個體化健康管理計劃的制定

個體化健康管理計劃的制定中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學教研室王爽P48607-04-151健康管理師培訓健康管理的常用服務流程搜集健康信息與健康管理體檢健康評估個人健康管理征詢解釋個人健康信息及健康評估成果制定個人健康管理計劃提供健康指導制定隨訪跟蹤計劃個人健康管理后續(xù)服務專題的健康及疾病管理服務07-04-152健康管理師培訓教學內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的原則個體化健康管理計劃的主要內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的環(huán)節(jié)制定個體化健康管理計劃需注意的問題實例練習07-04-153健康管理師培訓原則健康為導向的原則個性化的原則綜合性利用的原則動態(tài)性原則個人主動參加的原則07-04-154健康管理師培訓案例一：該患一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進行治療。因為數(shù)種口服降糖藥物同步合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生提議患者改用胰島素治療?；颊卟坏辉附邮?，而且極為不快樂，并出現(xiàn)焦急和抑郁情緒。血糖控制愈加不理想。思索：本例患者為何對胰島素治療不能接受？患者，男性，45歲，糖尿病5年07-04-155健康管理師培訓案例一：全科醫(yī)療的服務模式經(jīng)人簡介他認識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，與專科醫(yī)生的意見一致，覺得患者應該使用胰島素治療。同步，全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活（家境貧寒）、工作（外企工作）和心理（緊張疾病影響自己工作發(fā)展）方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。思考：全科醫(yī)生是如何開展工作的?07-04-156健康管理師培訓個性化服務方案的制定全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響；經(jīng)過屢次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的悲觀觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最終選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的措施，使血糖得到很好的控制，也恢復了患者的自信。思考：全科醫(yī)生與專科醫(yī)生處理問題的不同點?07-04-157健康管理師培訓教學內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的原則個體化健康管理計劃的主要內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的環(huán)節(jié)制定個體化健康管理計劃需注意的問題實例練習07-04-158健康管理師培訓主要內(nèi)容綜合體檢方案系統(tǒng)保健方案健康教育處方運動處方飲食指導處方個體健康檔案管理07-04-159健康管理師培訓近期發(fā)覺血糖，未治療，測：12.0mmol/L醫(yī)生：診療糖尿病，而且有其他心腦血管病的危險原因。

所以，目前你的減輕體重（20Kg），經(jīng)常鍛煉，少

吃糖，監(jiān)測血糖并增長降壓藥?；颊撸汉玫模鯓幼瞿?？醫(yī)生：控制血糖是很主要的，不然病情會惡化……三年后，因病不能工作，糖尿病足和其他周圍神經(jīng)病變，血壓一直不穩(wěn)定，心絞痛。案例二：女患，55歲，高血壓，超重，不吸煙，不飲酒

應用ACEI和降脂藥物07-04-1510健康管理師培訓案例二：醫(yī)生：今日你的血糖和血壓都高，近來您吃降壓藥嗎？患者：大夫，我丈夫也是高血壓，藥太貴了，少吃幾次

也沒有關(guān)系，我想過一段再吃醫(yī)生：您懂得嗎？高血壓是需要終身堅持服藥的，……

（解釋），您應該吃這些藥。

下面我們在討論如下您的飲食情況患者：我也想按您說的做，但極難。我一般做我丈夫和

兒子喜歡吃的菜，我也輕易吃的多。還有，我們

經(jīng)常和朋友一起吃飯。07-04-1511健康管理師培訓案例二：醫(yī)生：您的血糖高，糖尿病早期（了解病人的期望什么？害怕什

么？信念怎樣？）主要的是我們對您的病情有一種全方面的了”

解，并幫助您管理好。這周我給您預約一種糖尿病健康教育

師（某糖尿病中心），您和他聊好嗎？他們將幫助您處理飲

食的問題，并幫助您怎樣管理您的血糖。患者：我真的也很想減肥，太難了，你有什么好措施呢？醫(yī)生：您先去糖尿病中心，下周我們再討論這個問題，好嗎？我們

能夠處理您的體重和糖尿病問題，還有一種糖尿病俱樂部，

在那您也能夠得到諸多信息和支持?！旰?，體重質(zhì)數(shù)達標，且穩(wěn)定，每天步行半小時，血糖和血壓在大多數(shù)時間控制穩(wěn)定，無并發(fā)癥。07-04-1512健康管理師培訓案例思索病人的知識和信念遵醫(yī)囑性差，可能是社會的、生理上的或是經(jīng)濟方面的問題，需要研究行為變化需要計劃，怎樣強化？怎樣隨訪？來自小區(qū)或社會的資源07-04-1513健康管理師培訓教學內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的原則個體化健康管理計劃的主要內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的環(huán)節(jié)制定個體化健康管理計劃需注意的問題實例練習07-04-1514健康管理師培訓環(huán)節(jié)搜集個人健康信息健康危險原因評價擬訂管理計劃實施方案跟蹤隨訪07-04-1515健康管理師培訓健康危險原因評價主要對個體的行為和生活方式等進行評價，其成果主要有四種類型：低危險型自創(chuàng)型難以變化的危險原因一般危險型利用評價年齡法進行個體危險原因的計算，并對個體健康情況進行分析評價07-04-1516健康管理師培訓健康風險評估的定義Healthriskappraisal,HRA用于描述和估計某一種體將來發(fā)生某種特定疾病或因為某種特定疾病造成死亡的可能性的措施或工具。目的估計特定事件發(fā)生的可能性，不是診療。一種增進健康意識，增進行為變化的工具。對個人的健康情況和將來患病/死亡危險性的量化估計。07-04-1517健康管理師培訓將來患病/死亡危險性的量化評估評估指標患病/死亡危險性：患病/死亡的概率健康分值健康年齡評估成果健康風險分級07-04-1518健康管理師培訓危險分數(shù)某個體發(fā)生某病的概率與同年齡同性別人群發(fā)生該疾病的概率的比值。危險分數(shù)>1：個體所具有的危險原因超出本地同年齡同性別人群的平均水平，P危險分數(shù)=1：個體所具有的危險原因相當于本地同年齡同性別人群的平均水平危險分數(shù)<1：個體所具有的危險原因少于本地同年齡同性別人群的平均水平，Q某人肺癌危險分數(shù)=10：闡明某個體發(fā)生肺癌的可能性是同性別、同年齡人群的10倍。比肺癌的發(fā)病率，如5/10萬，更直觀。07-04-1519健康管理師培訓3種危險分數(shù)目前的危險分數(shù)根據(jù)個體目前生活方式、遺傳原因等計算的現(xiàn)實的危險分數(shù)一般人群的危險分數(shù)=1目的危險分數(shù)理想的生活方式下個體的危險分數(shù)，應不不小于或等于目前的危險分數(shù)07-04-1520健康管理師培訓健康危險度的個體評估低危險型/健康型被評價者發(fā)生某病的目前危險分數(shù)<1一般危險型被評價者發(fā)生某病的目前危險分數(shù)接近1，目的危險分數(shù)和目前危險分數(shù)接近，降低的可能性有限。自創(chuàng)型被評價者發(fā)生某病的目前危險分數(shù)>1；且目的危險分數(shù)和目前危險分數(shù)相差較大。經(jīng)過降低危險分數(shù)的措施，能夠降低發(fā)病危險。難以變化的危險原因型被評價者發(fā)生某病的目前危險分數(shù)>1，但目的危險分數(shù)和目前危險分數(shù)相差較小。闡明個體危險原因主要來自生物遺傳原因和既往病史，降低發(fā)病的可能很小。07-04-1521健康管理師培訓07-04-1522健康管理師培訓健康評價年齡appraisalage評價年齡：是根據(jù)年齡和死亡率之間的函數(shù)關(guān)系，按個體存在的危險原因計算的預期死亡率水平求出的年齡。詳細計算措施：將多種死因的存在死亡危險相加，得到總的存在死亡年齡41男子總的存在死亡危險為：7167.45/10萬查健康評價年齡表評價年齡=43.507-04-1523健康管理師培訓07-04-1524健康管理師培訓增終年齡（可達成年齡）achievableage經(jīng)過努力降低危險原因后可能達成的預期年齡。根據(jù)存在的危險原因，提出可能降低危險原因的措施后，按上述相同環(huán)節(jié)計算得到的新的評價年齡。41歲男子，清除可變化的危險原因，重新計算合計的死亡危險為3430.35/10萬增終年齡為36歲07-04-1525健康管理師培訓07-04-1526健康管理師培訓健康年齡某人現(xiàn)在的實際年齡(chronologicalage)是35歲，但是利用HRA工具的計算，其健康年齡(healthage)或風險年齡(riskage)是42歲；透過執(zhí)行HRA建議的活動，某人的健康年齡或風險年齡可能能夠降低到32歲，相差的10歲即可作為某人健康促進的目標07-04-1527健康管理師培訓根據(jù)實際年齡、評價年齡和增終年齡進行個體評價健康型評價年齡不不小于實際年齡。闡明個體存在的危險原因低于平均水平。自創(chuàng)性危險原因型評價年齡不小于實際年齡，且評價年齡與增終年齡相差大。闡明個體存在危險原因高于平均水平，而且多半是自創(chuàng)性的，即經(jīng)過行為生活方式干預等措施，能明顯延長壽命。難以變化危險原因型評價年齡不小于實際年齡，但評價年齡與增終年齡相差較小。闡明個體存在的危險原因主要是遺傳原因或既往疾病史，危險原因難以被降低或變化，延長壽命的余地不大。一般危險型評價年齡接近實際年齡，評價年齡也接近增終年齡。闡明個體存在的危險原因接近于輕微危害程度，預期死亡過程相當于本地的平均水平。07-04-1528健康管理師培訓教學內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的原則個體化健康管理計劃的主要內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的環(huán)節(jié)制定個體化健康管理計劃需注意的問題實例練習07-04-1529健康管理師培訓注意事項健康管理計劃的主要目的是幫助病人建立健康的生活方式和行為習慣，應主動配合醫(yī)生的診療計劃不是唯一的，需要提供多種可供選擇的方案健康管理的第一步，增進計劃的實施是健康管理工作的難點系統(tǒng)工程，需要團隊合作評估報告一般難以被一般人群所接受，征詢和健康教育的方式應形象化、大眾化、科學化，輕易被接受。07-04-1530健康管理師培訓教學內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的原則個體化健康管理計劃的主要內(nèi)容制定個體化健康管理計劃的環(huán)節(jié)制定個體化健康管理計劃需注意的問題實例練習07-04-1531健康管理師培訓案例三：制定一份個性化的健康管理計劃趙先生，男，45（26）歲，漢族，山東藉人，某大型商場市場部經(jīng)理。身高175cm,體重95kg,血壓140/80mmHg,飲食以葷食為主，愛吃面點甜食、油炸食品，極少食蔬菜水果。因為近五年工作應酬較多，常出去宵夜且大量飲酒。平時以車代步，周末休息日趙先生喜歡在家睡覺、看電視，幾乎不出門，極少進行體育活動。07-04-1532健康管理師培訓健康管理計劃搜集個人健康信息，建立健康檔案問卷調(diào)查健康體檢健康危險原因評價擬訂健康管理計劃實施方案綜合體檢方案綜合保健方案健康教育處方飲食及運動處方跟蹤隨訪，調(diào)整健康管理計劃07-04-1533健康管理師培訓職業(yè)功能工作內(nèi)容能力要求相關(guān)知識一、健康監(jiān)測（一）信息收集1.能夠選用健康調(diào)查表2.能夠填寫健康信息記錄表3.能夠進行身高、體重等體格測量4.能夠識別不合邏輯的健康信息記錄5.能夠使用常用健康信息記錄表收集信息1.信息采集的原則、途徑和方法2.基本體格測量知識（二）信息管理1.能夠錄入信息2.能夠進行數(shù)據(jù)清理3.能夠傳遞和接收健康信息4.能夠保存健康信息1.健康信息鑒別與核實的原則和方法2.計算機應用基礎知識3.信息安全知識4.個人隱私保護知識二、健康風險評估和分析（一）風險識別1.能夠識別相關(guān)健康危險因素2.能夠選擇健康風險評價指標3.能夠使用選定的健康風險評估工具進行健康風險識別1.健康危險因素知識2.健康風險評估工具使用方法（二）風險分析能夠根據(jù)識別的健康風險結(jié)果做出初步判斷健康風險報告的書寫原則和要求三、健康指導（一）跟蹤隨訪1.能夠采用電話、郵件或交談等方法進行隨訪2.能夠記錄個體和群體健康指標的動態(tài)變化1.溝通技巧2.科學觀察和記錄的技巧（二）健康教育1.能夠按照既定方案，選用健康教育材料2.能夠在個體或群體中傳播健康信息1.健康教育計劃制訂方法和原則2.健康信息傳播的方法四、健康危險因素干預（一）實施干預方案1.能夠按照干預方案制定實施計劃2.能夠根據(jù)實施計劃進行干預健康風險因素（高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等）干預方法(二)監(jiān)測干預效果1.能夠利用特定的工具（如體重計、血糖儀、血壓計、記步器等）記錄健康指標的變化并做出反饋2.能夠根據(jù)干預計劃核查干預措施執(zhí)行情況1.干預的原則2.干預過程的記錄與報告方法07-04-1534健康管理師培訓1.根據(jù)資料分析，你覺得趙先生患何種疾病的危險性較高?列出有關(guān)支持證據(jù)以及與此疾病有關(guān)的危險行為?（共15分）評分原則:肥胖（4分）有關(guān)支持證據(jù)計算：BMI=95/1.752=31，（2分）；根據(jù)我國肥胖原則BMI〉28，即為肥胖（2分）飲食以葷食為主（1分），

愛吃面點甜食、油炸食品（1分），

極少食水果蔬菜（1分），

常吃宵夜（1分），

大量飲酒（1分），

以車代步(1分)，

極少進行體育運動(1分)。07-04-1535健康管理師培訓2.假如趙先生以每小時4km的速度快走30分鐘，已知代謝當量為3METs，請計算能量消耗，列出計算過程及成果。（5分）評分要點：95*3*30/60=142.5kcal算式正確3分，計算成果正確2分07-04-1536健康管理師培訓MET（梅脫）的定義每公斤體重，從事一分鐘活動，消耗3．5ml的氧，其活動強度稱為1MET，即1MET=3.5mlO2／kg/分。1梅脫為靜息坐位時的代謝水平1MET＝3.5毫升耗氧量／公斤／分

=0.0167千卡／公斤／分

=1.002千卡／公斤／小時07-04-1537健康管理師培訓1.假如要詳細了解趙先生的健康信息，調(diào)查時應涉及那幾部分的內(nèi)容？（每要點1分，答對5個滿分）評分要點：個人基本信息生活方式和行為習慣（膳食信息、體力活動信息、吸煙、飲酒、嗜好等）職業(yè)有關(guān)環(huán)境及行為患病情況（既往病史、家族史、現(xiàn)患病情況）心理情況體格檢驗信息（身高、體重、血壓、血糖、血脂、

血/尿/便常規(guī)等）07-04-1538健康管理師培訓3.假如趙先生的評價年齡是32歲，可達成年齡是25歲，請簡述其在健康管理中的意義。（10分）評分要點：評價年齡：是根據(jù)年齡和死亡率之間的函數(shù)關(guān)系，按個體存在的危險原因計算的預期死亡率水平求出的年齡。（3分）可達年齡：經(jīng)過努力降低危險原因后可能達成的預期年齡。（3分）趙先生的實際年齡是26歲，但評價年齡是32歲，闡明有危險原因，身體狀態(tài)相當于32歲的成人的身體狀態(tài)。假如將可變化的危險原因清除后來，能夠達成25歲成人的身體狀態(tài)。（4分）07-04-1539健康管理師培訓1.結(jié)合趙先生的情況，欲對他進行合理飲食及增強鍛煉的干估計劃，請問怎樣選擇和利用健康傳播材料對其進行健康干預？（20分）評分原則：首先對趙先生進行需求評估，了解其對肥胖的知識，態(tài)度，行為。（共10分）根據(jù)需求評估的成果，決定選用健康傳播材料的內(nèi)容，形式。（2分）①要確保材料的科學精確性，不能有錯誤的，不當?shù)闹R，觀點；（2分）②因為趙先生知識水平較高，選用的材料對肥胖的簡介能夠進一步一點，更助于對肥胖以及可能的有關(guān)疾病的深刻了解；（2分）③因趙先生業(yè)余喜歡上網(wǎng)/看電視，可選用音像類健康傳播材料（2分）④材料要有藝術(shù)性，新奇性，不枯燥，不是一味的說教（2分）07-04-1540健康管理師培訓面對個體健康材料的利用（共10分）①向趙先生強調(diào)學習和使用材料的主要性，引

起對方的注重；（2分）②提醒材料中的要點內(nèi)容，引導趙先生加強學

習和記憶；（2分）③講解詳細的使用或操作措施，使趙先生能夠

遵照有關(guān)環(huán)節(jié)自行操作；（2分）④再次進行家訪時，了解材料的保管和使用情

況，必要時再次給以輔導（2分）⑤可依托網(wǎng)絡，如網(wǎng)絡聊天等，進行健康信息

的傳播；（2分）07-04-1541健康管理師培訓2.目前已為趙先生制定了一套健康干預方案，其中涉及(1)平衡膳食(2)增強體力活動，請根據(jù)此干預方案，為趙先生制定詳細的實施計劃。（共20分）評分原則：1.平衡飲食（10分）：（1）合理控制總能量：根據(jù)趙先生的情況（年齡、體

型、體力活動），每日能量供給量應為2025千

卡。（2分）（2）降低甜食（2分）（3）盡量降低夜間加餐，少喝酒（2分）（4）多選擇“大豆、魚、兔”等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),少食肥肉和

葷油。（2分）（5）多食蔬菜水果，且做到食物多樣化如每日蔬菜至

少4種以上，且做到不同種屬不同顏色最佳，多

食綠澄顏色的蔬菜，每日食物15種以上。（2分）07-04-1542健康管理師培訓2.增強體力活動（10分）（1）上下班路途：快走，連續(xù)進行或間歇進行，每天

上下班少坐兩站公交車，每日累積30分鐘；（4

分）（2）周末盡量出去活動，中速步行1小時。（3分）（3）舉啞鈴等每七天一次，每次1小時。（3分）07-04-1543健康管理師培訓《中國居民膳食指南（2023）》《指南》主體框架《指南》由一般人群膳食指南特定人群膳食指南平衡膳食寶塔

07-04-1544健康管理師培訓一般人群膳食指南(6歲以上的正常人群)食物多樣，谷類為主，粗細搭配多吃蔬菜水果和薯類每天吃奶類、大豆或其制品常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉降低烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食食但是量，每天運動，保持健康體重三餐分配要合理，零食要合適每天足量飲水，合理選擇飲料如飲酒應限量吃新鮮衛(wèi)生的食物07-04-1545健康管理師培訓特定人群膳食指南

根據(jù)各人群的生理特點及其對膳食營養(yǎng)需要而制定的。涉及:孕婦乳母嬰幼兒學齡前小朋友小朋友青少年老年人群其中6歲以上各特定人群的膳食指南是在一般人群膳食指南10條的基礎上進行增補形成的。07-04-1546健康管理師培訓膳食寶塔谷類食物位居底層，每人每天應攝入250g~400g。蔬菜和水果居第二層，每天應攝入300g~500g和200g~400g。魚、禽、肉、蛋等動物性食物位于第三層，每天應攝入125g~22