醫(yī)?；鸨O(jiān)管培訓課件

醫(yī)?；鸨O(jiān)管培訓課件演講人：日期：FROMBAIDU醫(yī)?；鸨O(jiān)管概述醫(yī)?；鸹I集與管理醫(yī)?；鹬Ц杜c結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)管理規(guī)范參保人員權(quán)益保障措施信息化手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中應用目錄CONTENTSFROMBAIDU01醫(yī)保基金監(jiān)管概述FROMBAIDUCHAPTER醫(yī)?；鹗侵笧楸Ｕ瞎竦幕踞t(yī)療需求，按照法定程序籌集、管理、使用的專項資金。定義醫(yī)?；鹁哂袕娭菩浴⒐矟?、專用性和非營利性等特性。性質(zhì)醫(yī)保基金定義與性質(zhì)目的確保醫(yī)保基金的安全、有效、合理使用，維護參保人員的合法權(quán)益，促進醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。意義加強醫(yī)保基金監(jiān)管是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求，也是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措。監(jiān)管目的與意義依法監(jiān)管、公開公正、協(xié)同高效、權(quán)責一致。預防為主、注重實效、強化責任、突出重點。監(jiān)管原則與方針方針原則《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》該條例明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的體制機制、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式、法律責任等，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了有力的法律保障。其他相關法律法規(guī)如《社會保險法》、《衛(wèi)生健康促進法》等，也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了相關法律依據(jù)。法律法規(guī)依據(jù)02醫(yī)?；鸹I集與管理FROMBAIDUCHAPTER籌集渠道及方式渠道政府補貼、個人繳費、企業(yè)繳費、社會捐贈等方式定額籌集、按比例籌集、混合籌集等醫(yī)?；鹦柙O立獨立的財政專戶，確保資金安全專戶設立?？顚Ｓ帽O(jiān)督管理醫(yī)保基金必須?？顚Ｓ?，嚴禁挪作他用財政部門需對醫(yī)?；疬M行監(jiān)督管理，確保資金使用合規(guī)030201財政專戶管理要求醫(yī)?；鹗杖胄枞考{入財政專戶，實行收支兩條線管理收入管理醫(yī)?；鹬С鲂璋凑张鷾实念A算和規(guī)定的程序執(zhí)行，嚴禁違規(guī)支支出管理醫(yī)保基金需建立完善的財務核算制度，確保收支清晰、準確財務核算收支兩條線原則醫(yī)保基金需制定科學的投資策略，實現(xiàn)資金的保值增值投資策略醫(yī)?；鹦杞⑼晟频娘L險控制體系，防范投資風險、操作風險等風險控制醫(yī)保基金需接受政府和社會各界的監(jiān)督管理，確保投資運營合規(guī)、透明監(jiān)督管理投資運營策略及風險控制03醫(yī)保基金支付與結(jié)算FROMBAIDUCHAPTER

支付范圍與標準制定醫(yī)?；鹬Ц斗秶鞔_醫(yī)?；鸶采w的醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等范圍，確保參保人員享受基本醫(yī)療保障。支付標準制定依據(jù)醫(yī)療服務項目成本、藥品價格、醫(yī)用耗材價格等因素，合理制定醫(yī)?；鹬Ц稑藴剩Ｕ匣鸢踩沙掷m(xù)運行。支付政策調(diào)整根據(jù)醫(yī)療技術發(fā)展、醫(yī)療費用變化等情況，適時調(diào)整醫(yī)保基金支付政策，提高基金使用效率。123參保人員就醫(yī)后，醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的結(jié)算流程向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)審核后按規(guī)定支付醫(yī)?；?。結(jié)算流程明確醫(yī)療機構(gòu)申報、經(jīng)辦機構(gòu)審核、基金支付等各環(huán)節(jié)的時限要求，確保參保人員及時享受醫(yī)療保障待遇。時限要求推行總額預付、按病種付費、按人頭付費等多元化結(jié)算方式，提高醫(yī)保基金使用效率和管理水平。結(jié)算方式結(jié)算流程及時限要求03異地就醫(yī)直接結(jié)算流程詳細解讀異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程、操作步驟和注意事項，確保參保人員能夠順利享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。01異地就醫(yī)直接結(jié)算政策介紹異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的背景、目的和適用范圍，方便參保人員了解政策內(nèi)容。02異地就醫(yī)備案手續(xù)說明異地就醫(yī)備案的條件、流程和所需材料，引導參保人員按規(guī)定辦理備案手續(xù)。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策解讀列舉常見的欺詐騙保行為類型，如虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書、冒名就醫(yī)等，提高參保人員的警惕性。欺詐騙保行為類型介紹醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取的防范措施，如加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、建立信息共享機制、推行智能監(jiān)控等，保障醫(yī)?；鸢踩\行。防范措施鼓勵參保人員積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立舉報獎勵機制，對提供有效線索的舉報人給予適當獎勵。舉報獎勵機制防范欺詐騙保行為04定點醫(yī)藥機構(gòu)管理規(guī)范FROMBAIDUCHAPTER擁有健全的內(nèi)部管理制度和財務制度符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)保政策導向具備合法經(jīng)營資質(zhì)和良好信譽記錄配備相應資質(zhì)和數(shù)量的醫(yī)藥技術人員具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接的能力定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件設置010302040502030401服務協(xié)議簽訂及履行情況監(jiān)督明確服務范圍、內(nèi)容、質(zhì)量和價格等條款規(guī)定違約責任和解決爭議的方式建立定期評估和動態(tài)調(diào)整機制加強對協(xié)議履行情況的監(jiān)督檢查和違規(guī)處理010204違規(guī)行為處理措施對違規(guī)行為進行及時調(diào)查和處理采取約談、限期整改、暫停結(jié)算等措施對嚴重違規(guī)行為解除服務協(xié)議涉嫌違法的移交司法機關處理03退出機制設計建立自愿退出和強制退出相結(jié)合的機制對退出機構(gòu)進行清算和注銷明確退出條件和程序加強對退出機構(gòu)的后續(xù)監(jiān)管05參保人員權(quán)益保障措施FROMBAIDUCHAPTER明確參保人員的權(quán)利和義務，包括醫(yī)?；鸬氖褂梅秶?、報銷比例、報銷流程等。通過宣傳冊、宣傳欄、官方網(wǎng)站等多種渠道向參保人員普及醫(yī)保政策和相關法規(guī)。在醫(yī)保辦理過程中，對參保人員進行權(quán)利義務的詳細解釋和說明。參保人員權(quán)利義務告知

投訴舉報渠道暢通設立專門的投訴舉報電話和網(wǎng)絡平臺，確保參保人員能夠便捷地進行投訴和舉報。對投訴舉報內(nèi)容進行及時受理、核查和處理，并向投訴舉報人反饋處理結(jié)果。鼓勵參保人員積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對舉報屬實的情況給予一定的獎勵。加強參保人員個人信息的保護，防止信息泄露和濫用。對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行定期安全檢查和漏洞修補，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。對醫(yī)保辦理人員進行信息安全培訓，提高其信息安全意識和防護能力。個人信息安全防護03將滿意度調(diào)查結(jié)果與醫(yī)保機構(gòu)的考核評價掛鉤，推動醫(yī)保服務質(zhì)量的不斷提升。01定期開展參保人員滿意度調(diào)查，了解參保人員對醫(yī)保服務的評價和需求。02對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，針對存在的問題制定改進措施并優(yōu)化服務流程。滿意度調(diào)查及結(jié)果運用06信息化手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中應用FROMBAIDUCHAPTER數(shù)據(jù)采集通過各類醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等渠道，全面收集醫(yī)保相關數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析運用統(tǒng)計學、數(shù)據(jù)挖掘等技術，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行深入分析，發(fā)現(xiàn)潛在問題和風險。數(shù)據(jù)挖掘利用大數(shù)據(jù)技術，挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)中的關聯(lián)關系、趨勢等信息，為監(jiān)管提供有力支持。數(shù)據(jù)采集、分析和挖掘技術應用建立全面的醫(yī)保審核規(guī)則庫，實現(xiàn)自動化審核。規(guī)則引擎利用機器學習技術，不斷優(yōu)化審核算法，提高審核準確率和效率。機器學習通過人機交互界面，實現(xiàn)審核結(jié)果的實時反饋和人工干預。人機交互智能審核系統(tǒng)建設實時監(jiān)控建立預警機制，對異常情況進行及時預警和處理。預警機制風險評估定期對醫(yī)?；痫L險進行評估，為監(jiān)管提供決策支持。對醫(yī)保基金使用情況進行實時監(jiān)控，確保基金安全。