護理安全不良事件上報規(guī)范之用藥錯誤醫(yī)學(xué)課件

護理安全（不良）事件上報規(guī)范之用藥錯誤專題主要內(nèi)容一、中國用藥錯誤管理教授共識（2023版）二、護理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報規(guī)范—用藥錯誤護理缺陷、差錯、事故護理安全（不良）事件在你們手中！目前過去將來容易讓人產(chǎn)生聯(lián)想…立場較中立，且強調(diào)系統(tǒng)因素…WWWWHWhyhathohenhereowW1WhyTodoornottodo為何要學(xué)用藥錯誤知識護理部安排、護士長告知？打針、發(fā)藥是“天職”！是藥三分毒，用錯把命奪?。?！美國醫(yī)療機構(gòu)每年因用藥錯誤死亡的患者達(dá)數(shù)千例，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害，每年增長醫(yī)療機構(gòu)成本費用達(dá)幾十億美元。人在心不在=沒來來了=todo=白來工作80%的時間在做的事-與藥打交道治病-致命→天使-魔鬼，一步之遙W2What究竟什么是用藥錯誤合格藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可防范的用藥不當(dāng)。藥物不良反應(yīng)(adversedrugreaction，ADR)合格藥物在正常使用方法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。--2023年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理要求》W2What藥物的自然屬性一般而言，報告ADR無需承擔(dān)有關(guān)責(zé)任，國家法規(guī)亦明確要求不得以ADR為理由提起醫(yī)療訴訟用藥錯誤ADRVS屬于人為疏失當(dāng)事人常需承擔(dān)一定的責(zé)任W2What用藥錯誤ADRVS皮試液配置錯誤皮試成果未簽字W2What用藥錯誤的分層、分級

1314W2What用藥錯誤的分層、分級

W2What用藥錯誤的風(fēng)險原因W2What用藥錯誤的風(fēng)險原因1、管理原因(1)國家有關(guān)法規(guī)或醫(yī)療機構(gòu)管理制度落實不夠(2)管理部門監(jiān)管不到位，缺乏專職的管理機構(gòu)和人員(3)監(jiān)測網(wǎng)不統(tǒng)一(4)未建立健康的安全用藥文化。W2What用藥錯誤的風(fēng)險原因2、流程原因(1)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部缺乏有效溝通，諸多用藥環(huán)節(jié)銜接不暢，如換班及口頭醫(yī)囑等環(huán)節(jié)(2)從處方到用藥整個過程中的信息系統(tǒng)錯誤。W2What用藥錯誤的風(fēng)險原因3、環(huán)境原因(1)工作環(huán)境欠佳，如光線不適、噪音過強、工作被頻繁打斷等(2)工作空間狹小，藥物或給藥裝置等擺放混亂。W2What用藥錯誤的風(fēng)險原因4、設(shè)備原因(1)信息系統(tǒng)落后，不能發(fā)揮基本的用藥錯誤辨認(rèn)和防范功能(2)設(shè)備老化，易出故障(3)新型設(shè)備應(yīng)用不熟練，程序配置錯誤，醫(yī)務(wù)人員未能及時辨認(rèn)并采用相應(yīng)措施。W2What用藥錯誤的風(fēng)險原因5、人員原因(1)知識不足(2)未遵守規(guī)章制度或原則操作規(guī)程(3)培訓(xùn)缺失或培訓(xùn)內(nèi)容欠妥、陳舊甚至錯誤(4)人力資源不足。W2What用藥錯誤的風(fēng)險原因6、藥物原因(1)藥物名稱、標(biāo)簽、包裝等外觀或讀音相近(2)特定劑型、特殊使用方法（如鞘內(nèi)注射）(3)給藥劑量計算復(fù)雜(4)藥物儲存條件特殊。W3Who醫(yī)、護、藥、患醫(yī)：醫(yī)生小伊字寫得潦草不易辨認(rèn)護：護士小胡轉(zhuǎn)抄錯誤藥：藥劑師小姚未指導(dǎo)或指導(dǎo)不正確患：患者忘記吃藥W4-W5When用藥前、中、后領(lǐng)藥、配藥、用藥、換藥、發(fā)藥、停藥……Where治療室、病房、藥劑科、靜配中心等1HHow怎樣防范和降低用藥錯誤的發(fā)生1HHow怎樣防范和降低用藥錯誤的發(fā)生安全文化很主要！ToErrorIsHuman是人都會犯錯鼓勵、鼓勵上報≠鼓勵、鼓勵發(fā)生分享不良事件，分享經(jīng)驗教訓(xùn)，讓別人少走彎路，在我們讓別人少走彎路的同步，我們也是“別人”的“別人”，他們也會讓我們這些“別人”少走彎路，最終大家都少走彎路最終不斷降低用藥錯誤等不良事件的發(fā)生，也就真正達(dá)成了我們一直說的連續(xù)改善1H1、技術(shù)策略

用藥錯誤技術(shù)策略主要涉及如下4個方面，按其有效性由強到弱分為4級。第1級，實施強制和約束策略，涉及執(zhí)行國家對于醫(yī)療機構(gòu)藥物一品兩規(guī)的要求，使用藥物通用名，預(yù)混、預(yù)配，計算機系統(tǒng)限定使用方法、用量、給藥途徑，暫停使用，醫(yī)療機構(gòu)藥物品種數(shù)量限定，抗菌藥物的分級使用限制，以及抗腫瘤藥物的分級使用限制等。第2級，實施自動化和信息化，涉及計算機醫(yī)囑系統(tǒng)、電子處方、單劑量自動分包機、整包裝發(fā)藥系統(tǒng)、條形碼等。第3級，制定原則化的標(biāo)識和流程，涉及高危藥物標(biāo)識，音似形似藥物標(biāo)識，藥物多規(guī)格標(biāo)識，原則操作流程，以及指南、共識、技術(shù)規(guī)范等。第4級，審核項目清單和復(fù)核系統(tǒng)，涉及處方審核，對高危藥物和細(xì)胞毒藥物配置加強核對，以及使用兩種不同措施確認(rèn)患者身份和藥物等。1H2、

管理策略（1）建立用藥安全有關(guān)法規(guī)及管理組織。國家有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺用藥錯誤監(jiān)測報告管理措施，并完善用藥安全有關(guān)法律法規(guī)，統(tǒng)一報告監(jiān)測途徑，實現(xiàn)醫(yī)師、藥師、護士等信息共享，打破行業(yè)壁壘，加強橫向聯(lián)合。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該設(shè)置內(nèi)部的用藥安全管理組織。提議在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，成立醫(yī)療、護理和藥學(xué)等部門共同參加的工作小組，建立本醫(yī)療機構(gòu)用藥錯誤監(jiān)測與報告管理體系，并納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理體系。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全用藥安全有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范并實施，涉及藥師“四查十對”的管理要求、護士“三查七對”的管理要求、超闡明書用藥要求、自備藥管理制度、高危藥物管理制度、毒麻精放藥物管理制度以及臨床試驗用藥管理制度等。1H2、

管理策略（2）提倡健康的用藥安全文化。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提倡非處分性用藥安全文化，應(yīng)讓每一位醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)識到用藥錯誤監(jiān)測與報告是一項保障患者用藥安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險的主動而有意義的工作。鼓勵臨床醫(yī)生、護士和藥師等人員主動參加用藥錯誤的監(jiān)測報告。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定有效措施保障落實，保護當(dāng)事人、報告人和患者的信息。1H2

、管理策略（3）配置充分的人力資源。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配置充分的人力資源，降低或防止醫(yī)務(wù)人員因工作承擔(dān)過重引起疲憊、注意力不集中檔人為原因造成的用藥錯誤。1H2、

管理策略（4）加強基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)，將用藥錯誤的辨認(rèn)和防范作為培訓(xùn)內(nèi)容之一。做好新職員的崗位培訓(xùn)，加強專業(yè)技能考核，實現(xiàn)理論到實踐的轉(zhuǎn)變，降低因?qū)I(yè)知識及技能欠缺而引起的用藥錯誤，及時分享用藥錯誤案例，防患于未然。1H2、

管理策略（5）提供必要的工作空間和自動化／信息化設(shè)備。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境，盡量提供足夠的工作空間和合適的工作環(huán)境；配置自動化設(shè)備，加強信息化建設(shè)，降低不必要的人工操作。1H2、

管理策略（6）建立合理、簡要、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒?。醫(yī)療機構(gòu)的用藥過程是一種涉及內(nèi)部多種部門、多種崗位，需協(xié)調(diào)多種環(huán)節(jié)共同完畢的過程。科學(xué)、簡要且可追溯的流程，清楚、嚴(yán)謹(jǐn)且可操作的崗位職責(zé)．有利于提升質(zhì)量，提升效率，確?；颊甙踩欢唛L、繁雜的流程，往往是產(chǎn)生用藥錯誤的主要原因之一。在構(gòu)建了合適的組織管理系統(tǒng)和醫(yī)療安全文化、恰當(dāng)?shù)娜藛T配置和培訓(xùn)之后，還需要借助合適的信息化設(shè)備和順暢合理的原則操作流程，提升工作效率和保障患者用藥安全。WWWWHWhyhathohenhereow二、護理不良事件上報規(guī)范“以人尤其是病人為中心的5W1H”上報規(guī)范二、護理不良事件上報規(guī)范“以人尤其是病人為中心的5W1H”上報規(guī)范患者輸液時訴疼痛且感覺藥物和昨日有些不同，責(zé)任護士立即停止輸液并核對，發(fā)覺