第七章睡眠障礙案例

心身醫(yī)學(xué)第一節(jié)睡眠生理第二節(jié)失眠癥

第七章睡眠障礙

第三節(jié)其他類(lèi)型的睡眠障礙第一節(jié)睡眠生理睡眠-覺(jué)醒周期睡眠的功能第一節(jié)睡眠生理

全部動(dòng)物都需要睡眠正常人每隔二十四小時(shí)即有一次覺(jué)醒（wakefulness）與睡眠（sleep）的交替一、睡眠-覺(jué)醒周期非迅速眼動(dòng)睡眠（non-rapideyemovementsleep，NREM）入睡期（S1）淺睡期（S2）中睡期（S3）深睡期（S4）迅速眼動(dòng)睡眠（rapideyemovementsleep，REM）一、睡眠-覺(jué)醒周期人每夜睡眠大約由4~6個(gè)NREM和REM交替變換構(gòu)成成年人睡眠時(shí)間分配：REM占全部睡眠時(shí)間的25%；NREM1期占5%，2期占50%，3、4期占20%一、睡眠-覺(jué)醒周期影響睡眠-覺(jué)醒生物節(jié)律的原因年齡體質(zhì)環(huán)境與季節(jié)的變化職業(yè)與生活方式二、睡眠的功能

消除疲勞、恢復(fù)體力保存能量適應(yīng)生態(tài)的需要增進(jìn)身體生長(zhǎng)和腦的發(fā)育對(duì)記憶的影響第二節(jié)失眠癥一、概述二、失眠的病因三、失眠的分類(lèi)與診療四、失眠的治療一、概述什么是失眠？無(wú)法入睡或睡眠完全缺失。一般指入睡困難、夜間易醒而且再次入睡困難、次日早醒、維持睡眠時(shí)間少；次日常體現(xiàn)為醒后疲憊、日間警惕性降低、精力不足、認(rèn)知和情緒行為等方面的功能障礙。失眠者對(duì)睡眠時(shí)間、睡眠效率和睡眠質(zhì)量不滿意，而且影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠的危害增長(zhǎng)意外和損傷降低工作能力和效率降低機(jī)體免疫力影響小朋友生長(zhǎng)發(fā)育和學(xué)習(xí)能力增長(zhǎng)發(fā)生精神疾病和抑郁癥的危險(xiǎn)和醫(yī)療資源的消耗失眠定義研究Rosekind(1992)覺(jué)得，失眠有兩個(gè)基本要素：①正常睡眠被擾亂；②睡眠擾亂對(duì)患者白天的活動(dòng)具有明顯的不良影響。失眠定義（ICD-10）①有入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感；②至少每七天3次，并連續(xù)至少1個(gè)月；③睡眠障礙造成明顯的不適或影響了日常生活；④沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等原因造成失眠。失眠中醫(yī)觀點(diǎn)

指機(jī)體內(nèi)在氣血、臟腑功能失調(diào)，造成經(jīng)常性睡眠時(shí)間不足，不能取得正常睡眠為特征的一種病證。失眠的發(fā)生系機(jī)體內(nèi)傷七情、外感六淫、飲食不節(jié)、年邁病后或者稟賦不足等多種原因，引起臟腑機(jī)能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)不入陰，神機(jī)紊亂所造成。二、失眠的病因心理原因怕失眠心理夢(mèng)有害心理自責(zé)心理期待心理童年創(chuàng)難過(guò)理的再現(xiàn)手足無(wú)措心理易感人格特征情緒問(wèn)題失眠的慢性化二、失眠的病因生理原因：過(guò)饑、過(guò)飽，過(guò)分疲勞，性興奮等都可引起失眠疾病原因:許多軀體疾病如心臟病、腎病等疾病以及多種精神障礙如精神分裂癥、抑郁癥等疾病都輕易引起或加重失眠。二、失眠的病因環(huán)境原因：乘坐車(chē)、船、飛機(jī)時(shí)睡眠環(huán)境的變化；生活習(xí)慣的變化、更換住所等不能適應(yīng)均可引起失眠。生活節(jié)律原因：睡眠—覺(jué)醒節(jié)律紊亂如乘飛機(jī)作洲際旅行時(shí)的時(shí)差反應(yīng)，工作中的倒夜班，流動(dòng)性質(zhì)的工作等，也是失眠的原因之一。二、失眠的病因生物藥劑原因：如飲茶、喝咖啡等，服用中樞神經(jīng)興奮劑以及長(zhǎng)久依賴酒精、鎮(zhèn)定安眠藥，一旦停藥后戒斷反應(yīng)便可能發(fā)生失眠。某些用于治療其他疾病的藥物也能夠影響睡眠。二、失眠的病因失眠慢性化原因素質(zhì)原因：⑴生理性喚醒增高⑵認(rèn)知性喚醒⑶情緒性喚醒：焦急、抑郁水平較高。⑷睡眠驅(qū)動(dòng)力不足維持原因：⑴行為原因⑵認(rèn)知原因三、失眠的分類(lèi)和診療失眠的分類(lèi)根據(jù)臨床體現(xiàn)形式分類(lèi)（1）入睡困難型（2）保持睡眠困難型（3）早醒型根據(jù)病程分類(lèi)（1）一過(guò)性或急性失眠（2）短期或亞急性失眠（3）長(zhǎng)久或慢性失眠失眠的分類(lèi)根據(jù)嚴(yán)重程度分類(lèi)（1）輕度失眠：偶爾發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量影響少。（2）中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦急、疲乏等）。（3）中度失眠：每晚發(fā)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，伴有明顯的癥狀（易激惹、焦急、疲乏等）。失眠的分類(lèi)根據(jù)國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)（1）心理生理性睡眠（2）不良的睡眠衛(wèi)生（3）主觀性失眠（4）特發(fā)行失眠（5）適應(yīng)不良性失眠（6）焦急障礙有關(guān)性失眠（7）抑郁障礙有關(guān)性失眠失眠的診療晤談：涉及臨床癥狀、睡眠習(xí)慣量表測(cè)驗(yàn)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、阿森斯氏失眠量表、睡眠損害量表、里茲睡眠評(píng)估問(wèn)卷、睡眠個(gè)人信念和態(tài)度量表、睡眠行為量表等。睡眠檢測(cè)：多導(dǎo)睡眠儀（PSG）、微動(dòng)敏感床墊式睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)失眠的診療非器質(zhì)性失眠癥的診療原則①以失眠為唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，涉及入睡難、睡眠淺、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后再入睡難、醒后感不適、疲乏或白天困倦；②具有失眠和極度關(guān)注失眠的優(yōu)勢(shì)觀念。對(duì)睡眠數(shù)量和質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱，白天社會(huì)功能受損，腦力活動(dòng)效率下降，并可引起相應(yīng)的情緒變化（如焦躁、疲乏）；③每七天失眠三次以上，至少連續(xù)一種月；④排除軀體疾病和精神疾病所造成的失眠。四、失眠的治療（一）失眠治療的目的（二）失眠的非藥物治療（三）失眠的藥物治療失眠的治療失眠治療的目的①建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和正確的睡眠認(rèn)知功能；教育患者學(xué)會(huì)控制與糾正多種影響睡眠的行為與認(rèn)知原因；變化與消除造成睡眠紊亂慢性化的連續(xù)性原因；②是幫助患者重建較“正?！钡乃吣Ｊ剑恍迯?fù)正常的睡眠構(gòu)造；擺脫失眠的困擾。失眠的非藥物治療

睡眠衛(wèi)生教育認(rèn)知治療：經(jīng)過(guò)認(rèn)加重構(gòu)技術(shù)，如再歸因訓(xùn)練、假設(shè)檢驗(yàn)、再評(píng)價(jià)、注意轉(zhuǎn)移等技術(shù)，重新形成他們的更具適應(yīng)性的態(tài)度。行為治療：涉及睡眠限制療法、刺激控制療法、放松治療。強(qiáng)光治療失眠的非藥物治療時(shí)相治療

中醫(yī)治療（1）足療與耳穴治療（2）灸法及砭石枕

睡眠保健品失眠的藥物治療

合理用藥原則：①盡量明確失眠的原因；②了解過(guò)去用藥史；③給藥措施簡(jiǎn)便,兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；④?chē)?yán)格掌握藥物的適應(yīng)證和禁忌證；⑤用藥劑量個(gè)體化；⑥及時(shí)評(píng)估療效,調(diào)整藥物劑量；⑦短期用藥、逐漸減量與停藥；⑧注意藥物不良反應(yīng)；⑨掌握“按需治療”和“小劑量間斷”使用催眠藥物的治療原則。使用催眠藥物的注意事項(xiàng)安眠藥物

苯二氮唑類(lèi)：①非選擇性拮抗γ-氨基丁酸苯二氮唑(GABA—BZDA)復(fù)合受體，具有鎮(zhèn)定、肌松和抗驚厥的三重作用；②經(jīng)過(guò)變化睡眠構(gòu)造延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期；③不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確，涉及：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害失眠反彈及戒斷綜合征；④長(zhǎng)久大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性。安眠藥物非苯二氮唑類(lèi)：①因?yàn)檫x擇性拮抗GABA—BZDA復(fù)合受體，故僅有催眠而無(wú)鎮(zhèn)定、肌松和抗驚厥作用；②不影響健康者的正常睡眠構(gòu)造，可改善患者的睡眠構(gòu)造；③治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。安眠藥物選擇措施：對(duì)入睡困難者可選用誘導(dǎo)人睡作用迅速的藥物，如臨床存在明顯焦急癥狀者,可選用三唑侖、氯硝西泮、阿普唑侖；對(duì)夜間易醒者應(yīng)選擇能夠延長(zhǎng)睡眠時(shí)間的中或長(zhǎng)半衰期的鎮(zhèn)定催眠藥；早醒者多見(jiàn)于抑郁癥患者，在治療原發(fā)病的同步,可選用長(zhǎng)半衰期或中半衰期的鎮(zhèn)定催眠藥。中醫(yī)治療臨床上利用中醫(yī)藥治療失眠經(jīng)常能取得意想不到的療效，如中藥制劑、針灸、推拿、理療等，辨證論治是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療治療原則：①注意調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)。不寐主要因?yàn)榕K腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，所以用藥治療的原則，應(yīng)著重在調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽(yáng)“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)?！笔箽庋{(diào)和，陰陽(yáng)平衡，臟腑的功能得以恢復(fù)正常；②強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)定。不寐的關(guān)鍵在于心神不安。故安神鎮(zhèn)定為治療不寐的基本法則。但必須在平衡腑陰陽(yáng)氣血，也就是辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行；③注重精神治療的作用。消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢，在治療中有主要作用。特殊人群失眠的治療

婦女失眠的治療小朋友失眠的治療老年人失眠的治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者伴有精神障礙的患者第三節(jié)其他類(lèi)型的睡眠障礙一、發(fā)作性睡病二、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙1.不寧腿綜合征2.周期性肢動(dòng)性睡眠障礙3.睡眠驚動(dòng)三、異態(tài)睡眠（一）NREM睡眠期異態(tài)睡眠1.意識(shí)模糊性覺(jué)醒2.睡行癥3.睡驚癥（二）REM睡眠期異態(tài)睡眠REM期睡眠行為障礙一、發(fā)作性睡病特點(diǎn)：是以不可抗拒的短期睡眠發(fā)作為特點(diǎn)的一種疾病。多見(jiàn)于15～25歲，男女發(fā)病率相同；臨床體現(xiàn)：多數(shù)病人體現(xiàn)發(fā)作性睡病四聯(lián)癥①睡眠發(fā)作：②猝倒發(fā)作：③睡眠幻覺(jué)④睡眠麻痹。治療：心理安撫、藥物治療二、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙不寧腿綜合征

周期性肢動(dòng)性睡眠障礙

睡眠驚動(dòng)

不寧腿綜合征一種內(nèi)源性睡眠紊亂特點(diǎn)是腿部感覺(jué)異常，常被患者描述為深部疼痛、蟲(chóng)咬、燒灼和爬行感覺(jué)發(fā)生在休息時(shí)或上床睡覺(jué)、瞌睡或斜靠在坐椅上時(shí)按摩、伸展及踢腿等動(dòng)作后可緩解癥狀睡眠多導(dǎo)圖檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)有睡眠期周期性肢體活動(dòng)不寧腿綜合征人群患病率：2％～5％原發(fā)性，或繼發(fā)于其他病理情況治療：氯硝安定、美多巴亦、溴隱亭、卡馬西平、加巴噴丁、巴氯芬、可樂(lè)平和類(lèi)阿片等藥物睡前服用周期性肢動(dòng)性睡眠障礙肢體尤其是下肢在睡眠中發(fā)生的反復(fù)周期性異常運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)由腳趾和腳踝的反復(fù)性背屈構(gòu)成，常擴(kuò)展到膝關(guān)節(jié)和髖部，有時(shí)涉及上肢的腕部和肘部。主要發(fā)生S1期和S2期，到S3和S4期逐漸降低，周期性肢動(dòng)性睡眠障礙睡眠多導(dǎo)圖：可為連續(xù)數(shù)百毫秒的肌肉緊張性活動(dòng)，伴隨或不伴隨肌陣攣活動(dòng)；或者首先是肌陣攣反射緊隨其后是緊張性活動(dòng)或體現(xiàn)為叢集性的幾種肌陣攣活動(dòng)。脛前肌測(cè)得的肌電活動(dòng)的時(shí)程為0.5-5S。睡眠驚動(dòng)剛?cè)胨瘯r(shí)，身體忽然出現(xiàn)的類(lèi)似肌陣攣樣的動(dòng)作，伴有一種墜落感、失去平衡感或有一種漂浮樣感人群發(fā)生率約為60%～70%，為正常的現(xiàn)象多發(fā)生于疲勞或情緒低落，以及大量飲用咖啡后睡眠驚動(dòng)睡眠多導(dǎo)圖監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)不到特殊異常的腦電活動(dòng)巴比妥類(lèi)藥物可降低發(fā)作次數(shù)，頻繁發(fā)作影響睡眠時(shí)能夠予以苯二氮革類(lèi)藥物進(jìn)行治療一般不必特殊處理。三、異態(tài)睡眠異態(tài)睡眠患者會(huì)在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)令人不快樂(lè)的或者非本人意愿的行為，或者會(huì)經(jīng)歷某些只在睡眠過(guò)程中才會(huì)體驗(yàn)到的情況NREM睡眠期異態(tài)睡眠意識(shí)模糊性覺(jué)醒（Confusionalarousal）常見(jiàn)于小朋友,好發(fā)于睡眠不足者。伴隨增齡其發(fā)生率和發(fā)作頻率逐漸降低。其特征是,多發(fā)生在夜間前1/3睡眠期,一般從深睡眠期中覺(jué)醒,患者的行為動(dòng)作似為清醒狀態(tài),但其意識(shí)狀態(tài)并非完全清醒,體現(xiàn)為時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙、精神活動(dòng)緩慢、反應(yīng)遲鈍、說(shuō)話顛三倒四以及行為怪異,一般伴有躁動(dòng)體現(xiàn),可連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),次日對(duì)夜間發(fā)生的事毫不知曉。NREM睡眠期異態(tài)睡眠睡行癥(sleepwalking)又稱夢(mèng)游癥,多發(fā)于小朋友，成人較為少見(jiàn)。一般發(fā)生在夜間睡眠的前1/3階段，患者在睡眠中起床，漫無(wú)目的的游走,但步伐緩慢且能避開(kāi)障礙物，有時(shí)手中還把玩某些器具，衣衫不整且喃喃自語(yǔ)。若試圖將其叫醒，可能會(huì)造成其意識(shí)混亂并有躁動(dòng)現(xiàn)象?；颊咭话憧奢^輕易地回到床上，并不久繼續(xù)人睡,清晨醒后對(duì)夜間發(fā)生的事毫無(wú)記憶。NREM睡眠期異態(tài)睡眠睡驚癥（sleepterror）是一種喚醒障礙，常見(jiàn)于4～7歲小朋友?；純阂话阋婚_(kāi)始會(huì)發(fā)出令人毛骨悚然的尖叫，體現(xiàn)出極度恐慌，隨即會(huì)不斷地反復(fù)某種動(dòng)作，例如敲打墻壁、在臥室里到處奔跑或者跑出臥室，可能會(huì)所以受到身體傷害。睡驚癥最經(jīng)典的特點(diǎn)就是患者無(wú)法被安撫，任何安撫的企圖都不會(huì)奏效，而且有可能會(huì)加重患者的病情。REM睡眠期異態(tài)睡眠REM期睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorderRBD）是最常見(jiàn)的REM睡眠期異態(tài)睡眠。多見(jiàn)于年齡>60歲男性患者,年輕人少見(jiàn)REM睡眠期異態(tài)睡眠RBD是迅速眼動(dòng)睡眠期中反復(fù)出現(xiàn)的肌張力松弛缺失,并出現(xiàn)與夢(mèng)境有關(guān)的運(yùn)動(dòng)行為。患者將夢(mèng)中的情境表目前現(xiàn)實(shí)中,其內(nèi)容常多與暴力有關(guān),所以常因拳打腳踢而自傷或傷及床伴。生理狀態(tài)下的迅速眼動(dòng)睡眠期肌張力處于松弛狀態(tài),所以夢(mèng)境中的動(dòng)作不會(huì)表目前現(xiàn)實(shí)中。REM睡眠期異態(tài)睡眠這種行為應(yīng)具有如下條件之一:①有自殘