護(hù)理不良事件案例分析報(bào)告

2023年11月份護(hù)理不良事件分析總結(jié)2023年12月3日

11月護(hù)理不良事件分析總結(jié)類型件數(shù)定性發(fā)生科室發(fā)生時(shí)間用藥錯(cuò)誤2一般差錯(cuò)兒科、注射室11月18日跌倒/墜床5意外事件骨科、兒科腫瘤科、內(nèi)分泌11月9、12、24、25、27日壓瘡3意外事件神經(jīng)外科、胸外、腫瘤11月9、18、23日針刺傷1意外事件兒科11月16日儀器不在運(yùn)行狀態(tài)1一般差錯(cuò)ICU11月19日合計(jì)12

案例一：發(fā)錯(cuò)藥兒科于2023年11月18日早上8:00研碎藥時(shí)，當(dāng)班護(hù)士（N1）誤把55床口服藥（撲爾敏，博利康尼）放到54床藥托方格內(nèi)，（54床只有一種乳酸菌膠囊口服藥），發(fā)藥時(shí)，沒有仔細(xì)核對(duì)病人口服藥單，誤把55床的口服藥發(fā)給54床。9:00給54床接輸液時(shí)，家眷反應(yīng)早上服的口服藥的包藥紙外為何寫有55數(shù)字。經(jīng)過核對(duì)，發(fā)覺發(fā)錯(cuò)藥了，立即向家眷道歉，報(bào)告護(hù)長(zhǎng)，主任。向病人家眷解釋:這兩種藥物對(duì)于他小孩這種病也適合吃的，而且劑量極少，沒有什么影響的，家眷表達(dá)了解。經(jīng)過觀察患兒無(wú)不良反應(yīng)。

案例一：發(fā)錯(cuò)藥原因分析：1.未嚴(yán)格執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。2.研藥時(shí)沒有把藥牌一起拿出來，研藥后沒有與藥牌一起放回藥托。未仔細(xì)核對(duì)，護(hù)士注意力不集中，粗心大意把包好的藥放回藥托時(shí)放錯(cuò)了位置。3.發(fā)口服藥時(shí)，沒有再次仔細(xì)核對(duì)口服藥及發(fā)藥單。4.與家眷溝通不到位。整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。2.仔細(xì)執(zhí)行三查七對(duì)，研磨藥前后做好核對(duì)。3.研磨藥時(shí)，把藥牌與藥一起拿出來，磨好后核對(duì)之后再把藥牌與藥一起放回藥托。4.磨藥時(shí)雖然不用面對(duì)病人，但也要端正工作態(tài)度，認(rèn)仔細(xì)真工作，做好核對(duì)工作。5.發(fā)口服藥時(shí)，再次仔細(xì)核對(duì)口服藥及發(fā)藥單6.加強(qiáng)與家眷溝通。7.科室組織討論，吸收教訓(xùn)，防止類似事件發(fā)生。

案例二：用藥錯(cuò)誤注射室于2023年11月18日9:50分N1級(jí)護(hù)士在給病人肌注黃體酮時(shí)因?yàn)闆]有仔細(xì)核對(duì)，把本該肌注20mg/次的黃體酮肌注了40mg/次。在觀察過程中，病人發(fā)覺黃體酮少了一支，我才發(fā)覺注射劑量錯(cuò)了。于是報(bào)告了跟班老師，同步報(bào)告護(hù)長(zhǎng)。事情發(fā)生后跟班老師對(duì)病人及家眷做好安撫及解釋工作。護(hù)長(zhǎng)對(duì)病人及家眷表達(dá)歉意，同步找主管醫(yī)生做好病人及家眷的解釋工作。案例二：用藥錯(cuò)誤原因分析：1、帶教老師未做到放手不放眼。2、未仔細(xì)執(zhí)行核對(duì)制度。整改措施：1、對(duì)新同志跟班老師應(yīng)該嚴(yán)格帶教，做到放手不放眼。2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及核對(duì)制度，吸藥前、吸藥后、注射前均應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。3、注射后再次做好核對(duì)，及時(shí)發(fā)覺問題及時(shí)處理。案例三：墜床骨科于2023年11月24日01時(shí)20分某患者在睡眠中因翻身不慎掉下床，患者呼之不應(yīng)，立即予平抬上床，同步報(bào)告醫(yī)生，雙側(cè)瞳孔等圓等大，￠3mm，對(duì)光反射存在，呼吸較急促，脈搏120次/分，血壓128/84mmHg，立即按醫(yī)囑予以開通靜脈通道，靜脈滴注平衡液500mL，肌內(nèi)注射苯巴比妥注射液0.1g×1支。并予鼻塞法吸氧，心電監(jiān)護(hù)等急救，至2023年11月24日01時(shí)30分病情患者清醒，無(wú)特殊不適主訴，檢驗(yàn)四肢可活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)，在床上臥床休息。案例三：墜床原因分析：1、患者肢體行動(dòng)障礙。2、無(wú)陪人。3、護(hù)士宣傳教育不到位。4、病床無(wú)床欄。整改措施：1、加強(qiáng)對(duì)患者及家眷的安全宣傳教育，取得配合。2、告知患者家眷陪護(hù)的主要性。3、加強(qiáng)巡視，做好床頭交接班。4、上床欄。案例四：墜床兒科于2023年11月25日10時(shí)30分在觀察49床輸液情況時(shí)，忽然聽到崩一聲，就看過51床的方向，看到51床患兒從床上摔到地上，就立即跑過去，家眷已把患兒抱回床上，我撫慰患兒，立即報(bào)告值班醫(yī)生，測(cè)生命體征，檢驗(yàn)無(wú)外傷。

案例四：墜床原因分析：1、護(hù)士宣傳教育不到位。2、家眷不看好患兒。3、安全措施不到位未上床欄。整改措施：1、加強(qiáng)對(duì)家眷的安全宣傳教育，取得配合。2、拉上床欄3、加強(qiáng)巡視，做好床頭交接班案例五：跌倒腫瘤科于11月09日07時(shí)35分某患者自行起床站立在床邊，自覺頭暈、四肢乏力，隨即暈倒在床邊，當(dāng)班護(hù)士立即趕至患者床邊，抬病人上床，測(cè)生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護(hù)，并幫助醫(yī)生檢驗(yàn)病人發(fā)覺胸壁腫瘤破潰出血，幫助醫(yī)生包扎加壓止血，雙管輸液行止血，對(duì)癥，支持等治療。囑其臥床休息，撫慰患者，注意安全措施用床欄保護(hù)好病人，囑家眷加強(qiáng)陪護(hù)。立即趕至患者床邊，扶病人上床，測(cè)生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護(hù)，并幫助醫(yī)生檢驗(yàn)病人發(fā)覺胸壁腫瘤破潰出血，幫助醫(yī)生包扎加壓止血，雙管輸液行止血，對(duì)癥，支持等治療。囑其臥床休息，撫慰患者，注意安全措施用床欄保護(hù)好病人，囑家眷加強(qiáng)陪護(hù)?；颊呓?jīng)上述處理后，胸壁腫瘤出血降低，生命體征正常。案例五：跌倒原因分析：1、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。2、護(hù)士、病人、家眷風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不高。3、癌癥晚期病人使用麻醉止痛劑。4、健康宣傳教育不到位。5、病人依從性差，不聽勸說。

整改措施：1、對(duì)癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家眷溝通，注意安全，并用床欄保護(hù)好病人，加強(qiáng)陪護(hù)。2、護(hù)士對(duì)癌癥晚期病人要提升跌倒的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。3、做好環(huán)境的健康宣傳教育，4、當(dāng)班護(hù)士要加強(qiáng)巡視。5、加強(qiáng)陪護(hù)。案例六：跌倒腫瘤科于2023年11月12日4時(shí)某患者在床上解大便后，家眷剛好去衛(wèi)生間倒大便，病人出現(xiàn)頭暈，隨即暈倒在床邊，扶病人上床上，測(cè)微量血糖6.1mmol/L，血壓正常，查體：枕部見一大小約5*5cm血腫，中央見一1*1cm頭皮裂傷，見少許滲血。即予包扎、止血、護(hù)腦、對(duì)癥等治療，囑家眷加強(qiáng)陪護(hù)，護(hù)士加強(qiáng)巡視。患者意識(shí)清醒，傷口無(wú)滲血，血腫稍微消退，主訴還是有頭暈等癥狀。案例六：跌倒原因分析：1、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。2、護(hù)士、病人、家眷風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不高。3、癌癥晚期病人使用麻醉止痛劑。4、健康宣傳教育不到位。5、床欄安全性不夠。

整改措施：1、對(duì)癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家眷溝通，注意安全，并用床欄保護(hù)好病人，加強(qiáng)陪護(hù)。2、護(hù)士對(duì)癌癥晚期病人要提升跌倒的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。3、做好環(huán)境的健康宣傳教育，4、當(dāng)班護(hù)士要加強(qiáng)巡視。5、加強(qiáng)陪護(hù)。6、與有關(guān)部門溝通能否對(duì)護(hù)欄進(jìn)行改造。案例七：跌倒內(nèi)分泌科于2023年11月27日21：05分某患者家眷按呼喊鈴訴扶患者至衛(wèi)生間時(shí)不慎跌倒，當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)生并前往查看，發(fā)覺患者坐在衛(wèi)生間地板上，見其臉上顴骨位置有一1.5cm傷口，有少許血液流出，并與其家眷扶起至床上，立即為患者測(cè)量生命體征，為其清洗消毒傷口，做好安撫患者與家眷情緒，囑患者臥床休息，經(jīng)處理后患者無(wú)不適。案例七：跌倒此次事件可能的原因：護(hù)士、病人、家眷風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不高。健康宣傳教育不到位。整改措施：1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士、病人、家眷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)學(xué)習(xí)2、反復(fù)對(duì)病人進(jìn)行防跌倒的指導(dǎo)案例八：壓瘡腫瘤科患者是肺癌晚期病人，惡液質(zhì)，右胸壁可見一10*10cm轉(zhuǎn)移瘤，于2023年11月9日病人跌倒床邊后，怕活動(dòng)后轉(zhuǎn)移瘤出血，不樂意翻身，于11月11日4時(shí)發(fā)覺骶尾部皮膚潮紅，于11月12日8時(shí)接班時(shí)發(fā)覺骶尾部有一2.5*1cm表皮破潰，無(wú)滲液，予碘伏消毒局部，加強(qiáng)觀察及翻身。創(chuàng)面干燥，無(wú)擴(kuò)展，繼續(xù)觀察護(hù)理案例八：壓瘡原因分析：1、病人消瘦，惡液質(zhì)、體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)差。2、臨終病人，病人及家眷依從性差。3、護(hù)士幫助翻身不到位。4、病人意志消沉，不配合治療及護(hù)理。整改措施：1、加強(qiáng)巡視病房，幫助翻身。2、向病人及家眷做好健康宣傳教育，長(zhǎng)久不翻身會(huì)加重局部皮膚受損。3、做好臨終關(guān)心，保持局部皮膚清潔。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的供給。5、做好心理護(hù)理，了解病人的心理動(dòng)態(tài)

案例九：壓瘡神經(jīng)外科某患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室于2023年11月18日因7：30床頭接班時(shí)發(fā)覺患者骶尾部弧形面積約7*2.5cm處潮紅，基底硬。予繼續(xù)使用氣墊床減壓，指導(dǎo)并幫助病人定時(shí)翻身，清潔皮膚并更換皮膚保護(hù)膜。17：30床邊交接班時(shí)病人潮紅皮膚顏色變淡,于11-24痊愈。

案例九：壓瘡原因分析：1.病人營(yíng)養(yǎng)差，皮膚干燥。2.病人不配合，自行挪動(dòng)造成翻身不到位。3.巡視觀察不及時(shí)；宣傳教育指導(dǎo)不到位翻身不及時(shí)。整改措施：1.當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)健康宣傳教育，指導(dǎo)并幫助患者定時(shí)翻身。2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)巡視觀察病人情況。3.當(dāng)班護(hù)士遇急救等翻身不及時(shí)應(yīng)指導(dǎo)家眷幫助病人翻身4.應(yīng)用五常法：下班前自查工作完畢情況。案例十：壓瘡胸外于2023年11月23號(hào)20:00時(shí)，由家眷幫助患者（胃底賁門癌）從平臥位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2聲，胃管滑脫出來，我立即安撫患者及家眷，告知值班醫(yī)生，并電話報(bào)告護(hù)長(zhǎng)和科主任，值班醫(yī)生巡視病人后覺得不合適重新置管，遵醫(yī)囑予肌肉注射維生素B1、維生素B12，開塞露塞肛，并親密觀察病情。患者神清，生命征平穩(wěn)，無(wú)腹痛腹脹，11月27日生命征平穩(wěn)，肛門已排氣，無(wú)不適反應(yīng)。案例十：壓瘡原因分析：巡視工作不到位，接班時(shí)未注意檢驗(yàn)固定胃管的膠布粘度。護(hù)士未主動(dòng)幫助患者取體位，只依托陪人。責(zé)任護(hù)士管道知識(shí)指導(dǎo)不到位。整改措施：加強(qiáng)巡視病房，交接班時(shí)要注意檢驗(yàn)?zāi)z布固定有無(wú)牢固，粘度不夠的要及時(shí)更換。每天責(zé)任護(hù)士更換膠布1次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦潔凈。3、護(hù)士要有主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，要主動(dòng)幫助患者取好體位，并指導(dǎo)陪人有效幫助。4、責(zé)任護(hù)士要做好防管道滑脫的指導(dǎo)并注意宣傳教育效果。

案例十一：儀器不在工作狀態(tài)神經(jīng)外科于2023年11月19日6:00忽然亞低溫治療儀不運(yùn)營(yíng)了，某護(hù)士（N1）查房看到就打開開關(guān)，沒調(diào)好溫度，因12床響鈴，就先處理12床，然后就忙著量全部病人的體溫，忘記調(diào)溫度了。護(hù)士長(zhǎng)07：15查房時(shí)發(fā)覺病人發(fā)燒，T38℃，降溫毯是暖的，亞低溫治療儀上顯示水溫是15-20℃，病人頭部冰敷用的冰已溶解。檢驗(yàn)線路及儀器連接無(wú)誤，調(diào)整水溫為4-10℃。07：50床邊交接班時(shí)病人體溫為37.5℃。案例十一：儀器不在工作狀態(tài)原因分析1.不熟悉操作流程，不注意觀察儀器使用效果。2.不熟悉體溫的維持由水溫循環(huán)調(diào)整(水溫調(diào)在15—20度，沒起降溫作用)。3.體溫38℃，未引起注重，覺得病情變化。4.責(zé)任心不強(qiáng)，觀察不到位。5.檢驗(yàn)(摸)毯是室溫狀態(tài)，儀器不運(yùn)轉(zhuǎn)；其他工作分散注意力，未能及時(shí)調(diào)整工作界面。不注意自查工作完畢情況。整改措施：1.指導(dǎo)當(dāng)班護(hù)士復(fù)習(xí)亞低溫治療儀操作流程。2.11-12護(hù)理查房時(shí)已重新培訓(xùn)亞低溫治療儀的使用，有必要重新考核掌握程度3.加強(qiáng)工作責(zé)任心，注意觀察儀器使用是否正常。4.當(dāng)班護(hù)士不懂操作，可謀求指導(dǎo)：(如護(hù)長(zhǎng)、ICU等)或查看操作流程或者網(wǎng)查5.應(yīng)用五常法：下班前自查工作完畢情況。案例十二：針刺傷兒科11月16日10時(shí)40分鐘當(dāng)班護(hù)士在為24床的病人進(jìn)行靜脈穿刺，（該病兒是梅毒高危兒），因?yàn)榇┐屉y度大，需兩人配合，因留置針