護(hù)理不良事件管理

護(hù)理安全管理（不良事件）培訓(xùn)

一、2023年護(hù)理不良事件成因分析年度報(bào)告首先感謝上報(bào)不良事件的科室，是你們的及時(shí)上報(bào)，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)覺(jué)潛在的不安全原因；發(fā)覺(jué)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。2023年整年護(hù)理不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)2023年共上報(bào)護(hù)理不良事件123例第一季度：33例第二季度：34例第三季度：33例第四季度：23例護(hù)理不良事件記錄錯(cuò)誤醫(yī)療器械不良事件標(biāo)本采集錯(cuò)誤或送檢不及時(shí)醫(yī)囑處理執(zhí)行錯(cuò)誤溝通不良或投訴不良治療意外事件漏記或多記帳身份識(shí)別錯(cuò)誤2023年整年護(hù)理不良事件上報(bào)分類(lèi)2015年全院護(hù)理不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)分類(lèi)例數(shù)比重%不良治療3831醫(yī)囑處理執(zhí)行錯(cuò)誤2823標(biāo)本采集錯(cuò)誤或送檢不及時(shí)1210溝通不良或投訴119意外事件98身份識(shí)別錯(cuò)誤87漏記或多記帳43記錄錯(cuò)誤43交接失誤43醫(yī)療器械不良事件32與管路相關(guān)的事件21合計(jì)：1232023年全院護(hù)理不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)情景回放---1案例一、某日，護(hù)士為病人輸液，但穿刺未成功，祈求另一護(hù)士重新穿刺，另一護(hù)士在重新穿刺時(shí)未核對(duì)姓名，錯(cuò)將另一病人的液體為其輸上，2分后發(fā)覺(jué)，及時(shí)更換液體，雖然兩病人都輸同一種藥，但家眷一直懷疑，造成投訴及不滿(mǎn)。案例二、某日，39床劉松患兒家眷發(fā)覺(jué)自己的孩子正在輸38床張綺蘊(yùn)患兒的液體，引起不滿(mǎn)及投訴。案例三、某日，醫(yī)生開(kāi)具化驗(yàn)單給新生兒抽血查肝功，但護(hù)士誤為產(chǎn)婦抽了血查肝功，但及時(shí)發(fā)覺(jué)并予以補(bǔ)采。案例四、某日，一患兒出院，護(hù)士錯(cuò)將腳印印在另一患兒身份確認(rèn)單上，家眷簽字時(shí)發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤，予以及時(shí)糾正。情景回放---1行為原因其他原因認(rèn)知原因管理原因

給藥錯(cuò)誤

低年資護(hù)士缺乏有關(guān)安全知識(shí)護(hù)士思想不注重單薄環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位警示教育不夠違反操作流程操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度未嚴(yán)格執(zhí)行身份辨認(rèn)制度原因分析：身份識(shí)別錯(cuò)誤P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化1.護(hù)理部修訂查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案。2.護(hù)士各項(xiàng)給藥操作合格率100%。3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案。2.嚴(yán)格根據(jù)查對(duì)制度，正確核對(duì)病人的用藥。3.嚴(yán)格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作時(shí)，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)。6.科室配備PDA，執(zhí)行各項(xiàng)操作前，嚴(yán)格使用PDA進(jìn)行核對(duì)。1.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組檢查查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。2.護(hù)士長(zhǎng)檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)士交接班流程是否規(guī)范。4.護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)檢查PDA的使用情況。5.護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查各項(xiàng)給藥操作流程、查對(duì)制度執(zhí)行情況、PDA使用情況。護(hù)士長(zhǎng)定期組織全科護(hù)理人員分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方法，防止用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。1.流程標(biāo)準(zhǔn)化。2.檢查經(jīng)?；?。3.損害最低化。整改措施：案例五、2023年12月7日，護(hù)士錯(cuò)將美洛西林及氫可為患兒輸上，患兒未做皮試計(jì)劃（Plan）1、患者身份識(shí)別準(zhǔn)確率零缺陷實(shí)施（Do）1、健全患者身份識(shí)別制度及流程，加強(qiáng)患者身份識(shí)別制度的監(jiān)督檢查。2、加強(qiáng)安全意識(shí)，提高護(hù)理人員責(zé)任心，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行患者身份識(shí)別專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，并定期抽查患者身份識(shí)別的相關(guān)知識(shí)，督促其嚴(yán)格遵循工作制度和操作流程。3、及時(shí)補(bǔ)全患者的床頭卡及腕帶信息，防止因轉(zhuǎn)床過(guò)程中產(chǎn)生信息不準(zhǔn)確或發(fā)生混亂而引起醫(yī)療糾紛。4、加強(qiáng)患者宣教，取得患者的主動(dòng)配合，邀請(qǐng)患者及家屬一起參與身份識(shí)別制度的執(zhí)行和護(hù)理安全的管理?？偨Y(jié)、再優(yōu)化(Act)檢查Check)1、不定期對(duì)患者身份識(shí)別進(jìn)行督察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。整改措施：案例六、2023-8-25上午負(fù)責(zé)加藥的護(hù)士未嚴(yán)格按照加藥的流程造成有絮狀物液體加入藥物，責(zé)任護(hù)士也未嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，給病人將液體輸入血管內(nèi)，被患者發(fā)覺(jué)。情景回放---2其他原因護(hù)理人員原因工作流程管理原因輸入絮狀物液體的原因備用液體過(guò)多未嚴(yán)格遵守先期先用原則自我主觀意識(shí)太強(qiáng)核對(duì)不到位雙人核對(duì)核對(duì)意識(shí)欠缺巡視不到位輸液瓶不易辨認(rèn)原因分析：整改措施：1、庫(kù)存擺放液體遵照先進(jìn)先出原則。2、護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心3、嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度4、完善核對(duì)流程：護(hù)理部擬定“靜脈輸液核對(duì)專(zhuān)題督查表”，對(duì)護(hù)士配藥及患者身份辨認(rèn)進(jìn)行督查。情景回放---3案例七、護(hù)士在為患兒肌肉注射時(shí)位置錯(cuò)誤，家眷提出意見(jiàn)案例八、患兒輸液過(guò)程中發(fā)生液體外滲情景回放---4病人原因認(rèn)知原因行為原因液體外滲其他原因病程長(zhǎng)知識(shí)缺乏，注重不夠煩躁不安血管彈性差巡視不及時(shí)選擇部位不當(dāng)護(hù)士思想不注重宣傳教育不到位針頭固定不當(dāng)護(hù)士評(píng)估病人血管知識(shí)缺乏留置針材質(zhì)差使用刺激性藥物護(hù)士年資低，技術(shù)不熟練護(hù)理人力不足原因分析：藥物外滲防護(hù)1.正確選擇穿刺靜脈。高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物，宜選擇粗大靜脈，有遠(yuǎn)心端向近心端選擇穿刺，穿刺時(shí)防止同一部位、長(zhǎng)時(shí)間、屢次穿刺。2.降低對(duì)血管壁的損傷。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止在關(guān)節(jié)活動(dòng)部位及血管易滑動(dòng)部位進(jìn)行穿刺，穿刺成功后固定好針頭。對(duì)躁動(dòng)不安者應(yīng)用靜脈留置針，因?yàn)榱糁冕槍?duì)血管刺激性小、易固定、可使靜脈穿刺次數(shù)降低，防止反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。3.掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng)。注意輸入藥物的濃度及速度，連續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時(shí)，應(yīng)用留置針建立2條靜脈通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部組織壞死。靜脈輸入甘露醇時(shí)局部熱敷，使血管的通暢性增高，使用刺激性大的藥物時(shí)必須確保針頭在血管內(nèi)才干滴入藥物。整改措施：藥物外滲防護(hù)4.加強(qiáng)責(zé)任心，多巡視患者。尤其是危重患者，巡視時(shí)要檢驗(yàn)輸液部位；輸液過(guò)程中患兒出現(xiàn)哭鬧，一定要檢驗(yàn)注射部位，發(fā)覺(jué)藥物外滲假如是高危藥物，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他輕易引起組織壞死的藥物時(shí)，要進(jìn)行床頭交接班。5.做好患者的宣傳教育。交代使用留置針的好處，保護(hù)留置針的措施；在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家眷闡明，要求患者盡量降低活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家眷自我觀察，假如出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。6.正確拔針。

輸液完畢，擰緊調(diào)整器，除去膠布，迅速拔針，在針尖即將離開(kāi)皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方，直至不出血為止，一般為5～10min，切忌在按壓處來(lái)回揉動(dòng)，按壓的力度要適中；正確拔針可防止血管損傷，提升血管的利用率，預(yù)防皮下淤血和再次輸液時(shí)發(fā)生滲漏。整改措施：出現(xiàn)外滲的處理措施小范圍外滲

（1）外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、輕易吸收的，如一般的溶液、輔助治療的藥液，能夠用濕熱敷，或用75%的酒精、25%的硫酸鎂濕敷，腫脹不久就會(huì)消退。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用75%酒精連續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)不久消失。整改措施：大范圍外滲

輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動(dòng)，抬高患肢，用25%的硫酸鎂或75%的酒精連續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相相應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲能夠用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用20%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也有簡(jiǎn)介說(shuō)可用馬鈴薯、生姜外敷。整改措施：化療藥物外滲

化療藥物外滲時(shí)應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋?zhuān)⒕植坷浞?，以預(yù)防局部疼痛、腫脹、壞死。

局部水皰

水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無(wú)菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用碘伏外涂、外敷，也有簡(jiǎn)介用雞蛋清外敷的。整改措施：如：干擾素霧化吸入轉(zhuǎn)抄成肌肉注射并執(zhí)行干擾素肌肉注射未轉(zhuǎn)抄，漏執(zhí)行護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)將9床液體轉(zhuǎn)抄在8床治療單上醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑為患兒行光療，護(hù)士未執(zhí)行，核對(duì)醫(yī)囑時(shí)也未發(fā)覺(jué)，第二日醫(yī)生查房時(shí)發(fā)覺(jué)患者術(shù)后化驗(yàn)單漏打，應(yīng)及時(shí)發(fā)覺(jué)未造成不良后果夜班治療單為打印，造成患兒液體未輸，核對(duì)醫(yī)囑時(shí)也未發(fā)覺(jué)，給病人漏輸………….情景回放---5醫(yī)囑處理執(zhí)行錯(cuò)誤28件個(gè)人原因環(huán)境原因流程原因其他原因

執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤接受教育不夠同事間溝通不足工作較多病人催促空間開(kāi)放環(huán)境嘈雜空間開(kāi)放環(huán)境嘈雜工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、不細(xì)心缺乏慎獨(dú)涵養(yǎng)責(zé)任心不夠強(qiáng)未嚴(yán)格落實(shí)三查八對(duì)核對(duì)人員未擬定核對(duì)方式有誤原因分析：1、強(qiáng)化醫(yī)囑核對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，堅(jiān)持兩人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要再次核對(duì)，責(zé)任明確，分工有序。

2、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格管理，執(zhí)行醫(yī)囑大核對(duì)制度。強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，工作時(shí)間集中精力，杜絕工作紀(jì)律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以預(yù)防責(zé)任差錯(cuò)的發(fā)生。

3、結(jié)合科室的實(shí)際情況制定出切實(shí)可行的醫(yī)囑處理--執(zhí)行--轉(zhuǎn)抄流程。

4

、處理醫(yī)囑程序化，并嚴(yán)格執(zhí)行。整改措施：情景回放---6其他案例：1、患兒哭鬧，手將鋼針拔出，造成手背及腹部劃傷2、因輸液?jiǎn)问鹈灰?guī)范，造成非計(jì)劃拔針，患兒一組水溶性維生素未輸，發(fā)覺(jué)時(shí)病人已離開(kāi)3、為患兒肌肉注射干擾素，配藥前未核對(duì)，誤將靜脈輸液用的碳酸氫鈉作為生理鹽水溶解了干擾素4、血標(biāo)本未及時(shí)送檢，造成重采，增長(zhǎng)了病人的痛苦5、護(hù)士未消毒腔鏡器械，也未交班，接班護(hù)士發(fā)覺(jué)及時(shí)滅菌，未影響手術(shù)6、家眷投訴護(hù)士為產(chǎn)婦會(huì)陰沖洗時(shí)馬虎7、皮試做了未及時(shí)看成果造成重做皮試其他案例：8、為患兒更換尿布濕時(shí)發(fā)覺(jué)患兒左足踝擦傷9、加藥時(shí)發(fā)覺(jué)治療車(chē)碳酸氫鈉藥盒內(nèi)有10%氯化鈉，鹽酸氨溴素盒內(nèi)有神經(jīng)節(jié)苷脂10、西咪替丁與頭孢西丁兩類(lèi)藥物護(hù)士未分清，造成錯(cuò)配藥物11、調(diào)監(jiān)控時(shí)發(fā)覺(jué)護(hù)士在上夜班時(shí)間，未嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，存在未按時(shí)巡視病房、書(shū)寫(xiě)護(hù)理統(tǒng)計(jì)不真實(shí)、未按時(shí)測(cè)體溫等現(xiàn)象。情景回放---4護(hù)理工作領(lǐng)域中與患者安全有關(guān)的原因造成原因？

設(shè)備和環(huán)境原因護(hù)理人員原因管理原因患者原因技術(shù)原因

護(hù)理不良事件的危害

增長(zhǎng)病人痛苦增長(zhǎng)病人費(fèi)用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽(yù)（一）防范原則：一般所看到和暴露出來(lái)的護(hù)理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴(yán)重的不良事件，對(duì)未發(fā)覺(jué)的隱患要做到有效防范。對(duì)全部的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行搜集，并經(jīng)過(guò)分析制定出相相應(yīng)的對(duì)策，才干夠有效的降低意外事件和不良事件的暴發(fā)。護(hù)理不良事件的防范

（二）轉(zhuǎn)變觀念

⒈預(yù)防：工作中加強(qiáng)對(duì)多種不良事件發(fā)生的預(yù)防，如給錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血，可能會(huì)發(fā)生病情變化沒(méi)有觀察到，可能會(huì)發(fā)生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會(huì)因工作態(tài)度以及技術(shù)的缺失造成病人的投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛。

⒉預(yù)防再發(fā)生：針對(duì)可能會(huì)再次發(fā)生的同類(lèi)事件，近似意外事件加強(qiáng)預(yù)防，連續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量管理。護(hù)理不良事件的防范

（三）控制風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)

⒈以病人安全為中心把握住院患者各個(gè)環(huán)節(jié)，只要病人住院了，每個(gè)環(huán)節(jié)都和護(hù)士息息有關(guān)，做好病人飲食、化驗(yàn)檢驗(yàn)、治療用藥、手術(shù)急救、功能鍛煉、健康教育、轉(zhuǎn)科出院等各個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的控制。

護(hù)理不良事件的防范

⒉要點(diǎn)環(huán)節(jié)要點(diǎn)提醒：

⑴醫(yī)院病區(qū)安全注重控制院內(nèi)感染，規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療用具，在有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里面做到有效的提醒；

⑵按病情做好級(jí)別護(hù)理，在基礎(chǔ)護(hù)理、轉(zhuǎn)科護(hù)理、病情觀察和健康宣傳教育等方面加強(qiáng)安全管理；

⑶對(duì)于手術(shù)、危重、嬰幼兒、精神障礙、意識(shí)障礙及機(jī)械性通氣的患者應(yīng)做好交接班，做好藥物保管、配制、輸送、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)；⑷護(hù)士安全方面也應(yīng)控制護(hù)患的關(guān)系，在護(hù)生教學(xué)中要點(diǎn)提醒風(fēng)險(xiǎn)防控。護(hù)理不良事件的防范

（四）建立預(yù)案

（五）落實(shí)并修訂應(yīng)急預(yù)案

（六）落實(shí)并修訂制度和流程

（七）提供工作防護(hù)屏障：（八）臨床護(hù)士應(yīng)急能力培養(yǎng)

護(hù)理不良事件的防范

工作中我們要怎么做？1、工作人員上班時(shí)，注意力要高度集中，不準(zhǔn)閑談，不做與工作無(wú)關(guān)的事情。2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)管理和交接班制度，親密觀察病情變化。4、加強(qiáng)多種藥物管理，分類(lèi)放置，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物相符，藥物定時(shí)檢驗(yàn)，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)識(shí)，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專(zhuān)柜上鎖，專(zhuān)用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。5、定時(shí)檢驗(yàn)多種急救藥物、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，確保功能良好齊全，使急救順利進(jìn)行。6、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)成預(yù)期效果，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。8、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即告知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐層上報(bào)，討論后制定