心力衰竭護(hù)理疑難病例討論

疑難病歷討論心力衰竭

病例導(dǎo)入患者宋某某、女、89歲以“間斷胸悶、氣喘一周，加重伴呼吸困難4小時(shí)”為主訴入院。入院診療：1、呼吸衰竭2、肺部感染3、心力衰竭4、心律失常5、高血壓現(xiàn)病史：患者自20XX年11月11日開始無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣短不適，伴有咳嗽、咳痰癥狀，性質(zhì)為白色粘痰。此次于11月12日凌晨6時(shí)患者睡覺時(shí)突發(fā)上述不適加重，伴心悸、呼吸困難、不能平臥，患者其家眷為進(jìn)一步診治來我科就診，急診行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，于11月17日停止呼吸機(jī)輔助通氣，拔出氣管插管，予以鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。病例導(dǎo)入入院查體：T：36.5℃HR：109次/分R：26次/分BP181/114mmHg，神志嗜睡，精神差，皮膚鞏膜無黃染，氣管居中，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及大量干、濕性啰音，心律齊，腹平軟雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)陰性。試驗(yàn)室檢驗(yàn)血?dú)夥治觯篜H:7.340，PCO2：35.4mmHg,PO2：75.7mmHg,NA:120.8mmol/L,K:3.81mmol/L,Lac:3.1mmol/L,SO2：94.2%。

肌鈣蛋白：0.03ng/L

輔助檢驗(yàn)心電圖示：1.竇性心動(dòng)過速2.頻發(fā)室早3.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4.ST-T變化5.下壁異常Q波雙肺CT：1、考慮兩肺實(shí)質(zhì)性變化。2、考慮左肺上野占位性病變，結(jié)合病史考慮周圍型肺癌。3、考慮兩肺下野炎癥。4、雙側(cè)胸膜增厚粘連?；颊咴诮釉\過程中發(fā)生了什么？

怎樣急救？患者入科時(shí)的護(hù)理診療？護(hù)理診療：1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、氣體互換受損：與急性肺水腫有關(guān)；3、恐驚：與窒息感、呼吸困難有關(guān)；4、活動(dòng)無耐力：與心搏出量降低、呼吸困難有關(guān)；5、清理呼吸道無效：與大量泡沫樣痰有關(guān)；6、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)；7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒；護(hù)理目的病人呼吸困難減輕或消失，血?dú)獬晒?。心排血量增長(zhǎng)。主訴活動(dòng)耐力逐漸增長(zhǎng)，活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，無明顯不適。焦急減輕，治療信心增長(zhǎng)，能配合治療。無洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生（一）氣體互換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)【護(hù)理目的】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o(hù)理措施】1、幫助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（合適）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。3、為病人提供平靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。4、向病人/家眷解釋預(yù)防肺部感染措施：如防止受涼、防止潮濕、戒煙等5、幫助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會(huì)病人正確咳嗽與排痰措施：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽（二）心輸出量降低與心功能差及心臟負(fù)荷增長(zhǎng)有關(guān)【護(hù)理目的】病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。【護(hù)理措施】嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度變化。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超出30滴/min，并限制水、鈉攝人。精確統(tǒng)計(jì)24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。（三）體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)

【護(hù)理目的】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損?！咀o(hù)理措施】予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每七天稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服潔凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，防止水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，預(yù)防皮膚破損和褥瘡形成。幫助病人做好生活護(hù)理，預(yù)防下床時(shí)跌倒。應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。（四）活動(dòng)無耐力與心輸出量降低，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。。

【護(hù)理目的】病人活動(dòng)耐力增長(zhǎng)，能保持最佳活動(dòng)水平。掌握提升活動(dòng)耐力的措施，并樂意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃【護(hù)理措施】鼓勵(lì)病人參加設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)整其心理情況，增進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和愛好。臥床休息，生活護(hù)理由護(hù)士幫助完畢。逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)覺異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，防止使心臟負(fù)荷忽然增長(zhǎng)的原因。指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成，必要時(shí)幫助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患者于2點(diǎn)收住EICU，該患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)？轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備？轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的問題？收住EICU時(shí)患者的情況？各項(xiàng)評(píng)估成果？護(hù)理診療？現(xiàn)階段患者的護(hù)理問題？（五）知識(shí)缺乏與缺乏知識(shí)起源及對(duì)疾病與治療缺乏了解有關(guān)【護(hù)理措施】選擇合適宣傳教育方式，使病人及其家眷了解下列知識(shí)：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過分體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)取Ｐ牧λソ叱Ｒ姲Y狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，假如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。大家還有補(bǔ)充的嗎？心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要防止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增長(zhǎng)休息時(shí)間。心功能分四級(jí)心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。夜間睡眠予以高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）該患者目前存在的護(hù)理問題有哪些？1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、粗纖維食物。2、潛在并發(fā)癥：加強(qiáng)翻身、拍背、鼓勵(lì)有效深呼吸、咳嗽；保持會(huì)陰部清潔；加強(qiáng)功能鍛煉。3、焦急：病程長(zhǎng)，緊張后期恢復(fù)預(yù)后心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及急救是否及時(shí)、合理等原因有關(guān)。因?yàn)槟承┰?，如血壓急劇升?嚴(yán)重心律失常，輸液過多及過快等原因造成的急性左心衰較易控制,預(yù)后相對(duì)很好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率