早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南

早產(chǎn)的臨床診療與治療指南產(chǎn)二科譚育松早產(chǎn)的臨床診療與治療指南早產(chǎn)的定義早產(chǎn)的分類早產(chǎn)的高危因素早產(chǎn)的預(yù)測早產(chǎn)的預(yù)防早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)的治療早產(chǎn)的定義

早產(chǎn)的定義上限為妊娠不滿37周分娩，下限則與各國新生兒治療水平有關(guān)：發(fā)達國家和地域諸多采用妊娠滿20周，或24周，但我國仍采用妊娠滿28周或新生兒出生體重≧1000g的原則。早產(chǎn)的分類早產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)治療性早產(chǎn)早產(chǎn)胎膜早破后早產(chǎn)美國資料表白，5%的妊娠在孕20-28周前自然終止；12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕28-31周；13%在孕32-33周，70%在孕34-36周。妊娠合并癥或并發(fā)癥早產(chǎn)的高危因素1、有晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)再發(fā)風險是一般孕婦的2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風險越高。如早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對于前次雙胎妊娠，在30周前早產(chǎn)，雖然此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風險（III級）。2、陰道超聲檢驗：孕中期陰道超聲檢驗發(fā)覺子宮頸長度（CL）<25mm的孕婦（II級1）。3、有子宮頸手術(shù)史者：如宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)（LEEP）治療后發(fā)生早產(chǎn)的風險增長（II級2），子宮發(fā)育異常者早產(chǎn)風險也會增長。4、孕婦年齡過小或過大者：孕婦≦17歲或>35歲。5、妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在18-23個月，早產(chǎn)風險相對較低（III級）。早產(chǎn)的高危因素6、過分消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù)<18kg/m2，或孕前體質(zhì)量<50kg，營養(yǎng)情況差，易發(fā)生早產(chǎn)。7、多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達90%。8、輔助生殖技術(shù)助孕者：采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風險較高。9、胎兒及羊水量異常者：胎兒構(gòu)造畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者，早產(chǎn)風險增長。10、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)后出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴重心肺疾患、急性傳染病等，早產(chǎn)風險增長。11、異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風險增長。如何預(yù)測早產(chǎn)？前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史（不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)）妊娠24周前陰道超聲測量CL<25mm目前這兩種措施被推薦用于擬定患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用特殊類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術(shù)。如何預(yù)測早產(chǎn)？原則化的CL測量措施：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢驗；（2）探頭置于陰道前穹窿，防止用力過分；（3）原則矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)覺并不能增長預(yù)測敏感性（II級1）。在我國，目前不推薦對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查CL。早產(chǎn)的預(yù)防一般預(yù)防特殊類型孕酮的應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)

尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法早產(chǎn)的預(yù)防一、一般預(yù)防1、孕前宣傳教育：1）防止低齡或高齡妊娠；2）提倡合理的妊娠間隔（不小于6個月）；3）防止多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，防止體質(zhì)量過低妊娠；4）戒煙、酒；5）控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等；6）停止服用可能致畸的藥物。對于計劃妊娠婦女注意期早產(chǎn)的高危原因，對有高危原因者進行針對性處理。早產(chǎn)的預(yù)防一、一般預(yù)防2、孕期注意事項：早孕期超聲檢驗擬定胎齡，排除多胎妊娠，并判斷雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)，有條件可測NT，可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分主要器官畸形的風險。第一次產(chǎn)檢應(yīng)詳細了解早產(chǎn)高危原因，以便盡量針對性預(yù)防；提倡平衡飲食，合理增長妊娠期體重；防止吸煙飲酒。早產(chǎn)的預(yù)防二、特殊類型孕酮的應(yīng)用目前，應(yīng)用于預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮主要有三種：1、微?；型z囊；2、陰道孕酮凝膠；3、17α羥己酸孕酮酯早產(chǎn)的預(yù)防三種藥物的適應(yīng)癥：1、對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥己酸孕酮酯；2、對有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm可經(jīng)陰道予以微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周，能降低孕33周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率（II級）；3、對無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)覺宮頸縮短，CL<20mm，推薦使用微粒化孕酮膠囊200mg/d陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（I級）。早產(chǎn)的預(yù)防三、宮頸環(huán)扎術(shù)主要有3種術(shù)式：經(jīng)陰道完畢的改良McDonalds術(shù)式（麥式）和Shirodkar術(shù)式（希式）；經(jīng)腹完畢的宮頸環(huán)扎術(shù)（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）。不論哪種措施，均力求環(huán)扎部位盡量高位。三種措施效果相當，但改良的McDonalds術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。早產(chǎn)的預(yù)防宮頸環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)癥：1、宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術(shù)。2、對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，也無絨毛膜羊膜炎、陰道連續(xù)流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。

早產(chǎn)的預(yù)防宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥：1、子宮發(fā)育異常；2、宮頸錐切術(shù)后；3、雙胎妊娠，此項操作可能增長早產(chǎn)和胎膜早破風險。早產(chǎn)的預(yù)防四、尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防措施：1、臥床休息；2、富含?3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；3、口服阿司匹林；4、治療牙周病；5、子宮收縮的監(jiān)測；6、篩查遺傳性或取得性易栓癥；7、篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。早產(chǎn)的診斷一、早產(chǎn)臨產(chǎn)凡妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次），同步宮頸管進行性短縮（宮頸縮短≧80%），伴有宮頸擴張。二、先兆早產(chǎn)凡妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律性宮縮，但宮頸還未擴張，經(jīng)陰道超聲測量CL≦20mm則診療為先兆早產(chǎn)。早產(chǎn)的治療一、宮縮克制劑1、目的：預(yù)防即刻早產(chǎn)，為完畢促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運孕婦到有早產(chǎn)兒急救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。2、適應(yīng)癥：宮縮克制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不合用宮縮克制劑。早產(chǎn)的治療鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑宮縮抑制劑種類早產(chǎn)的治療3、宮縮克制劑種類1）鈣通道阻滯劑：代表藥物硝苯吡啶作用機制經(jīng)過克制鈣離子經(jīng)過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收，從而克制子宮平滑肌興奮性收縮。起始劑量ROCG（英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會）指南推薦起始20mg口服，然后每次10-20mg，每天3-4次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可連續(xù)用藥48小時。但用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血壓，預(yù)防發(fā)生低血壓。早產(chǎn)的治療3、宮縮克制劑種類2）前列腺素酶克制劑：代表藥物吲哚美辛作用機制非選擇性環(huán)氧合酶克制劑，經(jīng)過克制環(huán)氧合酶，降低花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而克制子宮收縮。研究表白，吲哚美辛能明顯降低48小時與7天內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn)（95%CL為0.34-1.02），也能降低妊娠37周內(nèi)的早產(chǎn)。早產(chǎn)的治療3、宮縮克制劑種類2）前列腺素克制劑：使用方法主要應(yīng)用于妊娠32周前的早產(chǎn)，起始劑量50-100mg，經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，每6小時25mg，可維持48小時。早產(chǎn)的治療3、宮縮克制劑種類2）前列腺素克制劑副作用：母體方面：惡心、胃酸反流、胃炎等消化道癥狀；胎兒方面：妊娠32周前使用或使用時間不超出48小時，副作用較小，不然可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因降低胎兒腎血流量而發(fā)生羊水降低，所以妊娠32周后用藥需監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。禁忌癥：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史、早產(chǎn)的治療3、宮縮克制劑種類3）β2腎上腺素能受體興奮劑：代表藥物利托君作用機制與子宮平滑肌細胞膜上的β2腎上腺素能受體結(jié)合，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，克制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而克制平滑肌收縮。使用方法起始劑量50-100ug/min，靜脈點滴，每10分鐘可增長劑量50ug/min，至宮縮停止，最大劑量不超出350ug/min，共48小時。使用過程中需監(jiān)測心率及主訴，心率超出120次/分，或訴心前區(qū)疼痛應(yīng)停止使用。早產(chǎn)的治療3、宮縮克制劑種類3）β2腎上腺素能受體興奮劑：副作用：母體方面：惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等胎兒及新生兒方面：心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素、偶有腦室周圍出血等。禁忌癥：患有心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進者。早產(chǎn)的治療3、宮縮克制劑種類4）縮宮素受體拮抗劑：代表藥物阿托西班。作用機制競爭性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，是縮宮素興奮子宮平滑肌的作用減弱、使用方法起始劑量6.75mg靜脈點滴1min，繼之18mg/h維持3h，接著6mg/h連續(xù)45h。此藥副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產(chǎn)的治療一、宮縮克制劑4、宮縮克制劑給藥療程：宮縮克制劑連續(xù)應(yīng)用48h（I級A）。因超出48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增長藥物不良反應(yīng)，故不推薦48h后的連續(xù)宮縮克制劑治療。早產(chǎn)的治療一、宮縮克制劑5、宮縮克制劑聯(lián)合使用：因2種或以上宮縮克制劑聯(lián)合使用可能增長不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量防止聯(lián)合使用。早產(chǎn)的治療二、硫酸鎂的應(yīng)用推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療（I級A）。研究表白，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風險，而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴重程度。對產(chǎn)前子癇和子癇患者，<32孕周的早產(chǎn)，ACOG（產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會）推薦應(yīng)用硫酸鎂，但對使用時機和使用劑量目前尚無統(tǒng)一意見，加拿大醫(yī)師協(xié)會指南推薦孕32周前早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴張用藥，負荷劑量4.0g靜脈點滴，30min滴完，然后以1g/h維持至分娩（II級B）。美國ACOG指南無明確劑量推薦，但提議應(yīng)用硫酸鎂時間不超出48小時。我國指南提議24h總量不超出30g。早產(chǎn)的治療三、糖皮質(zhì)激素胎肺成熟代表藥物倍他米松、地塞米松，兩者效果相當。使用方法倍他米松12mg，肌注，24h反復(fù)1次，共2次。地塞米松6mg肌注，12h反復(fù)1次，共4次。全部妊娠28-34+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)該予以一療程的糖皮質(zhì)激素。若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完畢整療程者，也應(yīng)給藥。早產(chǎn)的治療四、抗生素對于胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性，不然不推薦應(yīng)用抗生素。早產(chǎn)的治療