4~72h(未經治療&無效者)3)具有如下特征,至少2項：①單側性;②搏動性;③中至重度(影響日?；顒?;④上樓&其他類似日?；顒邮辜又?)發(fā)作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項5)無器質性&其他系統(tǒng)代謝性疾病證據或雖有某種器質性疾病,但偏頭痛首次發(fā)作與該病無親密關系(1)無先兆的(一般型)偏頭痛診療原則偏頭痛的診療1)至少有2次下述2)項發(fā)作2)先兆涉及至少如下一條,但無運動障礙:①完全可恢復的視覺癥狀②完全可恢復的感覺癥狀③完全可恢復的言語困難3)至少符合如下2條①雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀②至少一種先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超出5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)超出5min③每個先兆超出5min而且少于60min4)在先兆期或先兆癥狀隨即60min內出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的第2-4項原則的頭痛5)不歸因于其他疾患(2)有先兆的(經典)偏頭痛診療原則國際頭痛協(xié)會(2023)診療原則治療目的減輕&終止發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預防頭痛復發(fā)涉及發(fā)作期治療&預防性治療治療1.發(fā)作期治療

急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑對乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)無效時麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦一般有效治療為取得最佳療效，一般應在出現(xiàn)癥狀時立即服藥曲普坦類：?琥珀酸舒馬普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射?佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治療副反應--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦急等1.發(fā)作期治療

(2)麥角類?二氫麥角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&靜脈注射?麥角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓劑直腸給藥治療副反應--惡心\嘔吐\周圍血管收縮大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死1.發(fā)作期治療

麥角生物堿&曲普坦類是強力血管收縮劑嚴重高血壓&心臟病患者禁忌

(3)鎮(zhèn)定藥：苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)定&入睡麻醉止痛劑如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑,如哌替啶100~150mg,p.o治療1.發(fā)作期治療

惡心是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見副作用?合用止吐劑(如胃復胺10mg肌肉注射)?嚴重嘔吐可予以小劑量奮乃靜、氯丙嗪?合用于頻繁發(fā)作,尤其1次/week以上嚴重影響正常生活&工作?急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者治療2.預防性治療

β-受體阻滯劑心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率約50%小劑量開始逐漸增長,以心率不<60次/min為限治療副反應:抑郁\低血壓\不能耐受活動\陽痿等禁忌證:哮喘\房室傳導阻滯\心力衰竭病史2.預防性治療

(2)抗抑郁藥發(fā)作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治療阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&前列腺疾病

2.預防性治療

(3)抗癲癇藥?丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小劑量開始逐漸加量,妊娠時禁忌?卡馬西平(carbamazepine)?托吡酯(topiramate)治療2.預防性治療

(4)鈣通道拮抗劑?一般型&經典偏頭痛都有效?氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次?尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d?異博定&尼卡地平治療硝苯地平無效

2.預防性治療

叢集性頭痛ClusterHeadache至今不清楚，可能與下丘腦功能障礙有關病因&發(fā)病機制臨床體現(xiàn)特點:從集性發(fā)作的一側眶周劇烈頭痛?家族史罕見,發(fā)病較偏頭痛晚,平均25歲,男:女性4~5:1?在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內一次接一次成串發(fā)作?極劇烈單側連續(xù)非搏動性頭痛,連續(xù)數(shù)min~2h?開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感,伴同側結膜充血\流淚\流涕&Horner征等,可伴頭痛側眼瞼下垂?飲酒&血管擴張藥可誘發(fā)?幾乎每日同一時間(常在晚上)發(fā)作,從睡眠中痛醒?每年春\秋季發(fā)作一兩次,發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無頭痛根據特征性的臨床體現(xiàn)，排除器質性疾病，一般可確診診療治療?吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)?舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine)可迅速緩解頭痛?潑尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d內消退,第2w逐漸減量停藥發(fā)作期預防復發(fā)?美西麥角(methysergide)2~8mg口服,1次/d?鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)預防夜間發(fā)作?睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射

緊張型頭痛Tension-typeHeadache病理生理機制尚不清楚，可能與多種原因有關?肌肉&肌筋膜構造收縮或缺血?細胞內\外鉀離子轉運障礙?CNS單胺能遞質慢性&間斷性功能障礙病因&發(fā)病機制曾覺得與應激、緊張、抑郁等所致的連續(xù)頸部及頭皮肌肉收縮有關，近年來研究多覺得是繼發(fā)覺象，而非原發(fā)原因?是臨床最常見頭痛，約占頭痛病人的40％?經典病例約20歲起病,患病率隨年齡增長而增長?兩性均患,女性多見臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)?部位以雙側顳部和\或額部、后枕部為主非搏動性頭痛,連續(xù)性鈍痛如帶子緊束頭部&頭周縮箍感\(zhòng)壓迫感\(zhòng)沉重感不伴前驅癥狀輕中度疼痛，日?；顒硬患又匕l(fā)作較頻繁，甚至每日發(fā)生，稱慢性每日頭痛(dailychronicheadache)可有頭痛部位肌肉觸痛或壓痛點，頸肩背部肌肉僵硬感，捏壓肌肉時感覺舒適?常伴頭昏\失眠\焦急&抑郁診療國際頭痛協(xié)會最新的分類和診療原則（一）發(fā)作性緊張性頭痛1符合下述2-4項，發(fā)作至少10次以上。頭痛時間：不不小于180天/年，不不小于15天/月；2具有如下特征，至少2項：（1）壓迫性或緊縮性疼痛；（2）輕度或中度疼痛；（3）雙側性疼痛；（4）日?；顒硬患又靥弁矗?具有如下2項：（1）無惡心或嘔吐；（2）無畏光或和畏聲或僅有兩者之一。4至少具有下列之一：（1）病史、體檢和神經系統(tǒng)檢驗不提醒有器質性疾病證據；（2）病史和（或）內科檢驗和（或）神經系統(tǒng)檢驗，雖然提醒有某種疾病，但經有關的檢驗已排除診療國際頭痛協(xié)會最新的分類和診療原則（二）慢性緊張性頭痛1符合下述2-4項，頭痛時間不小于等于6個月2具有下列疼痛特征，至少2項：（1）壓迫或緊縮性；（2）輕度或中度；（3）雙側性；（4）上樓梯或日?；顒硬患又?。3具有如下2項：（1）無嘔吐；（2）具有下列癥狀之一：1）惡心；2）畏光；3）畏聲。4至少具有下列之一：（1）病史、體檢和神經系統(tǒng)檢驗不提醒有器質性疾病證據；（2）病史和（或）體檢和（或）神經系統(tǒng)檢驗，提醒有某種疾病，但經有關的試驗室檢驗已排除；（3）雖然有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的首次發(fā)作無親密關系。本病許多治療藥物與偏頭痛相同?急性發(fā)作期--對乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾體抗炎藥麥角胺&二氫麥角胺等?預防性治療--阿米替林\丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再攝取克制劑(如舍曲林\氟西汀)有效?心得安對某些病例有用?失眠者可用苯二氮卓類如地西泮10~20mg/d口服?心理治療、物理療法可改善癥狀治療頭痛的鑒別診療?特發(fā)性頭痛是反復發(fā)作的頭痛?大多數(shù)偏頭痛為單側，叢集性頭痛亦然?偏頭痛和叢集性頭痛常見眼部和眼后疼痛須除外青光眼?顱內占位性病變多為局灶性頭痛?

顱內壓增高為雙枕和雙額部疼痛伴嘔吐（嚴重者可為噴射性）、視乳頭水腫?緊張性頭痛多為雙側，常伴頭部束帶感和枕部不適竇性頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛偏頭痛頭痛的鑒別診療幾種頭痛的疼痛部位偏頭痛：從集性頭痛：腦腫瘤疼痛：緊張性頭痛：頭痛的鑒別診療幾種頭痛的起病方式頭痛的鑒別診療臨床特點偏頭痛緊張性頭痛從集性頭痛男:女25:7540:6050:10偏側60%單側彌漫性雙側100%單側部位前額,眶周顳部,半側頭部彌漫性眶周頻率1-4次/月1-30次/月1-3次/天(持續(xù)3-12個月)疼痛程度中度/重度輕度/中度極嚴重持續(xù)時間4-72h不定15min-3h疼痛性質搏動性鈍痛尖痛,鉆痛周期性±－+++家族史+++±±伴隨癥狀先兆+++－－自主神經癥狀±－+++惡心/嘔吐+++－±畏光/恐聲+++－±運動后加重+++－－謝謝樹立質量法制觀念、提升全員質量意識。九月-23九月-23Monday,September18,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。18:50:5618:50:5618:509/18/20236:50:56PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。九月-2318:50:5618:50Sep-2318-Sep-23加強交通建設管理，確保工程建設質量。18:50:5618:50:5618:50Monday,September18,2023安全在于心細，事故出在麻痹。九月-23九月-2318:50:5618:50:56September18,2023踏實肯干，努力奮斗。2023年9月18日6:50下午九月-23九月-23追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。18九月20236:50:56下午18:50:56九月-23嚴格把控質量關，讓生產愈加有保障。九月236:50下午九月-2318:50September18,2023作業(yè)原則記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/9/1818:50:5618:50:5618Sept